Negenitální infekce virem herpes simplex
Souhrn
Negenitální infekce virem herpes simplex typu 1 se vyskytuje běžně, k nákaze obvykle dochází v dětství při nesexuálním kontaktu. Většina těchto infekcí postihuje ústní sliznici nebo rty (herpes labialis). Diagnóza infekce virem herpes simplex typu 1 bývá stanovena na základě vzhledu lézí (seskupených puchýřků či vřídků na zarudlém podkladě) a pacientovy anamnézy. V nejasných případech však lze diagnózu herpes labialis potvrdit kultivací viru, polymerázovou řetězovou reakcí, sérologickým vyšetřením, průkazem protilátek metodou přímé fluorescence nebo Tzanckovým testem. Mezi další infekce virem herpes simplex typu 1, jež postihují jiné oblasti než ústa, patří herpetická keratitida, herpetické panaricium, herpes gladiatorum a herpetická folikulitida v oblasti zarůstající vousy. V rámci diferenciální diagnózy je třeba negenitální infekce virem herpes simplex odlišit od aftózních vřídků, akutního paronychia, infekce virem varicella zoster, herpanginy, herpes gestationis (pemphigoid gestationis), pemphigus vulgaris a Behçetova syndromu. Děti s primární herpetickou gingivostomatitidou lze účinně léčit perorálně podávanou suspenzí acicloviru. Perorální formy acicloviru, valacicloviru a famcicloviru zajišťují účinnou léčbu akutních recidiv herpes labialis (oparů). Četnost recidiv herpes labialis lze snížit každodenním perorálním užíváním acicloviru nebo valacicloviru. Jako alternativa se při opakovaném výskytu herpes labialis nabízí topická aplikace acicloviru, pencicloviru a docosanolu, ale tato terapie je méně účinná než léčba perorální.
Summary
Nongenital herpes simplex virus type 1 is a common infection usually transmitted during childhood via nonsexual contact. Most of these infections involve the oral mucosa or lips (herpes labialis). The diagnosis of an infection with herpes simplex virus type 1 is usually made by the appearance of the lesions (grouped vesicles or ulcers on an erythematous base) and patient history. However, if uncertain, the diagnosis of herpes labialis can be made by viral culture, polymerase chain reaction, serology, direct fluorescent antibody testing, or Tzanck test. Other nonoral herpes simplex virus type 1 infections include herpetic keratitis, herpetic whitlow, herpes gladiatorum, and herpetic sycosis of the beard area. The differential diagnosis of nongenital herpes simplex virus infection includes aphthous ulcers, acute paronychia, varicella zoster virus infection, herpangina, herpes gestationis (pemphigoid gestationis), pemphigus vulgaris, and Behçet syndrome. Oral acyclovir suspension is an effective treatment for children with primary herpetic gingivostomatitis. Oral acyclovir, valacyclovir, and famciclovir are effective in treating acute recurrence of herpes labialis (cold sores). Recurrences of herpes labialis may be diminished with daily oral acyclovir or valacyclovir. Topical acyclovir, penciclovir, and docosanol are optional treatments for recurrent herpes labialis, but they are less effective than oral treatment.
LITERATURA
1. Xu F, Sternberg MR, Kottiri BJ, et al. Trends in herpes simplex virus type 1 and type 2 seroprevalence in the United States. JAMA 2006;296:964–973.
2. Gibson JJ, Hornung CA, Alexander GR, et al. A cross-sectional study of herpes simplex virus types 1 and 2 in college students: occurrence and determinants of infection. J Infect Dis 1990;162:306–312.
3. Gilbert S, Corey L, Cunningham A, et al. An update on short-course intermittent and prevention therapies for herpes labialis. Herpes 2007;14(Suppl 1):13A–18A.
4. Boivin G, Goyette N, Sergerie Y, et al. Longitudinal evaluation of herpes simplex virus DNA load during episodes of herpes labialis. J Clin Virol 2006;37:248–251.
5. Cernik C, Gallina K, Brodell RT. The treatment of herpes simplex infections: an evidence-based review. Arch Intern Med 2008;168:1137–1144.
6. Lafferty WE, Coombs RW, Benedetti J, et al. Recurrences after oral and genital herpes simplex virus infection. Influence of site of infection and viral type. N Engl J Med 1987;316:1444–1449.
7. Chumley H. Conjunctivitis. In: Usatine RP, Smith MA, Chumley H (eds). The Color Atlas of Family Medicine. New York: McGraw-Hill; 2009:83.
8. Mayeaux EJ Jr. Herpes simplex. In: Usatine RP, Smith MA, Chumley H (eds). The Color Atlas of Family Medicine. New York: McGraw-Hill; 2009:517.
9. Spruance SL, Overall JC Jr, Kern ER, et al. The natural history of recurrent herpes simplex labialis: implications for antiviral therapy. N Engl J Med 1977;297:69–75.
10. Chan EL, Brandt K, Horsman GB. Comparison of Chemicon SimulFluor direct fluorescent antibody staining with cell culture and shell vial direct immunoperoxidase staining for detection of herpes simplex virus and with cytospin direct immunofluorescence staining for detection of varicella-zoster virus. Clin Diagn Lab Immunol 2001;8:909–912.
11. Chauvin PJ, Ajar AH. Acute herpetic gingivostomatitis in adults: a review of 13 cases, including diagnosis and management. J Can Dent Assoc 2002;68:247–251.
12. Amir J, Harel L, Smetana Z, Varsano I. Treatment of herpes simplex gingivostomatitis with aciclovir in children: a randomised double blind placebo controlled study. BMJ 1997;314(7097):1800–1803.
13. Glenny AM, Fernandez Mauleffi nch LM, Pavitt S, Walsh T. Interventions for the prevention and treatment of herpes simplex virus in patients being treated for cancer. Cochrane Database Syst Rev 2009;1:CD006706.
14. Spruance SL, Bodsworth N, Resnick H, et al. Single-dose, patient-initiated famciclovir: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial for episodic treatment of herpes labialis. J Am Acad Dermatol 2006;55:47–53.
15. Hull C, McKeough M, Sebastian K, et al. Valacyclovir and topical clobetasol gel for the episodic treatment of herpes labialis: a patient-initiated, double-blind, placebo-controlled pilot trial. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009;23:263–267.
16. Spruance SL, Rea TL, Thoming C, et al. Penciclovir cream for the treatment of herpes simplex labialis. A randomized, multicenter, double-blind, placebo-controlled trial. Topical Penciclovir Collaborative Study Group. JAMA 1997;277: 1374–1379.t
17. Sacks SL, Thisted RA, Jones TM, et al.; Docosanol 10% Cream Study Group. Clinical efficacy of topical docosanol 10% cream for herpes simplex labialis: a multicenter, randomized, placebo-controlled trial. J Am Acad Dermatol 2001;45: 222–230.
18. Spruance SL, Nett R, Marbury T, et al. Acyclovir cream for treatment of herpes simplex labialis: results of two randomized, double-blind, vehicle-controlled, multicenter clinical trials. Antimicrob Agents Chemother 2002;46:2238–2243.
19. Rooney JF, Straus SE, Mannix ML, et al. Oral acyclovir to suppress frequently recurrent herpes labialis. A double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 1993;118:268–272.
20. Baker D, Eisen D. Valacyclovir for prevention of recurrent herpes labialis: 2 double-blind, placebo-controlled studies. Cutis 2003;71:239–242.
21. Miserocchi E, Modorati G, Galli L, Rama P. Effi cacy of valacyclovir vs acyclovir for the prevention of recurrent herpes simplex virus eye disease: a pilot study. Am J Ophthalmol 2007;144:547–551.
______________________________________________________________________________________________________________
Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 1/2011, strana 52
Čtenářům našich stránek se omlouváme, ale licenční smlouva s našimi zahraničními zdroji nám nedovoluje publikovat plné verze převzatých článků na internetu. Děkujeme za pochopení.
Redakce
_______________________________________________________________________________________________________________
Komentář
Negenitální infekce virem herpes simplex
Doc. MUDr. Drahomíra Bartošová, CSc.
Klinika dětských infekčních nemocí LF MU a FN, Brno
Článek amerických autorů se zabývá pouze nejčastějšími primárními nongenitálními i opakovanými mukokutánními manifestacemi viru herpes simplex (HSV ) s mírným a méně závažným klinickým průběhem, možnostmi jejich diagnostiky a terapie. V článku nejsou zmíněny věkově vázané klinické manifestace vyvolané HSV (novorozenci, gravidní ženy) ani závažné klinické projevy u osob s poruchou obranyschopnosti. Laboratorní diagnostika i spektrum antivirotik v České republice jsou srovnatelné s nabídkou diagnostik a léčiv v Evropě. Údaje o farmakoterapii jsou podloženy recentními studiemi a dávkování antivirotik je téměř totožné s naším lékopisem. Zvolené téma je velmi obšírné, a v předkládaném článku proto nelze pokrýt všechny aspekty ve stejné míře.
Lidské herpetické viry vyvolávají rozšířená virová onemocnění s mnohotvárným klinickým obrazem – od vezikul na kůži či sliznici až po zánět mozku nebo systémová onemocnění. Dospělá populace je viry herpes simplex 1 a 2 (HSV 1 orální, HSV 2 genitální) promořena v 50–100 % v závislosti na různých zeměpisných, socioekonomických a hygienických faktorech.
Charakteristickým obrazem herpesvirů je, že zůstávají doživotně ve svém lidském hostiteli. Primární infekce probíhají většinou inaparentně v dětském věku, po jejich odeznění následuje zpravidla různě dlouhá doba latence, kdy virus zůstává v nervovém gangliu. Periodická reaktivace latentního viru vlivem celé řady různých příčin vede k rekurentní infekci, a tím i k novým klinickým projevům, např. opakovaným výsevům herpes simplex 1 a 2 (HSV 1, HSV 2) nebo herpes genitalis. Klinický průběh u opakované infekce je většinou lehčí než průběh primoinfekce. Četnost opakované infekce virem herpes simplex je velmi různá, kolísá od jedné epizody za 5–10 let k výsevu i několikrát během jednoho měsíce. Tato četnost výsevu má vliv na zvolení a zahájení vhodné terapie.
Často postiženými orgány jsou orofarynx, kůže a oči. Autoři článku stručně popisují některé méně závažné klinické manifestace HSV infekce. První je klinický obraz primární herpetické gingivostomatitidy, která se projevuje nejčastěji u malých dětí ve věku 1–3 roky. Na sliznici dutiny ústní se tvoří afty, značně bolestivé, provázené vysokou teplotou, hypersalivací a lymfadenitidou. U adolescentů způsobuje primoinfekce HSV tonzilofaryngitidu.
Opakovaná infekce se nejčastěji manifestuje jako herpes labialis – opar rtu s typickými vezikulami na rozhraní mukokutánního spojení rtů nebo jako opar nosu, tváře či zevního ucha. Při exacerbaci (recidivě) bývá erupce většinou na stejném místě. Většina primárních očních infekcí se projevuje jako herpetická keratokonjunktivitida, někdy spojená s výsevem puchýřků na víčkách a okolní kůži, provázená preaurikulární lymfadenopatií. U traumatického herpesu je vstupní branou poraněná kůže. K sekundární infekci HSV může dojít u popálenin nebo drobných poranění – herpetické paronychium, panaricium, herpes gladiatorum či rugbeiorum. Eczema herpeticatum je charakterizováno výsevem typických herpetických vezikul v místech postižených ekzémem nebo chronickou dermatitidou. Průběh onemocnění může být mírný, ale i závažný až s fulminantním průběhem. Postiženy bývají častěji malé děti, méně často adolescenti či dospělí. Prvním příznakem virové superinfekce HSV bývá zhoršení ekzému se zarudnutím a mokváním ekzémových ploch. Následuje výsev typických herpetických vezikul, které postupně praskají, vytvářejí se mokvavé až hemoragické eroze, na jejichž okraji dochází k novému výsevu herpetických vezikul. Infekce se může rozšířit i na místa nepoškozené kůže. K typickým příznakům celkového postižení patří také zduření regionálních mízních uzlin, teplota v eruptivní fázi až 40 ºC provázená dehydratací.
Zhojení u závažných stavů může trvat 2–6 týdnů. K superinfekci ekzémových ložisek může dojít také opakovaně. Někdy se po proběhlé HSV infekci může objevit erythema multiforme. Považuje se za alergickou odpověď na opakovanou HSV infekci s typickým kožním nálezem a ulceracemi na sliznicích za tři týdny po proběhlé HSV infekci. Diagnostika HSV infekce je u kožních a slizničních manifestací většinou klinická. Ve sporných případech potvrdí diagnózu buď přímá detekce viru, nebo průkaz specifických protilátek, citlivý je průkaz virové DNA HSV metodou PCR (polymerázová řetězová reakce). Ve vybraných případech lze využít exfoliativní cytologie dle Tzancka k průkazu obrovských mnohojaderných buněk s intranukleárními inkluzemi.
Autoři větší část své práce věnují výběru lokálních či perorálních antivirotik pro léčbu primární herpetické gingivostomatitidy nebo recidivujícího herpes labialis. V tabulce originálního textu jsou uvedena doporučená virostatika, dávka a doba podávání jak pro léčbu epizodickou, tak supresivní. Terapie onemocnění vyvolaných HSV je jednak lokální, jednak celková, symptomatická i kauzální. Doporučený léčebný postup závisí na řadě okolností, např. zda jde o primární epizodu nebo recidivu. V případě recidiv je podstatná nejen jejich četnost, ale i závažnost přidružených systémových projevů infekce. Léčba virostatiky je indikována u těžkých primárních nebo recidivujících HSV infekcí, zvláště pak u pacientů se sníženou obranyschopností. Druhou indikační oblastí virostatik je snížení četnosti opakovaných herpetických infekcí jejich dlouhodobým podáváním.
Z virostatik jsou lékem volby nukleosidové deriváty, které se po fosforylaci virovou thymidinkinázou chovají jako falešné substráty specifické DNA polymerázy, a brání tedy virové replikaci v infikovaných buňkách. Tento mechanismus účinku, nazývaný „obligatorní ukončení řetězce“ (obligatory chain termination), je pro tuto skupinu virostatik specifický. Patří sem aciclovir, dále valaciclovir nebo famciclovir. Ne každý herpes labialis si však vyžaduje kauzální terapii. Pokud se jedná o časté reaktivace herpes labialis či facialis (zpravidla častěji než šestkrát do roka), je terapie virostatiky indikována. Tato terapie může být buď epizodická, nebo supresivní. Terapie epizodická je běžnější, neboť dovoluje pacientovi poznat své prodromální příznaky herpetické infekce a aplikovat si virostatikum včas sám, což je hlavní předpoklad úspěšnosti terapie.
Doba vylučování viru a doba hojení se výrazně zkrátí. Supresivní terapie znamená preventivní, denní, dlouhodobé podávání malého množství virostatika, které je schopno zabránit reaktivaci infekce. Časově není omezena, bez rizika ji lze dodržovat měsíce až roky. Novou terapii recidivujících herpes labialis a herpes genitalis doporučila mezinárodní společnost pro léčbu onemocnění vyvolaných herpetickými viry na pracovním setkání odborníků – International Herpes Management Forum (IHMF) – v červnu 2006 a schválila na mezinárodním sjezdu v říjnu 2006.
Celkově článek obsahuje solidní, mezinárodně platná doporučení pro léčbu méně závažných primárních či recidivujících infekcí vyvolaných viry herpes simplex, což jsou dostačující informace pro lékaře pečující o tyto pacienty.
Doc. MUDr. Drahomíra Bartošová, CSc.
Klinika dětských infekčních nemocí LF MU a FN, Brno
Zdroj: Medicína po promoci