Zlom u ovariálního karcinomu přináší chirurgie

„Kdyby se jakékoli farmakologické léčbě podařilo udělat s křivkou přežití jen pětinu toho, co v posledních několika málo letech dokázala chirurgická léčba, byl by z toho obrovský poprask. Pokroky v chirurgické léčbě bohužel nikoho moc nezajímají,“ říká o nejnovějších trendech v terapii ovariálního karcinomu prof. MUDr. David Cibula, CSc., vedoucí Onkogynekologického centra Gynekologicko‑porodnické kliniky 1. LF UK a VFN.

Jak byste zhodnotil vývoj posledních let v možnostech léčby ovariálního karcinomu?

Od doby zavedení platiny a případně později nástupu taxanů zde žádný posun není. Přesněji řečeno, nebyl – až do pokroku v chirurgické léčbě. Během deseti let se kompletně změnila strategie chirurgické léčby pokročilých stadií, což má zásadní vliv na prognózu nemocných. Tento trend je nyní už jasný, i když šlo o postupný vývoj. U ovariálního karcinomu byl na desítkách prací potvrzen princip, který není úplně typický pro jiné solidní nádory, hlavně ne pro ty v pokročilém stadiu. Pokud jsme schopni odstranit veškerý makroskopicky patrný nádor v dutině břišní, můžeme tím významně ovlivnit délku přežití, a zejména interval do první recidivy.

V čem změna v chirurgické léčbě spočívá?

V radikalitě a zároveň v komplexnosti. Dříve se u pacientky s pokročilým nádorem provedla laparotomie, našel se typický rozsev po peritoneálních površích a nitrobřišních orgánech, vzala se biopsie, maximálně se udělala ovarektomie. Následovala chemoterapie s různou odpovědí nádoru. Období krátkých remisí nebo stabilního onemocnění se rychle střídala s progresemi. Dnes víme, že usilovat o částečnou cytoredukci nemá význam. Pouhé zmenšení objemu nádorové hmoty nemá pro pacientku přínos. Buď jsme schopni z dutiny břišní odstranit veškerý nádorový rozsev, nebo se nádor znovu rychle implantačně rozšíří z ponechaného rezidua. Cílem operační léčby je tzv. kompletní cytoredukce. Během operace musíme odstranit nádor ze všech oblastí typického šíření ovariálního karcinomu, tedy v pánvi na peritoneálních površích, na rektosigmoideu, v oblasti ileocékálního přechodu, omenta, povrchu jater, sleziny, bránice. Pokud na konci takového náročného výkonu nemá pacientka v dutině břišní žádné známky onemocnění, dostane chemoterapii a následuje často dlouhé období bez onemocnění.

Proč se taková strategie osvědčuje zrovna u ovariálního karcinomu?

Především kvůli pohotovosti k intraperitoneálnímu rozsevu. Ovariální karcinom má velmi časnou tendenci k tvorbě implantačních metastáz. Často vídáme na ovariu malý karcinom, zobrazovacími metodami téměř nedekovatelný, ale už nacházíme diseminovaný rozsev karcinomatózy v dutině břišní. Není to jako u mnoha jiných solidních nádorů, kdy karcinom teprve při určité velikosti začne tvořit metastázy. Na druhé straně je však onemocnění přístupné pro chirurgickou intervenci, protože se nachází na povrchu orgánů a peritonea. A hematogenní šíření metastáz je vzácné.

Jak významné je prodloužení celkového přežití, které tento přístup přináší?

Máme už řadu prospektivních, randomizovaných studií, jednoznačně dokládajících pozitivní efekt radikální chirurgické léčby. V této oblasti jsou velmi aktivní němečtí onkogynekologové. Mají skupinu AGO, která se organizaci studií u ovariálního karcinomu věnuje po desítky let. Zkombinovali data ze tří prospektivních protokolů od více než 3 000 takto radikálně operovaných pacientek. Při dosažení kompletního debulkingu se u stadia 3c, které je nejčastější, celkové přežití posunulo z 24 měsíců na čtyři roky. Opravdu jsme si nemysleli, že je něco takového v dohledné době možné. Pochopitelně je mi líto, jak malou pozornost to vzbuzuje. Kdyby se jakékoli farmakologické léčbě podařilo udělat s křivkou přežití jen pětinu toho, co v posledních letech dokázala chirurgická léčba, byl by z toho obrovský poprask a velký byznys. Vydávala by se zvláštní čísla odborných časopisů s bombastickými titulky o největším pokroku za dvacet let a o tom, že lék XY mění osud nemocných s ovariálním karcinomem. Pokroky v chirurgické léčbě nikoho příliš nezajímají.

Je pravda, že u ostatních solidních nádorů odborné komunikaci dominuje problematika biologické léčby. Jak výrazně se tato terapie uplatňuje v onkogynekologii?

Zatím minimálně. Ačkoli se biologické léčbě dostává obrovské publicity, v onkogynekologii je její prokázaný efekt malý. Běží desítky studií, zejména u ovariálního karcinomu, my se podílíme minimálně na šesti protokolech. Ty studie, které již skončily, však nepřinesly očekávané výsledky.

O kolika ženách se vlastně v souvislosti s touto náročnou chirurgickou léčbou bavíme?

V České republice se ročně diagnostikuje kolem 1 200 případů. Z nich přibližně dvě stě se podaří zachytit v časném stadiu, u dalších dvou stovek může jít o borderline nádor. Lze tedy odhadnout, že pokročilé stadium onemocnění nacházíme u 800 nemocných ročně. U části těchto žen náročný radikální chirurgický výkon provést nelze z důvodu vysokého věku, komorbidit, či prostě celkově špatného celkového stavu. Na druhou stranu však z našich zkušeností vyplývá, že i tak radikální výkon tolerují ženy většinou dobře. Operujeme takto i pacientky nad sedmdesát let, a morbidita není tak vysoká, jak by se dalo očekávat.

Je k tomu zapotřebí nějaké zvláštní vybavení?

Ani ne, potřebujeme kvalitní ekartér, který umožňuje elevaci hrudního koše, aby se operatér po mobilizaci jater dostal k oblasti bránice. Důležitý je kvalitní generátor pro elektrochirurgii.

Jak dlouho takový výkon trvá?

Jsou to hodně dlouhé výkony. Dříve byla naším největším výkonem radikální hysterektomie, ta může trvat dvě až tři hodiny. Operace pro pokročilý ovariální karcinom zabere i dvojnásobek – běžně pět až šest hodin. Jednotlivé fáze nejsou technicky zvlášť obtížné, ale dílčích zákroků je hodně. Nejprve se pohybujeme v pánvi, kde sloupáváme peritoneum, resekujeme střevo, často odstraňujeme peritoneum téměř v celé dutině břišní, operujeme na bránici, mnohdy je nutná resekce bránice, menší resekce jater, odstranění sleziny, i další resekční výkony na střevech.

Teď jste hodně zabrousil do obecné chirurgie. Zvládáte jako gynekologové operativu mimo reprodukční orgány?

Takové operace standardně děláme tři roky, a to u desítek pacientek ročně. Resekční výkony na střevech provádíme ve spolupráci s chirurgy.

Jak je na tom zbytek republiky?

Úplně přesný přehled nemám, ale určitě je několik pracovišť, která se postupně touto cestou vydávají. Je v zájmu nás všech, aby se i tato léčba pokud možno standardizovala, a to z mnoha důvodů. Je to samozřejmě lepší pro pacientky. Lze porovnávat výsledky. Jen standardizovaný výkon lze dobře učit v postgraduální výuce. Jinak ale pracovišť, která dělají operativu pokročilého ovariálního karcinomu v celém rozsahu, není mnoho ani v okolních zemích.

Kolik žen jste schopni ve vašem centru tímto způsobem odoperovat?

Máme svou kapacitu naplněnou. Takový výkon můžeme udělat jen jeden za den, a samozřejmě máme i jiný program, provádíme tedy maximálně tři do týdne. Loni jsme měli 180 nových pacientek s ovariálním karcinomem, což je hodně i v evropském měřítku. Radikálně jsme jich tímto způsobem operovali 90. Více už zvládnout nemůžeme. Jsme zapojeni v akademické studii Lion, která hodnotí efekt lymfadenektomie přidané k zákroku, jejž jsem popsal. Běží tři roky na několika desítkách velkých onkogynekologických center zejména v Německu, Itálii, Rakousku a Belgii, my jsme se k ní přidali v posledních šesti měsících a za toto období jsme měli nejvíce randomizovaných pacientek hned po centru v Miláně. To svědčí jednak o velkém objemu této operativy u nás a také o vysoké kvalitě chirurgické léčby.

Předpokládám, že nemocnici se to nevyplatí…

Hrazení takových výkonů je velký problém. Vlastně ani nemáme kódy, jak je pojišťovně správně vykázat. Kód uvedený v číselníku pro operace pro pokročilý ovariální karcinom, za který dostaneme pár tisíc korun, ani vzdáleně neodpovídá vynaložené práci a nákladům. Když přijde nová biologická léčba, jež prodlouží přežití bez progrese o několik týdnů, tak se do ní od chvíle registrace investují miliony. Pokud se kompletně změní charakter chirurgické léčby, což přináší nesporný efekt pro přežití pacientek, nemáme možnost, jak ho ekonomicky pro zdravotnické zařízení zohlednit. Přitom právě kvalita této operace rozhoduje o tom, jak dlouho žena bude žít a v jaké kvalitě. Co do délky výkonu a jeho náročnosti je přitom srovnatelný s těmi největšími výkony v ostatních chirurgických oborech.

Účet za celou hospitalizaci včetně kódů JIP se pohybuje mezi 40 000 a 70 000 korunami a v této částce je všechno – velmi náročný výkon, pooperační péče, materiál, práce týmu. Pro srovnání jsem u kolegů v Německu, Nizozemsku a ve Francii zjišťoval, jaká je situace v jejich zemích. Úhrady celé hospitalizace v systému DRG se pohybují od 10 000 eur, pokud je to jednoduchý výkon, po 20 000 eur, když jde o náročnou operaci. Za tentýž zákrok tak máme vedle sebe 70 000 českých korun a 20 000 eur. O USA ani nemluvě – podle komplexity chirurgické léčby jen náklady na lékaře (physician cost) začínají na 4 000 dolarů, u hodně náročných výkonů je to 7 000 dolarů – taková částka v našich 70 000 korunách určitě schována není.

Zdroj: Medical Tribune