Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Neděle 22. červenec 2018 | Svátek má Magdaléna
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Současná bariatrická chirurgie – alternativní metody - Sleeve gastrectomy a gastrický bypass

Současná bariatrická chirurgie – alternativní metody - Sleeve gastrectomy a gastrický bypass

Medicína po promoci 5/2010
23.11.2010 05:04
Zdroj: Medicína po promoci
Autor: MUDr. Martin Hrubý Chirurgické oddělení, Panochova nemocnice, Turnov

S o u h r n

Bariatrická chirurgie představuje ověřenou a účinnou metodu léčby závažné obezity. Ideální bariatrický výkon by měl být účinný, jednoduchý a bezpečný. Sleeve gastrická resekce, resp. tubulizace žaludku, a gastrický bypass mají v současné době mezi bariatrickými výkony významné postavení. Tyto laparo skopicky prováděné výkony dobře snižují váhu (60-70 %), dobrý účinek mají i na komorbidity, zejména diabetes mellitus 2. typu. Současně však mají i určité procento komplikací způsobujících významnou morbiditu

Klíčová slova: bariatrická chirurgie - tubulizace žaludku - sleeve resekce žaludku - gastrický bypass

Summary


Surgical treatment for obesity has been shown to be eff ective. An ideal weight loss operation should be eff ective, easy to perform and safe. Sleeve gastric resection and gastric bypass seem to be proven procedures with high importance within bariatric surgery. These laparoscopic procedures show good eff ect on excess weight loss (60-70 %) as well as good eff ect on comorbidities, especially type 2 diabetes. At the same time they are connected with a considerable risk of complications, which cause elevated morbidity.

Key words: bariatric surgery - gastric tubulization - sleeve gastric resection - gastric bypass


________________________________________________________________________________________________________________

Chirurgie představuje ověřenou a účinnou metodu léčby závažné obezity. Ideální bariatrický výkon by měl být účinný, jednoduchý a bezpečný. Současně by měl být i levný. Velké množství výkonů, které byly uvedeny do praxe za posledních 30 let, svědčí o tom, že ideální bariatrický výkon zatím neexistuje. Sleeve gastrická resekce, resp. tubulizace žaludku, a gastrický bypass mají v současné době mezi bariatrickými výkony významné postavení.

Sleeve gastrická resekce

Sleeve resekce žaludku (tubulizace) byla zpočátku prováděna jako součást komplexnějšího výkonu, tzv. biliopankreatické diverze s duodenálním switchem. Tento výkon je většinou prováděn u těžce obézních pacientů, kde BMI překračuje 60. V důsledku vysokého peroperačního rizika při dlouhém a technicky náročném výkonu byl tento zákrok opakovaně prováděn jako dvoufázový, kdy v první době byla provedena sleeve resekce žaludku, pacient během následujících měsíců zhubl a následně byl zákrok doplněn o biliopankreatickou diverzi. Při tomto postupu bylo zjištěno, že váhové úbytky jsou mnohdy po první etapě (sleeve resekci) zcela dostačující, a tento výkon se začal provádět samostatně. V roce 2008 potom byl i formálně jako samostatná metoda uznán (Consensus Meeting on Sleeve Gastric Resection).

Výkon je řazen mezi obstrukční výkony, výsledný stav brání v příjmu většího množství jídla. Tohoto účinku je dosaženo pomocí podélného rozdělení žaludku, takže vzniká tubulus (rukáv = sleeve) navazující na jícen. Je zachováno antrum, které tvoří malý rezervoár, malý žaludek.

Tubulus sám působí jako "brzda" - pacienti udávají, že 2-4 sousta představují maximální objem, který je možno pozřít v jedné porci. Poté je tlak až bolest donutí jídlo přerušit.4 Ve výsledku pacienti po sleeve resekci žaludku ztrácejí v průměru 60-65 % váhy (EWL - excess weight loss). Tento výsledek je lepší ve srovnání s adjustabilní gastrickou bandáží (45-50 %) a o něco horší než u gastrického bypassu (65-70 %).

Na váhovém úbytku se zřejmě podílejí i změny hormonální. V resekované části žaludku (zejména oblasti fundu) je produkován hormon ghrelin, označovaný jako "hormon hladu". Po tubulizaci žaludku koncentrace hormonu významně klesá a v souhlasu s tím pacienti po řadu měsíců pociťují významně menší hlad. To jim umožňuje velmi snadno si zvyknout na nový stravovací režim s malými porcemi. Hormonálních vlivů bude patrně více, zdaleka však nejsou všechny souvislosti objasněny.

Operační technika

Operační zákrok je prakticky výhradně prováděn laparoskopickou technikou. Většina autorů používá 4-5 portů (vstupů pro nástroje) umístěných v epigastriu a hypochondriích. Standardně je jeden port užit pro optiku, jeden pro jaterní retraktor a dva až tři porty pro pracovní nástroje. My sami provádíme výkon nejčastěji ze čtyř portů, 2 × 10 mm a 2 × 12 mm. Místo portu pro optiku (nad pupkem lehce vlevo od střední čáry) na závěr operace o něco rozšíříme a použijeme pro extrakci resekované části žaludku. Přesné rozložení portů se liší podle zvyklostí jednotlivých autorů a podle použitých nástrojů. Většina autorů udává průměrnou dobu operace kolem 90 minut. Tento výkon lze provést i technikou SILS (single incision laparoscopic surgery), ale narůstá operační doba i náklady.

Výkon je výrazně invazivnější než žaludeční bandáž. Vyplývá to z podstaty zákroku, při kterém je žaludek podélně rozdělen, vzniká tedy dlouhá linie, ve které je stěna žaludku sešita. Téměř výhradně je prováděn laparoskopicky, zejména proto není sešití žaludku prováděno ručně šitou suturou, ale endo-staplery, tedy nástroji, které stěnu žaludku ve dvou liniích sešívají (resp. svorkují), a následně mezi těmito liniemi tkáň protnou. Opakovaným naložením stapleru (většinou 4-5) potom dosáhneme dlouhé linie rozdělení žaludku (obr. 1).

Komplikace

Ve staplerové linii vznikají pooperačně komplikace, a to časné (do 24 hodin) a pozdní (většinou 57. den). K časným komplikacím řadíme krvácení ze staplerové linie a její netěsnost. Krvácení vzniká v důsledku nedokonalé komprese přerušené cévy ve stěně žaludku, kdy svorky stapleru nedocílí dokonalou hemostázu. Netěsnost (časná) je rovněž způsobena mechanicky nedokonale provedenou linií, nejčastěji v místě, kde na sebe navazují jednotlivé úseky.

Po časných komplikacích aktivně pátráme. Krvácení by měl odhalit drén, který je založen podél staplerové linie. Netěsnost někteří autoři testují peroperačně vstříknutím roztoku methylenové modři do žaludku, většina autorů provádí druhý den po operaci polykací akt vodnou kontrastní látkou. Časné krvácení či netěsnost (leak) vyžadují reoperaci s ošetřením příslušného místa.

Z hlediska morbidity a mortality jsou mnohem závažnější komplikace pozdní, které vznikají v důsledku poruchy hojení staplerové linie a její následné dehiscence (rozpadu). K této komplikaci prakticky vždy dochází v oblasti orálního konce staplerové linie (oblast Hissova úhlu). Důvody nejsou známy, uvažuje se o lokální poruše prokrvení, nebo o porušení přísného dietního režimu pacientem. Pozdní leak (dehiscence) se většinou projeví jako intraabdominální absces (subfrenický), nebo žaludeční píštěl.

V řešení těchto závažných stavů se užívá kompletní spektrum metod, od minimálně invazivních punkcí a drenáží pod CT navigací, parenterální výživy, jícnových (žaludečních) stentů, tkáňových lepidel, až po otevřené chirurgické intervence. Řešení většinou vyžaduje dlouhodobou intenzivní péči.

Celková frekvence těchto komplikací je udávána v rozmezí 1-4 %. Ve snaze předejít těmto komplikacím někteří autoři staplerovou linii přešívají pokračujícím stehem, jiní používají drahé materiály, které jsou staplerem kolem linie přisvorkovány a mají tuto linii zesílit. Výsledky však nejsou významně lepší.

Pooperační režim

Pooperační režim vyžaduje přísnou úpravu diety. V prvních dvou týdnech je požadována přísně tekutá dieta, kdy konzistence potravy nesmí přesáhnout konzistenci jogurtového mléka. Současně s tím je kladen důraz na velmi opatrný příjem, kdy je nutno potravu polykat po jednotlivých doušcích s přestávkami. Stejný režim je nutno dodržovat i pro pitný režim, je proto možné s určitou nadsázkou říci, že v prvních týdnech se pacient musí naučit celý den stravu ucucávat. V průběhu druhých dvou týdnů se konzistence potravy zahušťuje na kašovitou (jogurt, dětská výživa, krupicová kaše). Po měsíci pacienti mohou zkusit standardně připravenou dietu, avšak s preferencí křehčích potravin, které lze dokonale rozžvýkat. Ve výsledku je potom denní příjem potravy rozdělen do cca 6-7 malých dávek. Vzhledem k minimálnímu objemu potravy je doporučováno paušálně dietu doplňovat multivitaminovými preparáty se stopovými prvky jako prevenci jejich karence.

Gastrický bypass

V polovině 60. let minulého století si Mason všiml, že po resekci žaludku Billroth II dochází často ke snížení tělesné hmotnosti. To jej vedlo ke konceptu dnes obsoletního retrokolického loop gastrického bypassu. Při tomto výkonu vytvořil malý žaludek, který vedl k pocitu časné sytosti, a "dumping" syndromu po požití většího množství sladkého. Alden tuto operaci zjednodušil provedením pouhého příčného stapplingu stěny žaludku s jejunální kličkou v antekolické pozici. Griffen později tento výkon modifi koval použitím retrokolicky vedené Roux-en-Y kličky. Laparoskopicky potom provedl první operaci Wittgrove v roce 1994.

Laparoskopický Roux-en-Y (LRY) gastrický bypass spočívá v oddělení malé části žaludku těsně pod kardií (20-60 ml) (obr. 3).

Na tento malý žaludek je následně anastomozována exkludovaná klička jejuna dle Rouxe. Zbylý žaludek je ponechán v dutině břišní. Potrava tedy z malého žaludku postupuje přímo do jejuna alimentární kličkou. Duodenum a proximální část jejuna potom vede žaludeční šťávu, žluč a pankreatické enzymy biliodigestivní kličkou. V místě jejunojejunoanastomózy dojde ke smísení a distálně od anastomózy následně ke vstřebávání potravy. Část tenkého střeva je tedy z absorpce vyřazena. Tato operace je proto považována za kombinovaný výkon obstrukčně-malabsorpční. Malý žaludek má omezit objem požité potravy, vyřazení části tenkého střeva ze vstřebávání přináší účinek malabsorpční. Tento účinek se zvyšuje s délkou alimentární kličky. V původním konceptu byla délka alimentární kličky cca 40 cm (klasická Roux-en-Y anastomóza). Tato varianta se dnes označuje jako "short limb" LRY gastrický bypass. Snaha po zvýšení malabsorpčního účinku vedla k prodlužování alimentární kličky až na 120-150 cm, což je označováno jako "long-limb" LRY gastrický bypass. Ve výsledku ztrácejí pacienti po tomto výkonu 65-70 % váhy (EWL).

Z výše uvedeného vyplývá, že na výsledném účinku se podílí více proměnných parametrů - rozsah obstrukce je dán velikostí malého žaludku, velikostí (průměrem) gastrojejunoanastomózy, podíl malabsorpční je ovlivněn vzájemným poměrem délek alimentární, biliodigestivní a společné kličky tenkého střeva. Proto vzniká několik "škol" gastrického bypassu, kdy každý z autorů klade důraz na jiný účinek. Již jsme zmínili "short a long limb" varianty, v oblasti obstrukce potom zejména američtí autoři kladou důraz na průměr gastrojejunoanastomózy. Vzhledem k tomu, že (s výjimkou anastomózy provedené cirkulárním staplerem) lze průměr anastomózy kalibrovat obtížně, vznikl koncept tzv. "banded GP", kdy je na žaludeční pouch naložen nejčastěji neadjustabilní silastikový pruh, který podobně jako u standardní gastrické bandáže způsobí obstrukci průchodu potravy. Tento koncept prosazuje zejména Fobi. Komplexní účinek této operace však zahrnuje i rozsáhlé hormonální změny, takže nakonec "vlastně ani moc nevíme, co svým chirurgickým výkonem způsobujeme." (Le Roux).

Operační technika

Výkon je prováděn laparoskopicky, většinou při použití 5-6 portů, umístěných v oblasti epigastria, hypochondria až mesogastria. V první fázi operace je s pomocí endo-staplerů oddělen malý žaludek. Následně je rozděleno velké omentum ve střední části a převážně antekolicky je vytažena perorálně klička jejuna a provedena gastrojejunoanastomóza. Poté je odměřena zvolená délka alimentární kličky a provedena jejunojejunoanastomóza. Gastrojejunoanastomóza může být provedena cirkulárním staplerem (21 či 25 mm), lineárním staplerem či šita ručně, častá je kombinace lineárního stapleru a ruční sutury. Jejunojejunoanastomóza je nejčastěji vytvořena lineárním staplerem a ruční suturou. Průměrná délka operace se pohybuje mezi 150-180 minutami.

Komplikace

Nejčastější komplikací po gastrickém bypassu je striktura v gastrojejunoanastomóze. V průměru je hlášena až u 27 % pacientů, v některých pracích se objevuje až 36 %. O příčinách frekvence této komplikace není doposud jasno. Nenacházíme velké rozdíly mezi různými technikami provedení anastomózy, tedy ručně šitou, lineárním či cirkulárním staplerem. Striktury se vyvíjejí během několika dnů, ale mohou se objevit i po řadě měsíců.

Zvažuje se řada etiologických faktorů, nejčastěji zmiňovanými jsou ischémie a zánět. Kyselost žaludeční šťávy, stejně jako výskyt Helicobacter pylori mají, zdá se, malý vliv na tvorbu striktur. Význam může mít stupeň zhmoždění tkáně v místě anastomózy.

Řešením striktur je v naprosté většině případů endoskopická balonková dilatace v jednom či více sezeních.12 Méně častou, ale závažnější komplikací je leak v anastomóze. U gastrického bypassu je udáván s frekvencí 1-5 %, opět nejčastěji v oblasti gastroenteroanastomózy. V důsledku toho dochází k tvorbě abscesů či gastrických píštělí s dlouhodobou morbiditou i mortalitou. Technicky správné provedení anastomózy je důležitou prevencí, etiologicky se však účastní nejspíše stejné faktory jako u striktur.

V řešení těchto komplikací se objevuje snaha po co nejkonzervativnějším přístupu - punkce a drenáže pod CT kontrolou, parenterální výživa, aplikace potahovaných stentů či tkáňová lepidla. Poměrně častou pozdní komplikací je vřed v gastrojejunoanastomóze. Další komplikací může být vnitřní kýla v tzv. Petersonově prostoru, tedy mezi colon a antekolicky vedenou Roux kličkou jejuna.

Pooperační režim

Pooperační režim se prakticky neliší o režimu po tubulizaci žaludku. Větší důraz však musí být kladen na substituci vitaminů a stopových prvků, zejména vitaminu B12 a železa.

Mini-gastrický bypass


Ve snaze zjednodušit a zkrátit poměrně komplikovaný výkon (gastrický bypass) vznikl koncept tzv. mini-gastrického bypassu (Rutledge) (obr. 4).

Při tomto výkonu je malý žaludek vytvořen jako tubulus podél malé kurvatury od oblasti napojení těla a antra žaludku proximálně do Hissova úhlu. Distální konec tohoto tubulu zasahuje významně níže než malý žaludek u klasického bypassu, a to zjednodušuje konstrukci gastrojejunoanastomózy. Dále je na jejunu odměřeno 200 cm a v tomto místě je provedena anastomóza s tubulem žaludku typu end-to side. Při tomto výkonu se tedy provádí o jednu anastomózu méně než u klasického bypassu (jejunojejunoanastomóza). Rutledge uvádí, že průměrná operační doba činí 36 minut, což je podstatně méně než LRY gastrického bypassu. Výsledky, komplikace i pooperační režim se významně neliší.

Metabolický účinek sleeve gastrické resekce a gastrického bypassu

Obě operace vykazují velmi příznivý účinek na komorbidity, zejména na diabetes mellitus 2. typu. Zde nacházíme až 82% zlepšení či vymizení diabetu 2. typu (gastrický bypass), nověji prezentované studie se sleeve gastrektomií však přinášejí téměř stejné výsledky. Tento příznivý vliv se přisuzuje změně koncentrací střevních hormonů - inkretinů. Těchto hormonů je několik desítek, řada z nich je zkoumána právě v souvislosti s bariatrickou chirurgií. Nejčastěji zmiňovaným inkretinem a také nejlépe prostudovaným se zdá být glucagone like peptide-1 (GLP-1), který je rovněž předmětem současné konzervativní léčby diabetu. Koncentrace tohoto hormonu po sleeve gastrektomii a po gastrickém bypassu významně stoupají, což příznivě ovlivňuje zejména postprandiální hyperglykémii. GLP-1 je vylučován terminální částí ilea a v colon, proto není zcela jasné, jak chirurgický výkon v oblasti žaludku může jeho vylučování ovlivnit. Na objasnění vznikly dvě hypotézy. Tzv. "proximální" hypotéza předpokládá, že v důsledku obejití duodena dochází ke změně ve vylučování další látky, která ovlivňuje sekreci GLP-1. Tato látka však zatím nebyla nalezena a hovoří se o ní jako o "něčem zvláštním" (something special). Tzv. "distální" hypotéza potom předpokládá, že GLP-1 je rychleji postprandiálně vylučován v důsledku rychlejší pasáže potravy do částí střeva, kde je GLP-1 produkován. Každopádně velmi přesvědčivé a pozitivní výsledky ovlivnění diabetu 2. typu vedou k úvahám o provádění těchto výkonů u diabetiků, kteří netrpí nadváhou. Zde potom začínáme hovořit o čistě metabolické chirurgii.

Diskuse

Záměrem tohoto článku bylo představit "alternativní" bariatrické metody, alternativní k nejznámějšímu bariatrickému výkonu, tedy gastrické bandáži. Tento pohled je jistě pochopitelný z evropského a českého pohledu, neboť právě bandáž žaludku zahájila éru bariatrické chirurgie u nás.

Ze světového pohledu však je situace jiná, historicky nejčastějším výkonem je totiž právě gastrický bypass. V Severní Americe bylo provedeno již statisíce gastrických bypassů. Je však třeba říci, že po schválení gastrické bandáže FDA (Food and Drug Administration) se počty bandáží a bypassů ve Spojených státech amerických rychle vyrovnaly.

Naopak pozorujeme nárůst invazivnějších výkonů v Evropě, včetně Česka. Není možné tvrdit, že některý výkon převyšuje ostatní. Samozřejmě, máme statistická srovnání, ale u jednotlivce jsou výsledky (ale i komplikace) vždy jedinečné. Bariatričtí chirurgové se proto snaží najít algoritmus, kterým by bylo možno lépe identifikovat nejvhodnější výkon pro každého jednotlivce, ale dosavadní pokusy selhávají.

Z metod uvedených v tomto článku by jako nejvýhodnější mohl vypadat mini-gastrický bypass. Některá pracoviště hlásí dobré výsledky, přesto zatím tato metoda nedoznala výraznějšího rozšíření, ba co víc, má řadu odpůrců. Ti poukazují zejména na původní koncepci ze žaludeční chirurgie, která za metodu volby po resekci typu Billroth II. považuje gastrojejunoanastomózu dle Rouxe. Prostá loop anastomóza se nedoporučuje pro pooperační komplikace, nejčastěji je zmiňován alkalický reflux a riziko vyššího výskytu žaludečního karcinomu.

Na našem pracovišti nabízíme v posledních třech letech pacientům tři základní výkony: bandáž, sleeve i bypass, a to po důkladné edukaci o charakteru výkonu, očekávaných výsledcích, ale i komplikacích. Výkon si vybírá pacient. Frekvence provedených výkonů je znázorněna v obr. 5, momentálně převažuje sleeve gastrektomie.

Bariatrická chirurgie se však vyvíjí, zejména proto, že žádný výkon není ideální. V poslední době se začínají objevovat první sestavy s tzv. žaludeční plikací.

Výkon je přirovnáván k tubulizaci, je výrazně méně invazivní, neboť namísto resekce žaludku používá "zahrnutí" vlastní stěny žaludku ze strany velké kurvatury a vlastně "vyplnění" žaludku vlastní tkání, poté je linie zahrnutí přešita, a tím stav fixován. Není tedy porušena stěna žaludku. Pro zhodnocení této metody jsou sestavy zatím malé a doba sledování krátká. Nicméně je možné předpokládat, že ani toto není metoda poslední.


LITERATURA


1. Sjöström L, et al.; Swedish Obese Subjects Study. Eff ects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med 2007;357:741-752.

2. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, Jensen MD, Pories W, Fahrbach K, Schoelles K. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2004;292:1724-1737.

3. Moy J, Pomp A, Dakin G, et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy for morbid obesity. Am J Surg 2008,196:56-59.

4. Kasalický M. Tubulizace žaludku (chirurgická léčba obezity), 1. vyd. Praha, Kroměříž: Triton, 2007.

5. Holeczy P, Bolek M, Fojtík P, Ševčíková J. Laparoskopická tubulizace žaludku - dvouleté zkušenosti. Endoskopie 2008;17(3-4):55-58.

6. Stroh C, et al.; Bariatric Surgery Working Group. Results of sleeve gastrectomy-data from a nationwide survey on bariatric surgery in Germany. Obes Surg. 2009 May;19:632-640.

7. Frezza EE, Reddy S, Gee LL, Wachtel MS. Complications after sleeve gastrectomy for morbid obesity. Obes Surg 2009;19:684-687.

8. Dapri G, Cadiere GB, Himpens J. Reinforcing the staple line during laparoscopic sleeve gastrectomy: prospective randomized clinical study comparing three diff erent techniques. Obes Surg 2010;20:462-467.

9. Weiner RA, Blanco-Engert R. Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity. Tuttlingen: Endo-Press, 2004.

10. Weber M, Müller MK, Bucher T, Wildi S, Dindo D, Horber F, Hauser R, Clavien PA. Laparoscopic gastric bypass is superior to laparoscopic gastric banding for treatment of morbid obesity. Ann Surg 2004, 240:975-983.

11. Christou NV, Look D, MacLean LD. Weight Gain After Short- nad Long- Gastric Bypass in patiens followed for langer than 10 years. Ann Surgery 2006;244:734-740.

12. Gonzales R, et al. Gastrojejunostomy during laparoscopic gastric bypass. Arch Surg 2003;138:181-184.

12. Rutledge R. The mini-gastric bypass: experience with the first 1,274 cases. Obes Surg 2001,11:276-280.

14. Buchwald H, Estok R, Fahrbach K, Banel D, Jensen MD, Pories WJ, Bantle JP, Sledge I. Weight and type 2 diabetes after bariatric surgery: systematic review and meta-analysis. Am J Med 2009;122:248-256.

15. Fried M, Ribaric G, Buchwald JN, Svacina S, Dolezalova K, Scopinaro N. Metabolic surgery for the treatment of type 2 diabetes in patients with BMI <35 kg/m2: an integrative review of early studies. Obes Surg 2010;20:776-790.

16. Lee WJ, Yu PJ, Wang W, Chen TC, Wei PL, Huang MT. Laparoscopic Roux-en-Y versus mini-gastric bypass for the treatment of morbid obesity: a prospective randomized controlled clinical trial. Ann Surg 2005;242:20-28.

17. Ramos A, Galvao Neto M, Galvao M, Evangelista LF, Campos JM, Ferraz A. Laparoscopic greater curvature plication: initial results of an alternative restrictive bariatric procedure. Obes Surg 2010; 20:913-918.




Copyright © 2000-2018 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky