Alergická rýma je s pacientem pořád
"Naslouchejte pacientovi, neboť to, co vám říká, je diagnóza," radí prim. MUDr. Irena Krčmová, CSc., z Ústavu klinické imunologie a alergologie FN Hradec Králové. Tento citát označuje za své celoživotní profesní motto. Setkání s novináři na téma "Alergická rýma aneb Když jaro vítáte s kapesníkem v ruce" se zúčastnila společně se svou kolegyní MUDr. Jiřinou Chládkovou, CSc., z Dětské kliniky FN Hradec Králové. V čase rozkvetlých olší, lísek a topolů, tedy významných alergenů, se obě podělily o své zkušenosti z odborné praxe.
Statistika hovoří více než výmluvně: 35 % (3,5 milionu) Čechů patří mezi atopiky, 25 % jsou alergici, 8 % obyvatel trpí astmatem, 16 % sužuje alergická rýma a 10 % patří mezi ekzematiky. Za posledních 50 let případy výskytu některých alergií vzrostly až trojnásobně.
Řetězení alergií může pomoci s jejich předpovědí
"Je nutné stále připomínat, že alergie není záležitostí nosu a očí, ale že jde o vrozenou poruchu imunitního systému, o jeho celkové onemocnění, kde se k jednomu projevu s přibývajícími léty nabalují další," zdůraznila primářka Krčmová. "Genetická dispozice vyvolá odchylku imunitní odpovědi, ta časnou senzibilizaci, a ta zánět, na jehož rozvoji se samozřejmě podepisují spouštěče z řad alergenů, virů atd. Jedním z nejvýznamnějších spouštěčů je cigaretový kouř. Je-li matka aktivní kuřačka, vysoce narůstá riziko alergie u dětí. Nové alergie se objevují celoživotně. Astma může propuknout i v 60 letech věku."
Jak MUDr. Krčmová dále uvedla, velmi zásadní spojitost s alergickou rýmou má astma, pro něž alergická rýma funguje jako rizikový faktor. Na druhou stranu je ovšem možné propojení jednotlivých projevů poruchy imunity při jednotlivých typech alergií využít k předpovědím, neboť jedna alergie předurčuje druhou. Například alergeny na domácí zvířata (ponejvíce kočky a psy) klesají více do dolních cest dýchacích a do plic, a protože astmatik často dýchá otevřenými ústy, dostává se u něj do plic třeba i pyl, který jinak zůstává na nosní sliznici. V této souvislosti připomněla nezastupitelnou ochrannou funkci nosu.
Důležité je také pacienta vyslechnout
Diagnóza dnes zahrnuje pečlivou anamnézu, objektivní vyšetření, kožní prick testy (72 hodin před nimi je nutné vysadit antihistaminika), laboratorní rozbor krevního obrazu (zejména na eosinofily) a alergenních protilátek a další vyšetření. Z hlediska diagnostiky pak dále vyzdvihla vyšetření ventilační funkce plicní, jež u pacientů s alergickou rýmou může odhalit astma. Zdůraznila nutnost vnímat pacienta jako svého partnera: "Naslouchejte pacientovi, neboť to, co vám říká, je diagnóza."
Kombinovaná léčba se stále osvědčuje
Léčba by podle MUDr. Krčmové měla samozřejmě v první řadě spočívat v co nejmenším vystavení se alergenu. Zde připomněla, že u zvířat jím není srst, jak se veřejnost mylně domnívá, ale exkrementy, sekrety a odumřelé buňky pokožky domácích mazlíčků. Léčba medikamenty má stupňovitý charakter. Při mírné intermitentní alergii postačují pouze antihistaminika, nosní vasokonstrikční léky, u každé závažnější formy, tj. intermitentní alergie středně těžké a mírné i středně těžké alergie persistující, je třeba aplikaci antihistaminik kombinovat s podáváním nosních kortikosteroidů, lokálních kromonů.
Jak podle MUDr. Krčmové potvrdila i mezinárodní studie, jíž se zúčastnilo 1 482 osob, 43 % rhinitiků užívá dva a více medikamentů, jejichž kombinace je velice důležitá. Následky alergické rýmy při špatné léčbě bývají velmi závažné, ať už se jedná o rozvinutí astmatu, zánětů dutin, spojivek či středouší nebo vznik katarů a polypů.
Nový poznatek: nervová cesta projevů alergií
Zcela novým poznatkem v alergologii je podle slov Ireny Krčmové v poslední době tzv. nervová cesta. "Až příliš často se objevují případy alergiků na pyl, kteří si patřičně chrání oči slunečními brýlemi, a přesto dostávají záněty spojivek."
Vzhledem k bohaté inervaci obličeje a celé hlavy se objevila hypotéza o možném přenosu alergenů nervovou cestou. "Pyl se dostane alergikovi do nosu, na nechráněné sliznici vyvolá zánět, a ten po nervech vyšle signál třeba do očí." Výsledkem je pak například již zmíněný zánět spojivek očí chráněných slunečními brýlemi.
Základem je potlačit zánět
Alergenová imunoterapie, kterou lze podle slov primářky Krčmové označit i jako vakcinaci, má dvě formy aplikace - "podjazykovou" a injekční. "Podstatou alergií je zánět, příznaky tvoří až špičku ledovce. Léčba by tedy měla být protizánětlivá. Osobně vítám jakoukoli snahu pacientů o léčbu, ať už si vyberou nejrozličnější způsob. Nezrazuji je ani od akupunktury, homeopatie či herbální medicíny, ačkoli na potvrzení pozitivních účinků na alergie u těchto alternativních způsobů neexistují srovnávací studie. Svým pacientům říkám: 'Dobře, zkuste to, ale pokud to nepomůže, vraťte se ke mně.' Pacient je pro mne partner." Naopak jako prokazatelně přínosné podpůrné metody léčby alergií uvedla klimatoterapii, jógu, inhalace a výplachy nosu solnými roztoky.
"Vyžeňte pacientům z hlavy nosní kapky!"
Metodou, kterou MUDr. Krčmová i její kolegyně zcela jednoznačně odmítly, je "poléčování" projevů alergií nosními kapkami.
Jednak pro jejich návykovost, především však pro významné nežádoucí účinky při dlouhodobém užívání, mezi něž patří mj.bušení srdce, zvýšení krevního tlaku atp., ale dokonce i hrozba proděravění nosní přepážky. Obě odbornice na konferenci velice apelovaly na přítomné novináře, aby s tímto varováním seznámili veřejnost v co nejširší míře.
Nejčastější chyby pacientů
Vysoká tendence řešit potíže s astmatem a alergií aplikacemi kapek do nosu, přičemž nebývají výjimkou ani případy, kdy pacient spotřebuje lahvičku kapek denně, vedla odborníky k průzkumu. Vyplynulo z něj, že největší překážkou v užívání adekvátní léčby je pro respondenty "dojít si pro recept". "Zamysleli jsme se nad tím a zjistili jsme, že pro pacienty se tato zdánlivá banalita opravdu může jevit jako problém. Projít komplexem fakultní nemocnice a recepcí a pak sedět hodinu či dvě v čekárně a celkově zameškat třeba půl dne v zaměstnání jen proto, abych dostala recept, to skutečně není optimální situace," dodala Krčmová.
"Jako další důvod lidé uváděli strach z nežádoucích účinků, s nimiž se seznamují v příbalových letácích. Zde je na lékařích, aby svým pacientům vysvětlovali, že mezi nežádoucí účinky se uvádějí i reakce pravděpodobné, prozatím nepotvrzené v žádné studii. V edukaci pacientů děláme chyby," podotkla. "Laické řešení potíží alergiků za pomoci nosních kapek navíc oddaluje zahájení tolik potřebné protizánětlivé léčby."
Hygienická hypotéza se potvrzuje
MUDr. Jiřina Chládková, Ph.D., posléze hovořila speciálně o alergiích u dětí. Uvedla některé body zmíněné již primářkou Krčmovou, zejména dědičnou a vrozenou podstatu alergií, pro kterou se jedná o onemocnění, u nějž lze pouze potlačovat projevy, nikoli je vyléčit. Zopakovala vliv alergenů, mezi nimiž z hlediska dětí vyzdvihla zejména cigaretový kouř.
"Vystavení dětí v 1. roce života cigaretovému kouři u nich nevyhnutelně vede k rozvoji astmatu a alergické rýmy," zdůraznila. Dále rovněž připomněla zhoršení kvality života alergiků, které u dětí může vyústit až ve "školní fobii": "Dítě má trauma z cesty do školy, protože o hodinách tělocviku se třídou a paní učitelkou běhá v parku, kde všechno kvete." V otázce odolnosti dětí připomněla v současnosti velmi diskutovanou tzv. hygienickou hypotézu, tedy snižování imunity dětí přímo úměrně s úzkostlivou snahou maminek, aby děti nebyly vystavené bakteriím. Tato hypotéza se podle ní potvrzuje, stejně jako skutečnost, že dětí žijící v zemědělských usedlostech mají k alergiím daleko nižší sklon. Dalším faktorem snižujícím imunitu dětí je tepelně či chemicky zpracovaná potrava bez přítomnosti přirozených bakterií a s velkým množstvím "éček".
Mořská sůl je lživá reklama
Zhruba v posledních dvou letech se navíc v souvislosti s astmatem u dětí vynořila hypotéza nová, označovaná jako chlorová. Jde o to, že dezinfekce vody v plaveckých bazénech, prováděná trichloraminem a kyselinou chlornou, poškozuje epitel dýchacích cest a v prvních třech letech života dětí vede k rozvoji astmatu. Jako náhrada za chlorování vody se proto dnes doporučuje ozonizace či použití UV záření. "Mořská sůl by se dala označit za lživou reklamu," uvedla MUDr. Chládková. "Jednak je v takové vodě ve srovnání s vodou mořskou mnohem méně soli a ta je navíc stejně dezinfikována chlórem. Navíc pokud si dítě v takové vodě 'lokne', má to pro něj mnohem horší následky."
Potvrzuje se spojitost alergií a psychiky
Při vyšetření dětí MUDr. Chládková zdůraznila kromě pečlivé anamnézy a kožních prick testů i vyšetření ORL, které by mělo vyloučit zvětšení nosních mandlí a případné vady v nosní dutině. Dále zopakovala i tendenci alergií k nabalování se řetězovým systémem. Jako příklad ze své praxe uvedla případ chlapce, u nějž se krátce po narození projevil atopický ekzém a do sedmi let věku se postupně přidávaly i potravinové alergie (arašídy, nektarinky), alergická rýma, astma atp.
Vyzdvihla přitom účinky kombinované léčby antihistaminiky a kortikoidy, jimiž se daří obtíže potlačit natolik dobře, že se chlapec může věnovat nejen několika sportům a hře na flétnu, ale zbavil se i již zmíněné "školní fobie", která se u něj před nasazením léčby stačila rozvinout. Dodala k tomu, že komplexní přístup k pacientovi, tedy i ohled na psychologické faktory a jejich nepodcenění, může pohnout i tak velkým problémem, jakým alergie bezesporu jsou.
esr
Zdroj: Medical Tribune