Očkování v dospělosti

Souhrn

Problematika očkování je velmi široká. Vakcinologie patří v současné době mezi specializace, jimiž se zabývají odborníci z různých klinických oborů, včetně epidemiologie. Očkovacích látek přibývá, upravují se schémata jejich podávání, diskutuje se o vhodnosti té či oné vakcíny vzhledem k věku osob, které mají být očkovány, a rovněž o termínech přeočkování. Očkování patří mezi nejúčinnější způsoby obrany organismu proti některým infekčním onemocněním. Především v dětském věku jde o nedílnou součást zdravotní péče. Očkování v dospělosti je však často vnímáno spíše jako nadstandardní záležitost či něco, co je spíše zbytečné a někdy i obtěžující. Například proočkovanost proti chřipce, ale i proti klíšťové encefalitidě, je velmi nízká. Právě u dospělých však může mít řada nemocí daleko závažnější průběh než u dětí. Očkování v dospělém věku by proto rovněž měla být věnována náležitá pozornost a zdravotníci by měli laické veřejnosti vysvětlovat důvody a důležitost vakcinace proti některým onemocněním. Tento článek je věnován otázkám týkajícím se způsobu aplikace očkovacích látek, jejich kombinacím, možným nežádoucím reakcím a kontraindikacím očkování. Zmíněno je jak povinné očkování v dospělosti, tak také zvláštní i mimořádné očkování, včetně doporučení pro cestovatele.

Klíčová slova: očkování / indikace / kontraindikace / očkovací kalendář pro dospělé / očkování na vyžádání / očkování při cestách do ciziny

Summary

Problems associated with vaccination are very broad. Vaccinology is one of specialities to which experts from number of clinical fields, epidemiology and other specializations attend. The number of vaccines is growing, their schedules of application are constantly being adjusted and the propriety of this or that vaccine relative to the age of the patient who is to be vaccinated as well as booster intervals are constantly under discussion. Vaccination belongs to the most effective means of defending the organism against infectious diseases. It is an inseparable part of paediatric care. However, vaccination in adults is often considered to be a non‑standard matter or something either useless or troublesome. For example, the rate of vaccination against influenza or tick‑borne encephalitis is very low. However, it is precisely in adulthood that the course of a number of diseases is far more serious than in childhood. Therefore, vaccination in adults should receive greater attention, and health professionals should explain to the lay public the reasons and importance of vaccination against certain diseases. This article deals with the questions concerning methods of application of vaccines, their combinations, possible adverse reactions and contraindications. Vaccinations required in adulthood, especially vaccination recommended for travellers, are mentioned as well.

Key words: vaccination / indication / contraindication / vaccination calendar for adults / required vaccination / vaccination for travellers abroad

Úvod

Historie očkování

Lidstvo provázejí infekční nemoci už odpradávna. V současné době se pomocí nejmodernějších metod daří identifikovat některé infekce i z kosterních pozůstatků starých stovky let, o některých se dozvídáme z dochovaných písemných historických materiálů. Na mnoha místech stojí památníky věnované obětem decimujících epidemií moru (morové sloupy).

Z historie víme o epidemiích cholery, pravých neštovic, dětské obrny, chřipky a dalších. Lidé proti nim byli prakticky bezmocní a k ukončení epidemie docházelo přirozenou promořeností populace za cenu obrovských ztrát na životech.

Zavedení očkování tuto situaci dramaticky změnilo, ale vývoj očkovací strategie se rozhodně neodehrál skokem. Záznamy o prvních pokusech o očkování pocházejí z konce 18. století, kdy si Edward Jenner všiml, že onemocnění kravskými neštovicemi chrání proti neštovicím pravým, a pokusil se provést imunizaci aplikací stroupků kravských neštovic do skarifikované kůže. Avšak laické pokusy o „imunizaci“ byly prováděny již v dávných dobách na území Indie a Číny. Když si například lidé všimli, že jedinci, kteří jednou onemocněli variolou, již nemoc znovu nedostanou, zkoušeli přenášet stroupky z nemocných na zdravé osoby.1

Avšak k vědecky podloženým pokusům o navození imunity proti infekcím mohlo docházet až poznáváním mikrobiálních původců nemocí a způsobu jejich přenosu. Zasloužil se o to především Louis Pasteur, a to téměř sto let po Jennerovi. Zjistil, že oslabenými mikrobiálními zárodky lze navodit obranyschopnost organismu zvířat a lidí. Zvláště významné byly v tomto směru pokusy s vakcínou proti vzteklině, tedy onemocnění, které bylo a bez vakcíny stále je téměř stoprocentně smrtelné. K očkování chlapce, který byl pokousán vzteklým psem a díky vakcinaci neonemocněl vzteklinou, došlo v roce 1885.

V době začátků očkování docházelo k těžkým postvakcinačním komplikacím, které nebyly vzácné. Dnes je technologie výroby vakcín na takové úrovni, že výskyt komplikací po očkování, které bývaly známy při používání některých očkovacích látek, např. encefalitogenní u vakcíny proti vzteklině, je naprostou výjimkou.

Pomocí vakcinace se lidstvo zbavilo jedné z nejobávanějších infekcí – pravých neštovic, které byly eradikovány v 70. letech 20. století. Odborníci doufají, že stejně úspěšná bude také eradikace přenosné dětské obrny a v budoucnu i některých dalších infekcí. V České republice má očkování bohatou historii. Se změnami epidemiologické situace se mění a upravuje očkování, ať již povinné, zvláštní nebo mimořádné.

Právě v Československu bylo v roce 1960 jako v prvním státě zavedeno celoplošné očkování proti dětské obrně; masivní očkovací kampaní také prakticky vymizel tetanus. V roce 2011 bylo naopak vyhláškou č. 299/2010 Sb. zrušeno povinné očkování dětí proti tuberkulóze, ale přibylo například přeočkování proti pertussi, jejíž incidence významně vzrostla.

Současná legislativa, úhrady za očkování

Na území České republiky jsou uzákoněny (zákon č. 258/2000 Sb., vyhláška č. 537/2006 Sb. a její novela č. 65/2009 Sb.) následující typy očkování:2,3

//pravidelné očkování v dětském věku, které je povinné;

// zvláštní očkování (proti virové hepatitidě typu A, virové hepatitidě typu B, vzteklině a chřipce);

// mimořádné očkování v případě mimořádné epidemiologické situace;

// očkování při úrazech a před některými léčebnými výkony (proti tetanu a vzteklině);

// očkování na žádost fyzické osoby, která si přeje být očkována proti infekčním nemocem, proti nimž je k dispozici očkovací látka.

Očkování je jako podstatné opatření zařazeno do zákona o ochraně veřejného zdraví. Povinné očkování se neprovádí jen v případě trvalé kontraindikace nebo pokud lékař zjistí imunitu pacienta vůči danému onemocnění.4 V červenci 2010 však byl vynesen průlomový rozsudek Nejvyššího správního soudu, jenž dal za pravdu rodičům, kteří nenechali očkovat své dítě, přesněji řečeno rozhodl, že za to nebudou sankcionováni.

Diskuse ohledně povinného či dobrovolného očkování se vede dlouhou dobu. Odpůrci očkování argumentují tím, že mnohé vyspělé státy povinnost očkování dětí uzákoněnou nemají. Proočkovanost dětské populace je přesto vysoká, protože opatření, kterým se neočkované děti a jejich rodiny musejí podvolit, je významně znevýhodňuje jak finančně, tak společensky. Jde o tzv. nepřímou povinnost, kdy neočkované dítě nesmí do kolektivu apod.

V České republice je očkování hrazeno z veřejného zdravotního pojištění, ze státního rozpočtu nebo si je v případě očkování na vlastní žádost klient hradí sám. Hrazení očkování v prvních dvou případech upravuje Metodický pokyn Ministerstva zdravotnictví ČR z prosince 2009 s platností od 1. 1. 2010.

Způsob aplikace očkovacích látek

Způsob aplikace vakcíny je vždy uveden v příbalovém letáku (SPC), který je nutno respektovat. Ve většině případů se vakcinace provádí intramuskulárně, u dospělých do oblasti deltového svalu nedominantní strany. Některé očkovací látky se podávají na sliznice – vakcíny proti rotavirům, některé vakcíny proti poliomyelitidě, choleře a břišnímu tyfu.

U vakcíny proti chřipce se používá další způsob aplikace – formou inhalace. U takovéto aplikace je prokázána vysoká imunogennost.

Další možnosti podávání očkovacích látek se stále hledají; jde například o transdermální podání na podobném principu, jakým jsou dnes již podávána některá léčiva (dihydrocodein, scopolamin aj.). Intradermální aplikace je již od začátku 20. století využívána při podávání tuberkulinu, nicméně touto cestou byly aplikovány i jiné vakcíny (proti vzteklině, žluté zimnici aj.). V současné době probíhají klinická hodnocení intradermálních vakcín proti chřipce.

Dalším trendem je podávání vakcín pomocí injektorů, kdy je vakcína vstříknuta do tkáně pod silným tlakem bez pomoci jehly. Tento způsob byl již použit například při hromadném očkování proti variole, spalničkám a poliomyelitidě. Jeho výhodou je především možnost rychlého očkování velkého množství osob, např. při hrozící epidemii či biologickém teroristickém útoku. Vzhledem k možnosti přenosu některých infekčních nemocí je ovšem nutné zdůraznit používání moderních injektorů s jednorázovými náplněmi.5

Reakce na očkování

Aplikace každé očkovací látky může být spojena s výskytem nežádoucích reakcí. Jde o odezvy místní či celkové; vyskytují se poměrně často jako odpověď na podání některé ze složek vakcíny. Častěji jsou zaznamenávány především při podání vakcín s několika antigeny.6 K místním reakcím patří nejčastěji bolestivost v místě podání, otok a zarudnutí. Reakce většinou vymizí během 24 hodin. Lokálně lze přiložit chladný obklad. K nejčastějším celkovým reakcím patří horečka, která je vlastně obranou organismu proti cizorodému agens.

Ve snaze potlačit následnou febrilní reakci používá řada lékařů i rodičů antipyretika ihned po očkování, tj. ještě dříve, než se horečka dostaví. Výrobci vakcín si však položili otázku, zda preventivní podání antipyretik a zároveň antirevmatik neovlivní imunitní odpověď makroorganismu na očkování. Ve studii, jejíž výsledky byly zveřejněny v roce 2009, se negativní vliv na míru imunitní odpovědi skutečně prokázal. Byl zkoumán účinek paracetamolu. Vliv jiných antipyretik zatím posuzován nebyl, stejně tak ani rozdíl v ovlivnění imunitní odpovědi na neživé a živé vakcíny.7 Odborníci dnes zastávají názor, že profylaktické podávání antipyretik není vhodné.

K celkovým nežádoucím reakcím dále patří bolesti kloubů a svalů a vazomotorická synkopa. Tyto reakce jsou vnímány jako fyziologické. Nejzávažnější alergickou reakcí je anafylaktický šok. Každá nežádoucí reakce po očkování se dnes musí hlásit Státnímu ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL). Jde o zákonnou povinnost.

Kombinace vakcín

V případě potřeby lze očkovací látky kombinovat, a to při dodržení určitých pravidel:

// vakcíny se nesmějí mísit v jedné stříkačce;

// při aplikaci dvou vakcín se každá z nich podává na jiné místo těla, nejčastěji do pravého či levého deltového svalu;

// pokud se očkovací látky podávají v časovém odstupu, potom se po podání neživé očkovací látky jedná o interval minimálně 14 dní a po podání živé očkovací látky minimálně 4 týdny.

Očkování v těhotenství

Gravidita je obdobím, kdy by k arteficiálním zásahům do imunitního systému mělo docházet co nejméně. Vakcinace se provádí pouze z vitální indikace či v případě mimořádné epidemiologické situace, a to pokud je známo, že onemocnění, které situaci vyvolalo, je pro matku či plod nebezpečné. Z vitální indikace jde o očkování proti vzteklině. V případě mimořádné epidemiologické situace se doporučuje očkování proti chřipce, a to od 2. trimestru u jinak zdravých žen. Ženy, u nichž by základní onemocnění mohlo vést k těžkému průběhu chřipky (ženy s astmatem či s onemocněním srdce), pak lze očkovat již v 1. trimestru. Živé vakcíny jsou zcela kontraindikovány. V souvislosti s graviditou je třeba se zmínit ještě o očkování proti planým neštovicím, jež mohou u matek, které toto onemocnění neprodělaly, ohrozit plod i novorozence. Očkování proti planým neštovicím se proto doporučuje u imunologicky naivních mladých žen. Jde o živou očkovací látku a ještě tři měsíce po vakcinaci není doporučováno otěhotnění.8

Kontraindikace očkování

Každé očkování je zásahem do imunitního stavu organismu. Nicméně užitek, který přináší, jednoznačně převažuje nad negativy. Každá kontraindikace by měla být pečlivě zvážena, avšak z obavy před možnými obtížemi po očkování jsou kontraindikace spíše chybně zveličovány. 9 Jednoznačnou kontraindikací je anafylaktická reakce po předchozím podání očkovací látky. K této reakci dochází přibližně s četností 1/1 000 000 očkovaných. Alergenem je buď účinná látka, nebo jiná složka vakcíny. Některé očkovací látky obsahují vaječnou bílkovinu, jejíž přítomnost většinou vede k tomu, že u alergiků tohoto typu je očkovací látka prezentována jako kontraindikovaná. Bylo však prokázáno, že riziko tohoto typu vakcíny je nízké a při zvýšeném sledování očkovaného s dostupností okamžitého zásahu při patologické reakci je očkování možné.10

Při pandemii chřipky se objevila obava z neurologických komplikací a z polyradikuloneuritidy (Guillainova‑Barréova syndromu) po očkování proti tomuto onemocnění. Prokázal se však pouze jeden případ na 1 000 000 až 1 500 000 očkovaných. Samostatnou kapitolu představuje očkování osob s imunodeficitem či s alergií, kterému se věnují specialisté z řad imunologů a alergologů. Vakcinace těchto nemocných by se měla vždy provádět po dohodě s příslušným specialistou nebo v centrech, kde jsou tito nemocní dispenzarizováni, v závislosti na momentální imunologické situaci. Nutné je zhodnocení míry rizika onemocnění či míry rizika reakce na podání očkovací látky.11

U osob s asplenií se doporučuje očkování proti pneumokokům, meningokokům a hemofilům, a to vzhledem k možnému perakutnímu průběhu těchto infekcí s vysokou letalitou. Doporučení k vakcinaci těchto nemocných je následující: u plánované splenektomie očkovat dva týdny před výkonem, u akutní splenektomie pak co nejdříve po výkonu, jakmile to dovolí klinický stav.12

Očkování na vyžádání

V poslední době se začíná používat termín očkovací kalendář pro dospělé. Na podzim roku 2011 by těmito kalendáři měly být vybaveny ordinace praktických lékařů. Klienti tak budou informováni o možnostech, doporučeních i vhodnosti očkování pro dospělé. Očkování v dospělosti se provádějí vždy na vyžádání nebo se souhlasem klienta. Jde o očkování proti klíšťové encefalitidě, žloutence typu A a B, chřipce, méně často proti varicelle, meningokokům a pneumokokům. Povinné je očkování proti tetanu.

Do skupiny zvláštních očkování patří vakcinace proti vzteklině. V současné době se vzteklina u divokých zvířat na území České republiky nevyskytuje. Očkují se jen lidé poranění netopýry nebo zvířaty, která nelze vyšetřit, do 50 km od hranic se státem, na jehož území se vzteklina vyskytuje. Dále jsou očkováni klienti, kteří byli pokousáni zvířaty na území jiného státu, kde je výskyt vztekliny hlášen.

Obecně se očkování provádí v ordinacích praktických lékařů, v samostatných očkovacích centrech a v očkovacích centrech při zdravotnických zařízeních. Při vysokém riziku nežádoucí reakce je klient krátkodobě hospitalizován.

Pro usnadnění úlohy praktických lékařů vydala Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP doporučený postup týkající se problematiky očkování v ordinacích praktických lékařů.13

V současné době bouřlivého rozvoje cestování je velmi důležitou složkou vakcinace obecně očkování při cestách do zahraničí. Proti řadě onemocnění existuje očkování, které je v naprosté většině dobrovolné. Povinné je očkování proti žluté zimnici při cestování do míst, kde se toto onemocnění vyskytuje. Pokud cestovatel z těchto oblastí přijíždí, řada států přímo vyžaduje potvrzení o očkování již při vstupu do země. Dalším povinným očkováním je vakcinace proti meningokokům u poutníků do Mekky. Provedení očkování musí být uvedeno v mezinárodním očkovacím průkazu.

Obecně je při očkování nutno zvážit místo a délku pobytu a pracovní či turistické aktivity v dané oblasti. Naši občané jsou očkováni proti řadě onemocnění v rámci celoplošné vakcinace v dětském věku. Pokud se však vydávají na dlouhodobé pobyty do oblastí, v nichž se vyskytují u nás již eradikovaná onemocnění, a pokud od doby vakcinace uplynula dlouhá doba, doporučuje se přeočkování, např. proti dětské obrně a záškrtu. Vhodné je dále zajištění proti žloutence typu A, event. také v kombinaci s vakcínou proti hepatitidě typu B, břišnímu tyfu a choleře.

U jedinců, kteří se budou pohybovat mezi zvířaty, se doporučuje preexpoziční očkování proti vzteklině, při pobytu v rizikových oblastech jižní a jihovýchodní Asie v období dešťů pak očkování proti japonské encefalitidě typu B (Ixiaro, registrace od r. 2010). Očkování proti meningokokům se doporučuje při cestování do některých oblastí Afriky, Saúdské Arábie a Číny. Podle místa pobytu je nutno zvolit očkovací látku s vhodnými sérotypy. Před cestou se také vyplatí si ověřit datum posledního očkování proti tetanu.

Závěr

Očkování jako prevence řady velmi závažných onemocnění je jistě přínosným opatřením pro řadu osob i v dospělém věku. Nabídka vakcín je bohatá a lze si jen přát, aby se na trhu co nejdříve objevily nové připravované vakcíny proti dalším infekčním nemocem – proti meningokokům typu B, lymeské borrelióze, viru HIV, viru Ebola, malárii, horečce dengue, hepatitidě typu C a dalším onemocněním. Doufejme, že bude dále úspěšně pokračovat i vývoj očkovacích látek proti některým typům nádorů, které by měly přinést stejný užitek jako očkování proti papilomavirům způsobujícím karcinom děložního hrdla.

MUDr. Hana Roháčová, Ph.D.
Klinika infekčních, parazitárních a tropických nemocí 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a I. infekční
klinika 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Na Bulovce, Praha

LITERATURA
1. Beran J, Havlík J. Očkování, minulost, přítomnost, budoucnost.
Praha: Galén, 2005.
2. Sbírka zákonů České republiky, Zákon č. 258/2000 Sb.,
o ochraně veřejného zdraví.
3. Sbírka zákonů České republiky, vyhláška č. 537 Sb., její
novela 65/2009 Sb., o očkování proti infekčním nemocem.
4. Slavíček J. Aktuální otázky očkování dětí. Vakcinologie
2010;4:73–81.
5. Chlíbek R, Smetana J, Boštíková V, Čečetková B. Trendy
v aplikaci očkovacích látek. Vakcinologie 2009;3:140–147.
6. Prymula R. Profylaktické podávání paracetamolu a možné
ovlivnění imunitní odpovědi. Vakcinologie 2010;1:6–11.
7. Prymula R, Siegrist CA, Chlíbek R, Žemličková H, Vacková,
M, Smetana J, et al. Effect of prophylactic paracetamol administration
at time of vaccination on febrile reactions and
antibody responses in children: two open‑label, randomised
copntrolled trials. Lancet 2009;374:1339–1350.
8. Varilrix®, SPC.
9. Dražan D. Kontraindikace očkování. Vakcinologie 2010;4:
60–68.
10. Elso JM, Li JT. Advere reaction to vaccines. Ann Allergy
Astma Immunol 2009;103:1–14.
11. Daňková E. Očkování – jak postupovat u alergických
a imunodeficientních osob. Vakcinologie 2009;3:159–164.
12. Advisory Committee on Immunization Practices. General
Recommendations on Immunization. www.cdc.gov/mmwr/preview/
mmwrhtml/rr5515a1.htm.
13. Karen I. Aktuální očkování v ordinaci praktického lékaře.
Vakcinologie 2009;3:148–158.

Zdroj: Medicína po promoci