BCG vakcinácia na Slovensku. Ako ďalej?

Koncom 19. storočia, keď Robert Koch objavil bacil spôsobujúci tuberkulózu Mycobacterium tuberculosis, otvorili sa možnosti predchádzať tomuto veľmi rozšírenému a zákernému ochoreniu.

Vznikali rôzne pokusy o vyrobenie účinnej očkovacej látky. Empirické pozorovania osôb, ktoré prekonali infekciu M. bovis a boli chránené pred M. tuberculosis, podporili samotného Kocha v myšlienke vytvoriť z tohto kmeňa očkovaciu látku.

BCG vakcína - Bacille Calmette Guerin (BCG) -, ktorá vznikla in vitro atenuovaním bovinného kmeňa tuberkulózneho bacila v rokoch 1908 až 1918 vo Francúzsku, je v súčasnosti jedinou dostupnou vakcínou proti tuberkulóze na svete.

Distribúciou pôvodného reťazca do rôznych laboratórií, ktoré sa líšili svojimi podmienkami udržiavania, BCG kmeň začal vykazovať veľkú rôznorodosť. Aj dnešné BCG reťazce sa líšia sa svojimi genetickými a morfologickými vlastnosťami. Vakcíny z nich vyrobené majú rozdielnu zvyškovú virulenciu a reaktogenitu.

V krátkom čase po zaradení BCG vakcíny do WHO EPI (Rozšírený program očkovania Svetovej zdravotníckej organizácie) v roku 1974 dosiahla BCG vakcína viac ako 80% celosvetové pokrytie. V súčasnosti dostane BCG vakcínu ročne asi 100 milionov detí.

Aj keď je najstaršou zo súčasných používaných vakcín, je aj najviac kontroverznou vakcínou. Jej ochranný účinok sa udáva od 0 do 80 %, a klesá s časom v priebehu 10 až 20 rokov.

Štúdie ukázali, že BCG vakcína má pri zvýšenom riziku infekcie ochranný účinok pred závažnými formami tuberkulózy (TBC meningitída a diseminované formy TBC) až v 70 až 80 %, a to najmä u detí a mladistvých. Tiež chráni skríženou imunogenicitou pred enviromentálnymi mykobakteriózami.

Na Slovensku sa začalo povinné plošné očkovanie novorodencov proti TBC v roku 1953 v rámci Národného programu kontroly tuberkulózy. Po jeho zavedení poklesli najmä závažné formy, ktoré boli väčšinou letálne (viz tab. 1, graf 1).

V súvislosti s BCG vakcínou sa uvádzajú aj určité nežiaduce reakcie. Ich výskyt najmä v krajinách s dobrou epidemiologickou situáciou tuberkulózy dnes najviac zaujíma odbornú aj laickú verejnosť.

Ako jeden z dôvodov rušenia BCG vakcinácie deklarujú stav, keď nežiaduce účinky očkovania prevýšia jeho výhody. Priemerná incidencia tuberkulózy v krajinách Európskej únie (EU) bola v roku 2008 16,7/100 000, pričom v ostatných piatich rokoch je vidno jasne klesajúci trend. Incidencia v týchto krajinách osciluje od 4,9 /100 000 (Cyprus) do 115/100 000 (Rumunsko).

Pokles v celkovej incidencii TBC vo vyspelých krajinách spolu s obavou z narastania nežiaducich účinkov po BCG vakcinácii viedli v posledných rokoch k prehodnocovaniu BCG stratégie v krajinách EU.

Prieskum BCG vakcinácie v roku 2005 potvrdil širokú variabilitu očkovania v EU.

V mnohých krajinách bola BCG vakcinácia zrušená, alebo sa obmedzila na deti v rizikových skupinách. BCG revakcináciu rušili postupne všetky členské štáty EU, a od roku 2009 zostali už len dva štáty, v ktorých sa vykonáva, a to v Bulharsku a na Slovensku.

Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) neexistujú rozhodné dôkazy o tom, že opakované podanie BCG vakcíny zvyšuje ochranu pred tuberkulózou.

Ako pomôcku pri rozhodovaní o zmene stratégie BCG vakcinácie vypracovala Medzinárodná únia boja proti tuberkulóze (IUATLD) v roku 1993 pomocné kritériá:
* dobrý notifikačný systém v krajine
* priemerné ročné hlásenie m.p. tuberkulózy pod 5/100 000
* priemerné ročné hlásenie TBC meningitídy u detí do 5 rokov - 1 prípad na 10 milionov v posledných 5 rokoch
* ročné riziko infekcie (ARI) pod 0,1

Slovenská republika patrí medzi krajiny s nízkym výskytom TBC. V roku 2009 dosiahla celková incidencia novozistených prípadov tuberkulózy 9,49/100 000. Incidencia TBC u detí je nižšia ako priemer EU (1,66 vs. 5,17 v r. 2007).

V r. 2009 ochorelo na Slovensku na TBC celkove 11 detí. Znižujúce sa riziko infekcie tuberkulózy na Slovensku umožnilo v ostatných desaťročiach niekoľkokrát meniť politiku BCG vakcinácie (tab. 2).

Priaznivá, aj keď nerovnomerne rozdelená epidemiologická situácia v tuberkulóze v Slovenskej republike a splnenie niektorých kritérií podľa IUATLD umožnili, aby sa začali uvažovať nad ďalšou zmenou v BCG vakcinačnej politike.

Rozhodnutiu o zrušení BCG revakcinácie v Slovenskej republike predchádzali diskusie na odborných fórach od roku 2008.

Autori tejto práce porovnávali tri základné stratégie BCG revakcinácie na obdobie nasledujúcich 15 rokov:
* Plošná revakcinácia tuberkulín negatívnych detí
* Cielená revakcinácia definovaných rizikových skupín
* Zrušenie revakcinácie (+ revakcinácia tbk negat. detí v kontakte so zdrojom tuberkulózy)

Vstupné údaje boli čerpané z dostupných zdrojov. Autori tejto analýzy porovnali všetky tri stratégie na rovnakej kohorte detí, narodených v roku 2000, ktoré dovŕšia v roku 2011 vek určený na preočkovanie - 11 rokov. Autori pracovali s obdobím 15 rokov, keďže toto obdobie je pravdepodobne považované za očakávanú dĺžku ochranného účinku tejto vakcíny (Sterne JA, et al, 1998).

V prípade, že by sa ďalej pokračovalo v revakcinácii plošne testovaných tuberkulín negatívnych detí, kumulatívne v tejto jednej kohorte detí by počas 15 rokov spoločnosť vynaložila na túto stratégiu o niečo viac ako 910 tisíc eur. Touto plošnou stratégiou by došlo k odvráteniu 76 prípadov tuberkulózy. Náklady na odvrátenie jedného prípadu TBC by takto dosiahli viac ako 11 tisíc eur (tab. 3).

Dokončení na str. C8

Alternatívou k revakcinácii plošne testovaných tuberkulín negatívnych detí je ponechanie testovania a revakcinácie rizikových skupín.

Ide o 11ročné deti z rodín s nízkym hygienickým štandardom, kde je incidencia významne vyššia v porovnaní s ostatnou populáciou. V tomto prípade by došlo k odvráteniu 39 prípadov tuberkulózy.

Náklady na odvrátenie jedného prípadu TBC by tak dosiahli len 2 877,89 eur (tab. 4). Treťou možnosťou je dnešný stav, ktorým je úplné zrušenie testovania aj revakcinácie.

Zrušením by nedošlo k odvráteniu žiadneho prípadu tuberkulózy. Náklady spoločnosti na liečbu 120 prípadov TBC by dosiahli 129 tisíc eur (tab. 5).

Táto stratégia nemôže byť považovaná za preventívne nákladovo efektívnu. Rizikom tejto stratégie je geometrický nárast ochorení v rizikových skupinách.

Je teda možné predpokladať, že tento počet prípadov TBC je minimálny.

Nová BCG vakcinačná politika z roku 2010 zrušila plošnú revakcináciu určenej vekovej skupiny a ponechala sa len revakcinácia tuberkulín negatívnych detí do 14 rokov žijúcich v rodine s aktívnou tuberkulózou. Doteraz priaznivá epidemiologická situácia v tuberkulóze u celej populácie v SR dovoľuje už pripravovať kritériá pre selektívnu primovakcináciu. Predtým je však potrebné vypracovať preventívnu stratégiu a vyčísliť náklady na rôzne situácie v tuberkulóze u detí, ovplyvnené BCG primovakcináciou.

Záver

Analýzou rozdielov nákladovej efektivity dvoch preventívnych stratégií (revakcinácia plošne testovaných detí vs. revakcinácia testovaných rizikových detí) sa javí v tomto roku zrušená revakcinácia plošne testovaných tuberkulín negatívnych detí ako menej nákladovo efektívna. Spoločnosť by platila za odvrátenie každého ďalšieho prípadu TBC navyše 19 407,89 eur. V tomto svetle sa javí práve preočkovanie tuberkulín negatívnych detí žijúcich v rizikových podmienkach najvýhodnejšou preventívnou stratégiou.

Zmeny sú potrebné, ale mali by sa robiť uvážene, postupne a na odborných základoch. Vytvorila by sa tak kapacita na zvládnutie možných následkov neočkovania, ktoré sa dajú očakávať. Zároveň by sa minimalizovali nedorozumenia a dezinterpretácia faktov medzi odbornou aj laickou verejnosťou.

Je však na rozhodnutí spoločnosti, aké priority a zdravotnícke ciele si stanoví a či uprednostňuje investíciu do preventívnych opatrení. Prechod z plošnej BCG vakcinácie na selektívnu, ktorá je v budúcnosti v Slovenskej republike reálna, si vyžaduje prísne stanovenie rizikových skupín a prísne dodržiavanie ich prešetrenia a očkovania.

Analýza bola vykonaná s podporou grantu GSK Slovensko.
MUDr. Klára Frecerová; MUDr. Elena Marušáková, MBA; MUDr. Darina Sedláková, MPH; MUDr. Eva Nevická, CSc.

Zdroj: Medical Tribune