Případ tuberkulózy, s jakým se často nesetkáváme

Tuberkulóza (TB) je infekční onemocnění, které způsobují patogenní mykobakterie typu Mycobacterium tuberculosis komplex (M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. microti, M. canetti, M. pinnipedii). Kromě plicní infekce může dojít k postižení i dalších orgánů a systémů, např. pleury, lymfatických uzlin, kloubů, kostí, očí, mening, gastrointestinálního (GIT) a urogenitálního traktu. Za jednoznačný průkaz TB je v našich podmínkách považována kultivace mykobakterií. Histologický nález je rovněž typický a je charakterizován průkazem granulomů s centrální kaseifikační nekrózou.

Tuberkulóza břišních orgánů se mnohem častěji než u nás vyskytuje v rozvojových zemích. Při vzniku primární infekce je místem vstupu nejčastěji gastrointestinální trakt, proto bývají zdrojem infikované potraviny, především mléko. Můžeme se však setkat i s postprimární formou, která vzniká hematogenním rozsevem při TB plic.

U smíšené formy dochází jednak k primární infekci GIT při spolykání infikovaného sputa a současně k nákaze v rámci hematogenního rozsevu. Existuje i možnost přímého šíření nákazy z okolních orgánů a uzlin. Příznaky pacienta trpícího tuberkulózou střev jsou obdobné jako u jiných forem tuberkulózy. Jsou to teploty, pocení, váhový úbytek, nechutenství apod., ale současně se vyskytují i gastrointestinální obtíže, především bolesti břicha a průjmy.

Při vyšetření střeva jsou typickým nálezem eroze až vředy, které vznikají rozpadem epitelu nad kaseifikovanými lymfatickými folikuly, nebo pláty nejčastěji v ileocékální oblasti. Při hojení zánětu dochází ke vzniku srůstů, omezení střevní pasáže, což může vést až ke vzniku ileózního stavu. Existuje i těžší kaseózní forma, při níž může dojít k perforaci střeva s následnou peritonitidou. Bývají postiženy mesenteriální uzliny, které jsou zvětšené a odpovídají tuberkulózní lymfadenitidě. Vzácně může dojít ke vzniku periproktálních píštělí.

Při vyšetření se opíráme jednak o laboratorní metody, kdy můžeme zaznamenat zvýšení sedimentace a CRP. V krevním obraze nebývá vyjádřena leukocytóza, může však být přítomna anémie. Důležitý je především průkaz mykobakterií mikroskopickými a kultivačními metodami, zvláště pokud je přítomen ascites. Zde bývá výtěžné i vyšetření adenosindeaminázy (ADA). Z dalších vyšetřovacích metod je vhodné provést pasáž GIT, vyšetření břicha pomocí počítačové tomografie (CT), ultrasonografické vyšetření (USG) břicha, kolposkopii, popřípadě laparoskopii.

Léčba spočívá především v konzervativní terapii kombinací antituberkulotik. U progresivních forem, především u peritonitidy a vzniku ascitu, jsou indikovány kortikoidy. Chirurgická léčba může být indikována při ileózním stavu či perforaci střeva, mohou se však vyskytnout i závažné komplikace včetně ohrožení života.

Diferenciálně diagnosticky je nutné odlišit jiné idiopatické záněty střev, např. ulcerózní kolitidu, ale především Crohnovu chorobu. Dále musíme vyloučit infekční onemocnění (atypická mykobakterióza, aspergilóza, yersinióza, aktinomykóza) a nádorová onemocnění dutiny břišní, především nádory střev, lymfom, gynekologické nádory u žen, karcinomatózu peritonea či nádory jater s ascitem. V neposlední řadě lze pomýšlet i na řadu méně častých onemocnění, např. sarkoidózu nebo chronickou granulomatózu.

Kasuistika

V případě TB břišních orgánů, s nímž jsme se setkali, šlo o 28letou ženu, nekuřačku, indické státní příslušnosti, která dříve pracovala v laboratoři experimentální medicíny a v současné době pobývá na mateřské dovolené. V anamnéze se vyskytla malárie a břišní tyfus před šesti lety, v roce 2008 zjištěna cholecystolithiasa. V prosinci 2007 porodila zdravého chlapce.

Onemocnění začalo v lednu 2008 bolestmi v epigastriu a zvracením. Bylo vysloveno podezření na akutní cholecystitidu při mnohočetné cholecystolithiase a bylo zvažováno chirurgické řešení. V listopadu 2009 však došlo k náhlému zhoršení dyspeptických obtíží, objevily se teploty, průjmy a zvětšování objemu břicha. Podle počítačové tomografie (CT) břicha byl zjištěn masivní ascites a difuzní hepatopatie. Sonografické vyšetření (USG) břicha bylo obdobné.

Skiagram hrudníku byl negativní. Z provedených laboratorních výsledků uvádíme: FW 47/h, CRP 100, hemoglobin 96, hematokrit 0,29. Další základní biochemické nálezy včetně hodnot krevních plynů byly v normě.

Dále byla provedena celá řada mikrobiologických vyšetření včetně tropických patogenů, které byly rovněž negativní (hepatitidy, borelie, toxokara, chlamydie, mykoplasma, listerie, axoplasma, Francisella tularensis, yersinie aj.). Byla provedena punkce ascitu, cytologicky byla zjištěna zánětlivá celulizace, avšak kultivace tekutiny včetně kompletního vyšetření Mycobacterium tuberculosis byly negativní.

Dosavadní výsledky vyšetření jednoznačně neobjasnily příčinu potíží. Bylo proto indikováno kontrolní gynekologické vyšetření včetně USG, které vyslovilo podezření na tumor ovaria. Nález byl podpořen i elevací nádorového markeru Ca 125.

V únoru 2009 byla provedena explorativní laparotomie. Bylo nalezeno ztluštělé peritoneum na šířku 2 až 3 cm a bylo odsáto 1 500 ml tekutiny. Dále byla odstraněna cysta ovaria vpravo benigního vzhledu. Peroperačně byl zjištěn konvolut tenkých kliček naléhající k břišní stěně, kolem něhož nebylo možno proniknout. Nález působil spíše jako idiopatický střevní zánět, proto byla následně provedena gastroskopie a koloskopie včetně biopsie sliznice střeva s nálezem chronického fokálního zánětu.

Pro pozitivní quantiferon a podezření na specifický proces bylo doplněno plicní konsilium, které kromě doplnění kultivací a PCR metod (s negativním nálezem) doporučilo biopsii peritonea, jež však nebyla provedena pro zlepšení klinických obtíží pacientky při terapii antibiotiky (metronidazol, ofloxacin, unasyn). Tuberkulinový test MXII byl negativní (2 mm). Vzhledem k tomu, že dosavadní vývoj a klinika podporovala nejspíše diagnózu Crohnovy choroby, přistoupilo se k terapii kortikoidy v denní dávce 35 mg prednisonu.

V květnu 2010 dochází k u pacientky k akutnímu zhoršení celkového stavu. Byl zjištěn zánětlivý exsudát (ascites) v dutině břišní s příměsí bublin plynu. Následovala relaparotomie s nálezem kaseózních hmot na peritoneu a v dutině břišní se slepeným infiltrátem tenkých a tlustých střevních kliček, které nebylo možno separovat.

Pokračování na str. C7

Histologický výsledek (obr. 2 a 3) potvrdil nález vícečetných epiteloidních granulomů, některé s obrazem kaseózní nekrózy s minimálním lemem lymfoidní populace. PCR MGT detekovala přítomnost příslušné DNA a pacientka byla předána na naši kliniku. Byla potvrzena tuberkulóza peritonea, střev a mesenteriálních uzlin. Gynekologická forma TB nebyla kultivačně doložena.

Podle HRCT plic byla zjištěna vícečetná drobná ložiska v plicním parenchymu, která odpovídala zánětlivým granulomům. Ve sputu byly mikroskopicky nalezeny acidorezistentní tyčky, následná kultivace však byla negativní.

Při CT vyšetření břicha byl zjištěn přiměřený nález na játrech, slezině, slinivce i ledvinách. Byla přítomna volná tekutina, ale v menší míře při porovnání s dřívějším vyšetřením. Kličky tenkého střeva byly bez dilatace. Byly přítomny mnohočetné, ale nezvětšené mesenteriální uzliny.

Při kultivaci punktátu byla nalezena řada patogenů Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytocy, Enterobacter, Streptococcus sp.a Clostridium perfringens.

Dále byla potvrzena pozitivní detekce PCR M. tuberculosis komplex. Krevní obraz a základní biochemické nálezy včetně hodnot krevních plynů byly až na zvýšenou hodnotu ADA v séru v normě.

Byla zahájena terapie antituberkulotiky (5/2010) ve složení benemicin, nidrazid, pyrazinamid a etambutol a dále cílená antibiotická terapie (amikin, amoxiklav) z důvodů opakovaného záchytu dalších agens z rány. Při terapii došlo k postupnému zlepšení celkového stavu pacientky. Rána se však hojila per secundam a vznikla enterokutánní píštěl s hnisavou sekrecí cca 20 až 100 ml denně (obr. 1).

V klinickém obraze dominovala břišní symptomatologie s opakujícími se subileózními stavy řešenými konzervativně. Po dvou měsících léčby se podařilo eradikovat Mycobacterium tuberculosis. V červnu 2006 došlo k uzavření píštěle a vymizení sekrece z rány. Při kontrolním HRCT plic byl stav uspokojivý, došlo k ústupu ložisek co do počtu i velikosti. Pacientka odjela do Indie, kde pokračovala v terapii antituberkulotiky.

Diskuse

Podle dat z Registru TB se v roce 2009 vyskytlo v ČR 710 případů onemocnění tuberkulózou, tj. 6,8 případu na 100 000 obyvatel: 482 u mužů a 228 u žen. U cizinců v ČR bylo hlášeno 136 onemocnění.

Nejčastější formou byla TB dýchacího ústrojí, jiné formy tuberkulózy byly hlášeny celkem u 27 pacientů (14 mužů a 13 žen), tj. 0,7 na 100 000 obyvatel; z toho u čtyř nemocných se vyskytla TB střev a mesenteria. Z uvedených dat vyplývá, že výskyt mimoplicní tuberkulózy u nás je méně častý. Průběh onemocnění u pacientky byl značně neobvyklý.

Počáteční vývoj i výsledky vyšetření nevylučovaly gynekologické onemocnění včetně malignity, která však nebyla potvrzena. Byl zvažován idiopatický střevní zánět (M. Crohn), ale pomýšlelo se i na specifický proces, neboť postižení střev u tuberkulózy a Crohnovy choroby bývá obdobné. U TB střeva se však obvykle předpokládá sekundární infekce při rozsáhlé plicní infekci. Ta však laboratorními ani zobrazovacími metodami potvrzena nebyla a potíže pacientky ustupovaly při antibiotické terapii.

Zřejmě v důsledku nasazení kortikoidů však došlo k výrazné progresi onemocnění s nutností relaparotomie, při níž byla diagnóza definitivně potvrzena. Při terapii antituberkulotiky došlo k ústupu klinických obtíží a regresi radiologických změn.

Závěr

Tuberkulózní postižení střev je v rozvinutých zemích spíše vzácným nálezem, v rozvojových zemích není tato forma onemocnění neznámým pojmem. Předkládaná kasuistika však potvrzuje, že je nutné na ni pomýšlet v současné době i u nás.

MUDr. Vladimíra Lošťáková, Ph.D.,1 prof. MUDr. Vítězslav Kolek, DrSc.,1 MUDr. Stanislav Losse,1 MUDr. Monika Žurková,1 MUDr. Jan Gregar,2 MUDr. Patrik Flodr3 1Klinika plicních nemocí a tuberkulózy FN a LF Olomouc 2II. interní klinika FN a LF Olomouc 3Ústav patologické anatomie FN a LF Olomouc

Zdroj: Medical Tribune