Dětská traumatologie patří mezi nejvděčnější obory

* V České republice pracuje síť osmi dětských traumacenter. Osvědčilo se v praxi toto organizační uspořádání?

Jednoznačně ano. Naše pracoviště bylo jedním z těch, ze kterých koncepce vzešla. Struktura byla ustanovena v roce 2001 věstníkem ministerstva zdravotnictví, v roce 2002 byla doplněna. Dá se říci, že v této podobě je funkční dodnes.

* Traumatologie včetně dětské byla jedním z prvních oborů, do nichž proudily masivní evropské dotace. Přinesly kvalitativní změnu?

Tyto peníze nám pochopitelně přišly velmi vhod. Doplnili jsme několik nejmodernějších technologií, ale hlavně nám umožnily doplnit zařízení, jejichž kapacity nebyly dostatečné. V našem případě šlo například o lůžka pro intenzivní péči, ventilátory, infuzní systémy nebo další digitální RTG.

* Přináší zařazení pracoviště do této sítě i nějaké ekonomické výhody - tedy kromě zmíněné dotace?

Samo o sobě zatím jen velmi málo, určité přilepšení za nejtěžší pacienty. Naším cílem ale samozřejmě je dohodnout se s pojišťovnami na lepším ohodnocení skutečně kvalitní traumatologické péče. Dosud úplně všechna traumacentra, jak dětská, tak dospělá, jsou po ekonomické stránce pasivní, což samozřejmě ředitelé nemocnic nevidí rádi. Úhrady jsou však nastavené tak, že ekonomická bilance traumatologického pracoviště prostě nemůže být pozitivní.

* U dospělých pacientů je někdy problém v komunikaci mezi traumacentry a pracovišti nižšího typu - ne každé polytrauma je správně směřováno do centra. Jak toto vymezení rolí funguje u dětí?

Myslím, že alespoň v Praze velmi dobře. Dospělá pracoviště vůbec děti neošetřují, takže se v podstatě o pole působnosti dělíme s FN Motol. Dětské traumatologii se ještě věnuje FN Bulovka, která však nemá specializované resuscitační kapacity. Jde o úrazové oddělení vysoké odborné úrovně, závažnější úrazy ale neošetřuje - přesně podle koncepce. Dopravní obslužnost hlavního města je velmi problematická, takže dvě centra, jedno na pravém a druhé na levém břehu Vltavy, mají svůj význam i z hlediska rychlosti transportu.

* Myslíte, že počet osmi dětských traumacenter je adekvátní?

To je samozřejmě citlivá otázka, někdo může říkat, že je příliš velký. Objevil se dokonce názor, že by stačila dvě supercentra, jedno v Praze, druhé v Brně. S tím ale většina odborné veřejnosti nesouhlasí. Podle mého názoru by se děti do těchto center nedostávaly nebo by se nedostávaly včas. Je pravda, že zraněných dětí je celkově méně než dospělých. Víme, že traumacentrum pro dospělé má asi 100 polytraumat za rok. I velmi výkonné dětské traumacentrum vykazuje o něco více než polovinu. Na druhou stranu je však u dětí spektrum úrazů, které patří do traumacentra, podstatně širší. V dětské traumatologii se musejí centralizovat i pacienti, jež by u dospělých ošetřilo pracoviště nižšího typu. Začíná to věkem a hmotností, poraněného novorozence se každý bojí, v úvahu se však musejí brát i vývojové aspekty. Na pracovišti vyššího typu jsou proto přijímány například děti se solitárním kraniocerebrálním nebo orgánovým traumatem nebo se závažnou zlomeninou s hrozící poruchou výživy končetiny, respektive s hrozící poruchou růstu.

* Je mezi traumacentry patrná nějaká další specializace?

Neřekl bych, že specializace, protože každé z těchto pracovišť musí být připraveno ošetřit jakýkoli úraz. Mluvil bych ale o odborné profilaci, ta existuje a je žádoucí. Například poranění slinivky se zpravidla neoperuje akutně, ale třeba za týden. Takové případy jsou tři čtyři za rok. Víme, že na nejlepší úrovni jsou v této operativě ve FN Motol, a rádi tam pacienta odešleme. Sekundární transporty mezi traumacentry musejí být zcela ojedinělé, ale někdy mají své odborné opodstatnění. Diagnostiku a kompletní zajištění u takového dítěte však musí zvládnout každé centrum.

* Má vaše pracoviště také nějaké zaměření?

V našem případě připadá v úvahu například léčba zlomenin krčku stehenní kosti, které jsou u dětí na rozdíl od dospělé populace raritní. Soustřeďujeme také některé těžké mnohočetné zlomeniny.

* Přibývá dětských úrazů?

To je záludná otázka. Úrazový registr dětské traumatologie se teprve rozjíždí, data, na nichž bychom mohli dokumentovat dlouhodobé trendy, ještě nemáme. Myslím si, že úrazů v dětských traumacentrech je více a jsou vážnější. Nedokážu však posoudit, do jaké míry je za tím dvacetiletá snaha o koncentraci péče do traumacenter. Můj pohled může být zkreslený tím, že pracoviště nižšího typu se již nesnaží ošetřit to, o co se snažila ještě před pěti lety.

* Mění se nějak mechanismy vzniku úrazů?

Zde vidíme dva trendy - děti jsou asi častěji vystaveny rizikovým situacím, na druhou stranu jsou ale mnohem více používány ochranné pomůcky. Autonehody jsou těžší, protože se jezdí rychleji. Často nyní řešíme úrazy od bezpečnostních pásů, které se dříve nepoužívaly, což samozřejmě mělo následky mnohem horší. Na kolech děti nosí helmy, neošetřujeme tudíž tolik úrazů mozku, ale přibylo poranění obličejového skeletu. Projevuje se technizace sportu. Před dvaceti lety neexistovalo, aby desetileté dítě jezdilo na motorce, dnes máme z motokár a motorek zraněné sedmileté děti. Překvapivé rychlosti však lze dosáhnout i na in-line kolečkových bruslích. Módní je jízda na koních, která také často vede k poměrně těžkým úrazům.

* A jak se vyvíjejí výsledky tohoto segmentu péče?

Jak mortalita, tak následná morbidita je se situací před dvaceti lety nesrovnatelná, řekl bych, že zlepšení dosahuje řádu desítek procent. Podle mého názoru má na tom obrovský podíl erudice týmů získaná především díky koncentraci. Avšak také se mění očekávání. Když jsem před třiceti lety začínal, tak v podstatě každý rodič dokázal pochopit, že po závažném úrazu má dítě nějaké následky; dnes si to nedokáže představit. Obtížné je to hlavně u těžších poranění, kdy je ale dítě při vědomí a komunikuje. Jiná situace je, když dítě přivezou po těžké autonehodě nebo po pádu ze čtvrtého patra, tam i dnes rodina dokáže připustit, že to nemusí dobře dopadnout.

* Chybějí vám lékaři? Předpokládám, že dětská chirurgie není úplně vděčný obor

Tak to bych si dovolil nesouhlasit. Podle mě jde o jeden z nejvděčnějších oborů medicíny. Dostáváte dítě v závažném, mnohdy život ohrožujícím stavu, spolu s ním většinou přijíždějí jeho blízcí, vystrašení a plní obav. Je to zlomový moment, který také může znamenat konec normálního života celé rodiny. Naprostá většina dětí od nás ale odchází po svých, zahojená, s minimálním funkčním poškozením nebo i bez něj - na rozdíl od dětské neurologie, na rozdíl od dětské onkologie, revmatologie a mohl bych ve výčtu smutnějších specializací pokračovat. Pozitivní náboj, jejž nám to přináší, je ohromný. Plno velmi dobrých chirurgů říká: Já bych na dítě nemohl ani sáhnout. Nechci to bagatelizovat, ale na specifika dětského pacienta se dá do značné míry zvyknout. Navíc naše práce přináší adrenalin, většina věcí v konzervativních oborech nespěchá, my musíme reagovat okamžitě.

Někdy je však problém dosáhnout optimálního složení týmu. Dětská chirurgie slučuje pod sebou řadu specializací - máme dětskou urologii, dětskou neurochirurgii, máme samozřejmě ortopedii; u dospělých jsou jmenované obory samostatné. Chirurgická klinika pro dospělé může mít 30 % začínajících lékařů, čímž samozřejmě pracoviště ušetří. My si něco takového dovolit nemůžeme. Dětí, které potřebují tyto specializované zákroky, je málo, když se jim věnují jeden dva lékaři, musejí být plně kvalifikovaní.

Zdroj: Medical Tribune