Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Pátek 26. únor 2021 | Svátek má Dorota
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  COVID-19  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Rozpory, potřeba a právo onkologického vzdělávání v chirurgických oborech

Rozpory, potřeba a právo onkologického vzdělávání v chirurgických oborech

Medical Tribune 19/2010
13.09.2010 06:24
Zdroj: Medical Tribune
Autor: Prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc.
O právu na něco se začne zpravidla mluvit, až když najednou chybí. V minulosti měli právo na specializaci v klinické onkologii jako nadstavbovém oboru kromě internistů, radioterapeutů a pediatrů také absolventi specializací v chirurgických oborech. Bylo to tak správné, neboť nejméně dvě třetiny onkologicky nemocných jsou primárně léčeny chirurgickými metodami a s časnějším záchytem nádorových onemocnění význam chirurgických metod ještě narůstá.


V počínajících stadiích nádorů nám jde o kurativní přístup, tedy léčbu s cílem plného vyléčení onkologicky nemocného. Zásadní je však účast chirurgických oborů také v paliativní onkologické léčbě, především při nutnosti derivačních operací všech druhů, debulkingu či sanačních výkonů. Málo se také bere v úvahu, že racionální onkologická léčba je prakticky nemyslitelná bez histologické verifikace nádoru a odběr tkáňového vzorku z nádoru je opět v rukou operačních oborů, chirurgů, endoskopujících specialistů, gynekologů, urologů, otorhinolaryngologů a dalších.

Onkologie splynula s medikamentózní léčbou

Klinická onkologie u nás byla dříve, jako je tomu i ve světě, vnímána jako obor integrující, sjednocující diagnosticko-léčebné algoritmy, přispívající k multioborové spolupráci v praxi na základě znalostí obecné onkologie, patologie nádorů, jejich epidemiologie i organizace onkologické péče. Ačkoli diagnostický přehled a znalost základních léčebných postupů byly vyžadovány při atestacích napříč celou onkologií, nikdo nepředpokládal, že chirurg s nadstavbovou atestací z klinické onkologie se bude věnovat chemoterapii, stejně jako od onkologicky profilovaných internistů se neočekávala operační činnost.

Afinita k chemoterapii a hormonoterapii v přiměřeném rozsahu přetrvávala třeba u gynekologů a urologů s onkologickou kvalifikací, ale opět jen v rámci jejich orgánové orientace a nikoli v případech nádorů mozkových či plicních, nebo dokonce lymfomů a leukémií. Korekce prostým rozumem a požadavky denní praxe je totiž obvykle spolehlivá a funguje i bez legislativních omezení a papírů popsaných kostrbatým vysvětlováním zřejmého.

Postupně se však pojetí klinické onkologie jako oboru integrujícího týmy specialistů a umožňujícího mezioborové průniky začalo vytrácet. Název klinická onkologie byl zcizen především pro onkologii interní (medical oncology), tedy chemoterapii a převážně paliativní léčbu solidních nádorů v pokročilých stadiích. K tomuto neblahému vývoji, omezujícímu jak multidisciplinaritu, tak i více preventivní zaměření onkologie, přispěly vědomě i nevědomky všechny subjekty na onkologické péči zúčastněné.

Nekritické přeceňování významu medikamentózní terapie u solidních nádorů i exponenciálně narůstající ceny cytostatik a biopřípravků v očích laické veřejnosti, ekonomů, pojišťovatelů i organizátorů zdravotní péče zastínily jiné aspekty komplexní onkologické péče. Příležitost neunesli mnozí onkologicky profilovaní internisté a internizovaní radioterapeuti jako historicky vzešlí a již zanikající hybridi a klinickou onkologii začali prezentovat jako obor především interní, připouštějící spíše servisní či "adjuvantní" účast chirurgů, či nezbytný "komplement" diagnostických oborů.

Své vykonala ve směřování onkologie také čtyři volební období předsedů onkologické společnosti výhradně z řad hematoonkologů, neboť v jejich myšlení pochopitelně splývá pojetí onkologie s léčbou medikamentózní a s péčí interního charakteru. Paradoxem však je, že rozvoj hematoonkologie na druhé straně nezajišťovali ani tak tito transponovaní hematoonkologové, nýbrž osobnosti a aktivity společnosti hematologické. Organizační či ideové průniky hematologie s onkologií solidních nádorů byly paradoxně pod tímto vedením po celá uplynulá dvě desetiletí minimální. Vlastně jako by se společnosti onkologická a hematologická vzájemně ani pro nějakou užší součinnost nepotřebovaly. Specializované způsobilosti pro diagnostiku a léčbu leukémií a lymfomů se ostatně nyní dosahuje atestací v hematologii, nikoli v klinické onkologii.

Radioterapeuti již tradičně sledují obě linie, "univerzální" onkologickou i svou specifickou radiační onkologii bohatým zastoupením v onkologické společnosti, dublovaným ovšem ještě vlastní společností radiační onkologie, biologie a fyziky.

Nemálo radioterapeutů vychovaných v minulosti se navíc věnuje spíše chemoterapii než radioterapii nádorových onemocnění, a vytváří tak nesystémové hybridní společenství dvojích kompetencí a dvojího vlivu.

Mladí radioterapeuti se nyní systémově a bezproblémově generují z primárního specializačního oboru radiační onkologie (radiation oncology).

Specializované chirurgické obory, tedy urologie, gynekologie, ORL, ortopedie, neurochirurgie a dětská chirurgie, reagovaly na situaci přirozeně zapouzdřením se před vlivem "univerzálních onkologů" ve vlastních odbornostech, kde rozvíjejí přístupy k onkologické edukaci svých specialistů. Obecní českomoravští chirurgové po celé dřívější období, a mnozí dosud, vlastně nepřijali koncept subspecializace onkochirurgie či lépe chirurgické onkologie (surgical oncology). Činí tak bez ohledu na realitu světa, kde po celá desetiletí fungují společnosti chirurgické onkologie, reprezentované v Evropě integrující ESSO (European Society of Surgical Oncology), v USA SSO (Society of Surgical Oncology) a celosvětově WFSOS (World Federation of Surgical Oncology Societies).

Argumentace některých stabilních odpůrců profilace chirurga v onkochirurgii či chirurgických ordinářů pro onkochirurgii je již standardní a poněkud úsměvná. Prý nikdo nedělá všechno, a jak by někdo mohl být "specialistou pro nádory mozku a rekta" zároveň. A protože skutečně nikdo nikde na světě nespojuje ani nezamýšlí spojovat odlišné okruhy chirurgie digestivní, hrudní, hlavy a krku, mozku či kostí třeba s gynekologickou či urologickou operativou, je respektována pouze "univerzalita" interních a radiačních onkologů a chirurgové zůstávají pouhými servismany těch onkologicky kvalifikovanějších, kteří onkologii rozumějí, jsou pro ni oficiálně nominováni a získávají o onkologické kompetenci certifikát.

Stane se klinický onkolog vyplňovatelem žádanek?

Je obtížné vinit zvlášť někoho ze všech uvedených subjektů z nějaké zlé vůle. Každý sleduje svou limitovanou představu a své cíle, nezřídka komerčně posilované. Nicméně přetrvává tak celková zamrzlost nestrukturované klinické onkologie v České republice, zděděná už z Československa, zamrzlost, která vyniká zejména v konfrontaci se světem. Projevuje se také v absenci legitimní reprezentace na zahraničních jednáních ESSO, SSO i WFSOS.

K situaci všeobecného zdvořilého nepochopení přispívá i skutečnost, že specifika chirurgické onkologie chápou spíše jen chirurgové z onkocenter a specializovaných onkologických ústavů, nikoli ti ze směsné chirurgické praxe. Onkologických ústavů a center jsou třeba v USA desítky; onkocentra vznikla postupně v západní Evropě a již dříve i na východ od nás. U nás je však specializovaný onkologický ústav jeden, chirurgie se i v něm musí pracně prosazovat a nepochybně jen svými náměty vývoj v celé chirurgii neovlivní.

Podobné je to s gynekologickou a urologickou onkologií, respektive onkochirurgií, neboť jde zejména o operační léčbu nádorů pánve a retroperitonea. Onkocentra na bázi fakultních a krajských nemocnic vznikají teprve v poslední době, jejich komplexní role zůstává nepochopena či ignorována a jsou pojata jako místa pro dovybavení radioterapií nebo financování nákladné chemoterapie. Koncept onkocenter je tak u nás spíše účelově zneužíván než využíván pro významnější cíle komplexity péče, posilování průkaznosti kvality, posunu ke kurativě a onkoprevenci.

Vedení chirurgické společnosti se začalo problematice onkochirurgie podstatně více věnovat až v posledních letech a zdá se, že chápe konsekvence dlouhodobé izolace chirurgů od dění v konzervativní onkologii s následky edukačními, organizačními i ekonomickými. Největší škody a propady při pasivitě či ignorování vývoje v onkologii ze strany chirurgů jsou však páchány ve vědomí a na příležitostech mladé generace chirurgických specialistů a v jejich profilaci s důsledky, jež přetrvají další dlouhou dobu.

Podle nového atestačního systému se klinická onkologie (ve skutečnosti nekomplexní interní onkologie; medical oncology) stala samostatným primárním oborem. Stejně tak je samostatně definována jako primární obor radiační onkologie (dříve radioterapie; radiation oncology). V radioterapii jsme na to byli zvyklí již v minulosti a odpovídá to zcela specifickému zaměření oboru. Navíc jsou onkologická onemocnění de facto jedinou náplní tohoto oboru, pomineme-li okrajovou léčbu zářením u několika zánětlivých stavů. V případě interní onkologie jsme však byli zvyklí na erudované internisty, kteří se dále onkologicky profilovali v protinádorové chemoterapii, ale byli už schopni řešit také interkurentní či s léčbou související interní problémy.

Nejsem si jist, zda primárně se rodivší klinický onkolog, úzce zaměřený a se zkušenostmi jen v chemoterapii nádorů, nebude nakonec pouze vyplňovatelem žádanek o konsilia, kardiologická, nefrologická, neurologická, pneumologická, hematologická, gastroenterologická, diabetologická, endokrinologická a jiná, kdykoli nádorové onemocnění samotné, jeho léčba a ovšem další přidružené choroby přinesou jakýkoli akutní či chronický interní problém. Zatím je samostatnost nově vznikajících klinických, tedy interních onkologů nejasná, ostatně teprve vznikají. Z praxe však soudím, že bych se sám raději svěřil do rukou erudovaného internisty dále onkologicky profilovaného,

Pokračování na str. C5

jakými byli a jsou naši učitelé či dlouholetí spolupracovníci. Možná se však uchytí i postup opačný, tedy interní onkolog, jenž se bude postupně prokousávat šíří vnitřního lékařství v rozsahu, který si praxe nakonec stejně vynutí.

Biologickou léčbu čeká racionalizace

Tak či onak, onkologie radiační i onkologie interní, chybně nazývaná klinická, jsou novým atestačním systémem zohledněny a ošetřeny. Mimo hru tedy zatím zůstávají chirurgické obory. Můžeme se tvářit, že jsou pouhou dílčí službou či servisem v léčebném algoritmu řízeném erudovanými onkology, jak to vidí dokonce někteří renomovaní chirurgové nebo nekritičtí onkologové. Že chirurgové pouze provedou operaci v místě a v rozsahu, které onkologicky kvalifikovaní navrhnou, doporučí, či dokonce komisionálně nařídí.

Nepochybně by však takový model onkologické péče vedl k degeneraci chirurgických oborů v podstatném segmentu jejich činností a kompetencí, ovšem i k degeneraci klinické onkologie jako celku, tedy konceptu skutečné klinické onkologie, nejen oné zářící a lékové. Nepochybně by v takovém pojetí dále ztrácel pacient nejen v informovanosti, ale i ve spolehlivosti péče. Jak totiž z praxe víme, zápis o informovaném souhlasu a skutečná informovanost pacienta i jeho uvědomělé spolurozhodování o léčbě mohou být dvě různé věci.

Budoucnost pro redukci mortality na nádorová onemocnění zjevně netkví v dalších nových protinádorových lécích nebo ještě úžasnějších modulacích ozařování, nýbrž v časnějším záchytu solidních nádorů ve stadiích lépe kurabilních, a to nezřídka jen samotným odstraněním operací či pouhým endoskopickým výkonem. Ideálního stavu vyléčitelnosti karcinomů nebude nepochybně dosaženo nikdy, postupná prevalence kurability na úkor chmurné paliativní léčby a preterminální péče je však velmi žádoucí.

Jakkoli to může znít kacířsky, strategickými partnery chirurgických onkologů všech zaměření nejsou ani tak radioterapeuti a chemoterapeuti, nýbrž radiodiagnostici a histopatologové, eventuálně endoskopisté či nové diagnostické laboratorní obory. Ve spolupráci chirurgické onkologie a diagnostiků totiž tkví úspěch onkologie budoucnosti jak pro jednotlivce, tak pro populační trendy, navíc za náklady ve zdravotním systému trvale udržitelné. Paliativní chemoterapie, a zejména tzv. biologická léčba, už parametry efektivity a trvalé ekonomické udržitelnosti výrazně pocuchaly a nezbude, než je podstatně racionalizovat. Málo také vnímáme nástup profilací, které je možné nazvat diagnostickou onkologií a onkodiagnostickými specialisty.
Vždyť co jiného jsou radiologové v desítkách mamodiagnostických center, velká část patologů, mnozí endoskopisté s převahou práce ve screeningu a diagnostice nádorů, onkogenetici či odborníci v nukleární medicíně. Většinu jimi řešených případů tvoří právě onkologická onemocnění nebo diferenciální diagnostika s onkologií úzce související.

Celá tato armáda specialistů v chirurgických a diagnostických oborech, reálně obstarávající velkou části naší onkologie, zůstává v současnosti na okraji bez možnosti získat onkologickou specializaci a uznanou kvalifikaci. Ne že by svou část onkologie dobře neznali nebo neměli možnost se ji učit neoficiálně, ale stejně zůstanou jakousi druhou ligou pod správou "skutečných" onkologů, radiačních a interních. Ti však zpravidla nemají reálný přehled ani praxi v oné první polovině onkologie, v onkologii diagnostické a kurativní. Jsou plně vytíženi polovinou druhou, paliativní, udržovací, mnohdy tristní, nepochybně i osobnostně a psychicky náročnější. V jejich pokročilejší, často paliativní polovině je také těžiště působnosti farmaceutických firem se všemi pozitivními i negativními důsledky úzkých interakcí a vlivů na směrování odborníků, pracovišť i oborů.

Pouhý popis stavu není ještě řešením. Může být i poněkud subjektivním pohledem, byť získaným autorem za dlouhých třicet let působení v měnící se onkologii v prostředí multidisciplinárního onkologického ústavu i v zahraničních onkocentrech. Na druhé straně popsané rozpory, ve specializovaném ústavu spíše denní spoluprací tlumené a zmírňované, jsou v praxi okresních, regionálních i fakultních nemocnic s řadou zvyklostí, stereotypů a bariér, mnohde ještě výraznější, než je zde naznačeno.

Jistě by mohla v mnohém prospět koncepce onkocenter jako funkčních celků týmově propojené komplexní onkologické péče ve velkých nemocnicích, nebude-li se však tohoto konceptu zneužívat jen pro distribuci dotačních prostředků či administrativní povolování toho či onoho typu chemoterapie a bioterapie, jak se již stalo. Tato opatření mají být totiž spolu s jinými jen nástroji k dosažení významnějších cílů, nikoli cíli samotnými s prostorem pro účelové zájmy.

Ani stůl jen na dvou nohách nestojí, dvounohý je k ničemu. K oporám radioterapie a chemoterapie jsou v zájmu funkčnosti vitálně nutné ještě pilíře onkochirurgie a diagnostické onkologie a takto musí být koncipováno i specializační vzdělávání v praktické, komplexní, tedy klinické onkologii.

Interní onkolog se bez chirurgické orientace neobejde

Jaké je tedy řešení současného stavu odpírajícího specializaci podstatné části oborů v onkologické péči zúčastněných? Neprodleně pracovat na přípravě nástavbových onkologických specializací pro chirurgické a perspektivně asi i pro diagnostické obory, které však bude nutno pojímat modulovým způsobem.

Obvyklou primitivní námitku, že neexistuje "specialista na mozek a konečník zároveň" lze přijmout v modulovém systému nástavbového vzdělávání, tedy tzv. certifikovaných postatestačních kursech, dokonce jako základní metodické východisko. (Je pouze s podivem, že příprava radiačních a interních onkologů probíhá tak, aby odborníky "na mozek i konečník zároveň" byli, a pochybnosti o této způsobilosti nejsou.) Leč chirurgické obory se musejí chovat vskutku reálně, už také proto, že jsou determinovány kromě znalostí i dovednostmi, tedy především operačními schopnostmi. A operativa mozku a pánevních orgánů se vskutku velmi liší.

V chirurgických oborech se tedy rýsuje asi devět modulů, zaměřených podle orgánových celků a skupin nádorů: digestivní, hrudní, mamárně kožní, gynekologický, urologický, ortopedický, zaměřený na nádory hlavy a krku a na nádory mozku, zvláštní problematiku má pediatrická onkochirurgie. Spojení mamárních a kožních nádorů, tedy ektodermálních či z pohledu "velké" chirurgie superficiálních, předpokládá i určitou znalost chirurgie plastické. Je rozumné mu přiznat modulovou samostatnost, byť zůstává součástí chirurgie, protože případů nádorů prsu, kůže a maligního melanomu je vskutku velké množství a tato problematika je také úzce svázána s radikálními i cílenými lymfadenektomiemi.

Není bez významu, že je také fyzicky méně namáhavou příležitostí pro ženy-lékařky v chirurgii než jiné úseky a subspecializace tohoto těžkého oboru. Zvláštní postavení má také nepochybně problematika hrudních nádorů, především plic. Standardní chirurgická problematika nádorů trávicího traktu se už dokonce začíná mnohde diferencovat na zaměření hepatopankreatobiliární či kolorektální, jakkoli takové ultraspecializace jsou snad vhodné pouze tam, kde je řešeno skutečně velké množství případů a úzcí specialisté vznikají až po letech ze všeobecnější chirurgické erudice.

Problematika nádorů gynekologických, urologických, hlavy a krku, kostí a nádorů mozkových už spadá jednoznačně do kompetence definovat onkologickou profilaci v samostatných oborech gynekologie, urologie, ORL, ortopedie a neurochirurgie.

Nelze očekávat, že by někdo aspiroval na více než tři moduly takovéto onkologické profilace, zpravidla plně postačí jeden či dva. Některé kombinace, tedy třeba modul digestivní a hrudní, případně mamární, mohou mít logiku pro aktuální praxi v daném zařízení, některé jiné kombinace jsou však předem nereálné až absurdní. Smyslem onkologické profilace v chirurgických oborech tedy není aspirovat na univerzálnost odbornosti v onkologii, ale naopak prohloubení a přiznání onkologických kompetencí v problematice, jíž se dotyčný denně věnuje a kterou již ve všech detailech ovládá. Jde vlastně o postavení ordináře pro onkologii na gynekologickém, urologickém, chirurgickém či ortopedickém oddělení, který také zajišťuje všechny potřebné mezioborové komunikační vazby na diagnostiky, radioterapeuty a chemoterapeuty, má přehled také o organizaci dispenzární péče i výsledcích pracoviště v léčbě onkologických případů.

Systém nástavbových certifikačních kursů musí být teprve vytvořen a uveden v život. Nepochybně by se na něm měli kromě odborníků daných chirurgických specializací podílet i oni interní a radiační onkologové. Na druhé straně bychom však právem čekali, že primární vzdělávání v interní či radiační onkologii bude zahrnovat také informace a vliv z chirurgických oborů, aby se ani v "univerzální" onkologii nebudovaly střechy bez základů a zdiva bez potřeb praxe. Aby měl interní onkolog představu třeba o možnostech derivací dutých orgánů, aby mu nezněly cize popisy provedených operací, aby se orientoval v chirurgické patologii, možnostech biopsií, možných chirurgických komplikacích i v moderních technologiích užívaných v chirurgických oborech. Obávám se, že tomu tak dosud není.

Jako by měla být obligátní spoluúčast interního a radiačního onkologa na nástavbových certifikačních kursech chirurgů, neměly by se atestační komise interních a radiačních onkologů bránit rámcovým informacím a zkoušením rovněž z chirurgických metod diagnostiky a léčby nádorů.

Také to je totiž projevem multidisciplinarity onkologie, o které se snáze mluví, než aby se skutečně odstraňovala zapouzdřenost jednotlivých oborů a izolovanost pohledů. Deklarace mnohooborového přístupu ještě neznamená, že tento přístup v praxi vskutku funguje. Rezervy jsou především v užším napojení na diagnostické obory a osvobozování klinické onkologie z ghetta paliativních chmurných včerejšků do preventability a kurability radostnějších zítřků.



Copyright © 2000-2021 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky