Hrozba hypovitaminózy D aneb Proč se vrací křivice

Současné poznatky o vzájemném vztahu mezi koncentrací 25(OH) vitaminu D a parathormonu (PTH) vedou k přesvědčení, že dostatečné saturace organismu vitaminem D se dosahuje při významně vyšší koncentraci 25(OH) vitaminu D, než se původně předpokládalo. Mnoho lidí nepochybně trpí pouze sníženou saturací organismu vitaminem D (v anglosaské literatuře označované jako "insuficiency").

Přitom ještě nedochází k typickým skeletálním projevům jeho chybění ("deficiency"), ale situace organismu není příznivá. Byly publikovány znepokojivé odhady udávající, že dnes může být ve Spojených státech a Evropě postiženo různým stupněm nedostatku vitaminu D 30 až 50 % populace. Nedostatek vitaminu D se projeví jako křivice u rostoucích dětí a osteomalacie u dospělých.

V posledních letech se opět setkáváme s výskytem deficitní křivice u dětí v důsledku mnoha faktorů. Nejvíce jsou v naší zeměpisné šířce ohroženy výlučně kojené děti tmavé pleti bez suplementace a děti narozené matkám s deficitem vitaminu D během těhotenství. Nicméně případy křivice jsou hlášeny také u starších dětí.

Je důležité si uvědomit, že vitamin D je v první řadě produkován v kůži po vystavení ultrafialovému záření (UV) a pouze 10 % pochází ze stravy. Změny životního stylu a doporučení směřující ke snížení rizika karcinomu kůže (používání krémů s vysokým ochranným UV faktorem, ochrana kůže speciálními oděvy) mohou zabránit dostatečné tvorbě tohoto vitaminu u většiny dětské populace. Saturaci organismu vitaminem D ovlivňují vnější a vnitřní faktory (viz tab. 1).

Nejvíce ohrožené nedostatkem vitaminu D jsou následující rizikové skupiny:

* Plody in utero
* Těhotné a kojící ženy
* Novorozenci a kojenci
* Děti: rostoucí a vyvíjející se organismus, děti s opakovanými infekty a nízkou siderémií
* Vegetariáni a vegani
* Pacienti s malabsorpcí (CF, IBD, celiakie, pankreatická insuficience)
* Chronická onemocnění jater a ledvin
* Pacienti s nefrotickým syndromem a exsudativní enteropatií - ztráty bílkovin
* Pacienti léčení dlouhodobě antikonvulzivy a léky ovlivňujícími aktivitu cytochromu P450
* Senioři, postmenopauzální ženy
* Stavy po CMP s parézami
* Pacienti s dispozicí ke kostním chorobám, opakovanými zlomeninami, osteopenií a osteoporózou
* Kardiaci, hypertonici, diabetici
* Pacienti s poruchami kalciumfosfátového metabolismu - hypo- a pseudohypoparathyreosa, tetanie
* Lidé vyhýbající se přirozené expozici slunci

V posledních dvou letech výrazně pokročilo pochopení syntézy a funkce vitaminu D. Tyto nové poznatky a zprávy o novém výskytu křivice si vyžádaly přehodnocení a vytvoření nových doporučení pro suplementaci vitaminu D nejen v kojeneckém věku, ale také u batolat, dětí předškolního i školního věku a adolescentů.

Za povšimnutí stojí, že při dostatečné koncentraci 25(OH) vitaminu D nad 50 nmol/l (20 ng/ml) se ve střevě vstřebává kolem 30 % vápníku, i když v době rychlého růstu (první rok života; pubertální růstový spurt) může vstřebání vápníku dosáhnout 60 až 80 procent. Při nedostatku vitaminu D se ve střevě vstřebává pouze 10 až 15 % vápníku a je snížena také celková reabsorpce fosfátu.

Klinický projev deficitu vitaminu D, křivice, zahrnuje změny na skeletu nebo bolesti a je spojen s klinickými projevy souvisejícími s hypokalcémií. Toto onemocnění lze rozdělit do tří stadií (viz tab. 2).

Klasifikaci stavů vitaminu D v závislosti na koncentraci 25(OH) vitaminu D znázorňuje tab. 3.

Doporučené dávky vitaminu D

Nejnovější doporučení American Academy of Pediatrics z roku 2008 považují za dolní hranici normy koncentrace kalcidiolu 20 ng/ml = 50 nmol/l pro všechny věkové kategorie. Tato hodnota kalcidiolu je zároveň hranicí terapeutického zásahu.

Tuto koncentraci by měla zaručit minimální denní dávka nebo tvorba 400 IU vitaminu D u dětí všech věkových kategorií. Řada autorů však doporučuje za optimální hranici alespoň 30 ng/ml = 75 nmol/l. Tomu odpovídá denní přívod nebo tvorba 600 až 800 IU vitaminu D pro všechny věkové kategorie.

Důležité je zajistit dostatek vitaminu D u gravidních žen. Kalcitriol během těhotenství nepřestupuje placentu, kalcidiol však ano. Dostatečná saturace mateřského organismu vitaminem D v graviditě je pro první měsíce postnatálního života dítěte rozhodujícím faktorem.

V České republice se ženám doporučuje užívat běžnou preventivní dávku vitaminu D během celé gravidity. V ženském mléce je vitaminu D málo, a kojení tedy nemůže pokrýt potřebu dítěte. V ČR se doporučuje suplementace plně kojených donošených dětí v dávce 500 až 1000 IU denně od dvou týdnů věku do 12 měsíců, u dětí narozených na jaře a do 18 měsíců u dětí narozených na podzim. U nedonošených dětí se doporučuje podávat 800 až 1 000 IU vitaminu D denně do dvou let věku. Suplementace uměle živených dětí závisí na typu formule podle stupně fortifikace.

Standardní kojenecké formule většinou obsahují jen 40 až 60 IU vitaminu D ve 100 ml připraveného mléka, což nepokryje potřeby rostoucího kojence. Proto je nutné doplňovat vitamin D ve stejné dávce 500 až 1 000 IU vitaminu D denně stejně jako u kojených dětí minimálně po celý první rok života. V zimních měsících je vhodné podávat dávku minimálně 500 IU také batolatům a dětem předškolního věku. Starším školním dětem a adolescentům v době pubertálního růstového spurtu se doporučuje množství 800 až 1 000 IU vitaminu D denně při zajištění doporučených denních dávek vápníku.

Děti v 18 měsících života potřebují kolem 600 mg vápníku denně a požadavky rostoucího organismu stoupají s maximem v období puberty, kdy doporučený denní příjem dosahuje 1 200 až 1 500 mg kalcia. V rizikových skupinách dětské populace je nutné dávkování vitaminu D adekvátně upravit. Suplementace vitaminem D je v podstatě hormonální léčbou a díky svému vysoce komplexnímu účinku na řadu úrovní a systémů lidského organismu se v budoucnu může stát také kauzální a genetickou terapií. Tyto velice nadějné a perspektivní hypotézy musejí ještě potvrdit další klinické studie.

Nezanedbatelný benefit budoucí terapie vitaminem D představují také poměrně nízké náklady této léčby. Vážně se uvažuje o suplementaci některých základních potravin k zajištění dostatečné saturace vitaminem D celé populace. Již dnes jsou v některých zemích fortifikovány vybrané mléčné výrobky, nápoje a pečivo. Obsah vitaminu D ve vybraných potravinách shrnuje tab. 4. 

Zdroj: Medical Tribune