Mohou být statiny příčinou periferní neuropatie?

Na medicínském portálu Medscape byla nedávno publikována zajímavá kasuistika, převzatá z časopisu The British Journal of Diabetes and Vascular Disease. Je v ní popsán případ padesátiletého muže, u něhož v klinickém obrazu dominují příznaky periferní neuropatie, jež by mohly být vyvolány užíváním statinů.

Pacient si stěžuje zejména na sníženou citlivost a pocit strnulosti v distálních částech obou dolních končetin. Z anamnézy je třeba zdůraznit, že pacient ve svých čtyřiceti letech prodělal akutní infarkt myokardu a od té doby je léčen statiny pro smíšenou dyslipidémii.

Příznaky typické pro periferní neuropatii se u něj objevily po čtyřech letech užívání statinů. Podrobnější elektromyografické vyšetření odhalilo bilaterální poškození senzorického vedení ve všech testovaných modalitách, byla prokázána axonální senzorická neuropatie.

Další vyšetření, jako například stanovení glykémie, renální a thyroidální funkce, koncentrace vitaminu B12, screening autoprotilátek, běžná sérologie včetně BWR a magnetická rezonance lumbosakrální části páteře, vyloučila sekundární příčinu neuropatie.

Po tomto zevrubném vyšetření byla vyslovena domněnka, že by příznaky neuropatie mohly být vyvolány užíváním statinů.

Pacient zprvu užíval simvastatin a atorvastatin, které byly vystřídány rosuvastatinem v dávce 10 mg obden s tím, že by tato změna mohla stav zlepšit. Pacient však ústup příznaků nepozoroval.

Poté byl proveden pokus, v jehož rámci byly statiny vědomě zcela vysazeny. Po tomto zásahu došlo po dvou týdnech skutečně k úlevě, přičemž příznaky se opět zhoršily po opětovném nasazení tohoto léčiva. To svědčí pro kauzální souvislost mezi neuropatií a podáváním statinu.

Vzhledem k vysokému kardiovaskulárnímu riziku pacienta a příznivému účinku statinu na jeho lipidový profil by však nebylo racionální tuto léčbu ukončit. Výskyt subjektivně nepříjemných příznaků musel být vsazen do kontextu ostatních okolností.

Vzhledem k tomu, že je pacient ve velmi vysokém kardiovaskulárním riziku, léčebné přínosy převažují nad výskytem subjektivně nepříjemných příznaků neuropatie, která má navíc podle objektivního nálezu mírný a neprogresivní průběh.

Periferní neuropatie je v současnosti známý nežádoucí účinek statinů. Je zajímavé, že nebyla pozorována ve velkých randomizovaných, klinických studiích zaměřených na hodnocení účinnosti a bezpečnosti statinů. Tyto souvislosti spíše vyplynuly z některých metaanalýz a postmarketingových sledování. Byla provedena dvě klinická hodnocení, která sice na sledování nežádoucích účinků svým designem zaměřena nebyla, avšak potvrdilo se v nich významně zvýšené riziko periferní neuropatie v souvislosti s užíváním statinů, a to zejména u pacientů léčených déle než dva roky.

Dále byla provedena malá prospektivní studie, v níž byly shledány statisticky významné elektrofyziologické změny v periferních nervech, vyskytující se v souvislosti s podáváním simvastatinu, a to ještě před výskytem subjektivních příznaků neuropatie. Také ve studiích prováděných na zvířatech (krysách) se podařilo prokázat histopatologické změny potvrzující poškození periferních nervů.

Mechanismus, jímž by k tomuto jevu mohlo docházet, je zřejmě spjat s vlastním mechanismem účinku statinů. Indukovaný pokles koncentrace cholesterolu, jakožto esenciální součásti každé membrány, stejně tak jako jejich negativní vliv na mitochondrie, vedoucí k poruše intracelulární produkce energie, by mohly být podstatou poškození neuronální membrány. Obojí bylo prokázáno na svalových buňkách.

Pro účinky statinů na periferní nervové vlákno dosud obdobné důkazy chybějí. Poněkud kuriózní jsou však závěry kohortové studie, v níž byli hodnoceni pacienti s diabetem 2. typu, léčení statiny.

V této studii byl paradoxně prokázán protektivní efekt statinů na vznik diabetické neuropatie oproti kontrolní skupině. Je tedy zřejmé, že důkazy z klinických studií nejsou jednotné, což by mělo být impulsem k dalšímu výzkumu v této oblasti.

Závěrem lze konstatovat, že ačkoli neexistují věrohodné vědecké důkazy, jež by přesvědčivě dokládaly, že léčba statiny je běžnou příčinou periferní neuropatie, její výskyt v této souvislosti popsán byl. Je však zároveň pravděpodobné, že jde spíše o vzácný a idiosynkratický nežádoucí účinek než o běžný a limitující faktor, který by měl mít pevné místo v rozhodovacím algoritmu indikace léčby statinem.

Zdroj: Medical Tribune