Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Čtvrtek 05. srpen 2021 | Svátek má Kristián
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  COVID-19  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Může si ČR v současné situaci dovolit biologickou léčbu?

Může si ČR v současné situaci dovolit biologickou léčbu?

Medical Tribune 15/2011
18.06.2011 13:26
Zdroj: Medical Tribune
Autor: ton

Počátkem měsíce, 2. června, uspořádal HealthCare Institute ve spolupráci s iHETA na půdě 1. LF UK v Praze odborný seminář zaměřený na problematiku biologické léčby v ČR. Nediskutovalo se o nových indikacích či konkrétních přípravcích, cílem setkání bylo nastínit odpovědi na otázku, zda si Česká republika v současné situaci může biologickou léčbu dovolit.

Místo u pomyslného kulatého stolu přijali jak zástupci farmakoekonomů (MUDr. Tomáš Doležal – iHETA, MUDr. Jana Skoupá – Pharmaprojects), tak medicínského práva (MUDr. Mgr. Jolana Těšinová – Společnost medicínského práva ČLS JEP), ministerstva zdravotnictví (MUDr. Stanislava Pánová – vrchní ředitelka Úseku strategie a řízení zdravotní péče), plátců (MUDr. Zuzana Friedmannová – vedoucí oddělení smluvní politiky VZP) i poskytovatelů péče (Ing. Petr Hrabák z Asociace nemocnic ČR).

Záštitu nad seminářem a pohled kliniků poskytl prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc., děkan 1. LF UK. Ten také ve svém úvodním slově připomenul, že diskuse na odborných fórech o indikacích jednotlivých druhů terapie u různých diagnóz jsou relevantní a potřebné, ale odpovědi na otázku, jakou péči mohou lékaři pacientovi nabídnout, se odvíjí od rozhodnutí, „kolik je Česká republika ochotna investovat do zdravotnictví.“

To podle prof. Zimy nemohou přijímat ekonomové, ale musejí je učinit politici a vláda. „Nákup vojenské techniky, jako jsou pandury nebo gripeny, je také politickým rozhodnutím a asi si dovedeme představit, že 20 pandurů v šumavských lesích nebo na hranicích se Slovenskem naši republiku úplně neochrání. Bohužel, politická rozhodnutí ovlivňují každého občana, a to i v oblasti zdravotnictví, a ne vždy se politické proklamace shodují s realitou,“ upozorňuje prof. Zima. Biologická léčba je jeden z významných segmentů terapeutického portfolia, je to však péče nákladná, která musí být správně a cíleně indikována.

Rozhodování musí přihlížet k sociálním nákladům

Už dnes je navzdory přísným indikačním kritériím jasné, že ji nedostávají všichni nemocní, kteří by kritéria pro ni splňovali. Podle MUDr. Doležala však lékaři již nechtějí být primárními „regulátory“ v systému, pro který je typická špatná předvídatelnost. Zdravotní pojišťovny by měly stanovit jasná pravidla úhrady této péče, aby lékaři věděli, jak mohou léčit, a nedostávali se do situací, že mnohdy ještě ani v polovině roku nevědí, v jakém objemu jim pojišťovna daný rok biologickou léčbu bude hradit.

„Dokážeme však rozpoznat, jakou hodnotu má v současné situaci biologická léčba pro pacienta, společnost, plátce zdravotního pojištění? Přestože biologická terapie patří mezi finančně nákladné intervence, její hodnota překračuje hranice zdravotního rozpočtu, a proto je potřeba ji hodnotit i z pohledu nepřímých, sociálních nákladů. Například u revmatoidní artritidy stoupají náklady na léčbu s rostoucí závažností onemocnění a tento růst se projevuje především zvyšováním nepřímých sociálních nákladů,“ upozorňuje MUDr. Doležal. S prodlužující se dobou vysoké aktivity onemocnění např. i pacientů s revmatoidní artritidou rostou i přímé medicínské náklady na hospitalizace, doplňující vyšetření a výměnu kloubních náhrad atd., což dokládají podle MUDr. Doležala i česká data.

Diagnózy, jako je revmatoidní artritida, ankylozující spondylitida či psoriatická artritida, postihují mladé lidi mezi 35 až 45 lety, kteří se velmi časně stávají invalidní. „Již v prvním roce po stanovení diagnózy jich je jedna pětina invalidních, po deseti letech je celá polovina z nich práce neschopných, což přináší velké sociální výdaje, které je také třeba počítat. Zahraniční studie ukazují, že podíl nepřímých nákladů tvoří více než polovinu veškerých nákladů na pacienta a neměli bychom se tvářit, že tyto náklady neexistují. Ani v České republice nebude situace výrazně odlišná. V roce z analýzy českých dat pacientů s Bechtěrevovou nemocí z roku 2007 jsme prokázali, že nepřímé náklady tvořily 51 % celkových nákladů na tyto nemocné,“ vysvětluje MUDr. Doležal a dodává: „Z analýzy pracovních schopností pacientů s revmatoidní artritidou na Slovensku vyplynulo, že pokud si odmyslíme starobní důchodce a nezaměstnané, dvě třetiny práce schopných osob v průměrném věku necelých 50 let bylo buď částečně, nebo plně invalidních.“

Z pohledu pacienta je nejdůležitější, že biologická léčba pomáhá udržovat jeho kvalitu života. Z dat od českých nemocných se středně těžkou a těžkou psoriázou, kteří nebyli léčeni biologickou léčbou, vyplývá, že jejich kvalita života klesá o 30 procent. Důležité však je, že po nasazení biologické léčby se po třech až šesti měsících kvalita jejich života zvyšuje o 50 % a začíná se blížit průměru populace.

Podle švédské studie (Kobelt et al. Annals of the Rheumatic Diseases 2004;63:4–10) klesly u pacientů po aplikaci biologické léčby počty ortopedických výkonů (kloubních náhrad, operací) a hospitalizací velmi výrazně, což přineslo přímé úspory zdravotnímu systému. Z velmi podobných dat z ČR vyplývá, že téměř 18 % pacientů s psoriázou před zařazením do centra biologické léčby muselo být hospitalizováno s průměrnou dobou hospitalizace kolem 16 dní, což přinášelo poměrně vysoké náklady. „Po aplikaci biologické léčby počet takto hospitalizovaných pacientů výrazně poklesl, přičemž po šesti měsících se blížil nule. Podobné výsledky ukazuje také studie zabývající se pacienty s revmatoidní artritidou,“ upozorňuje MUDr. Doležal.

Podle něj nelze při posuzování hodnoty biologické léčby pominout ani jeden z výše uvedených aspektů. Tato terapie má svoji hodnotu pro pacienta z pohledu kvality života (zpomalení/zastavení progrese, zabránění relapsům, zpomalení/zastavení disability). Má svoji hodnotu pro systém zdravotní péče (snížení nákladů na hospitalizace, léčbu zdravotních komplikací, relapsů) a také pro sociální systém (udržení/ návrat do běžného života/pracovního procesu, udržení soběstačnosti pacienta při včasném zahájení BL). Ideální pohled na biologickou léčbu je proto celospolečenský, který zahrnuje i posouzení sociálních nákladů.

„Pořád ještě přesně nevíme, jaký podíl nákladů a přínosů v rámci diagnózy opravňující k BL jde na účet zdravotního a sociálního systému. Dále také nevíme, jaký je výskyt onemocnění v jednotlivých stadiích, jaké jsou očekávané dopady moderní nákladné léčby vyjádřené v nákladech a přínosech nebo jaké jsou skutečné ekonomické dopady moderní léčby a kolik ztrácíme, pokud ji pacient dostává až v pozdním stadiu onemocnění. Abychom mohli kvalifikovaně posoudit přínos BL a rozhodnout o investici do BL, musíme to vědět,“ uzavírá MUDr. Doležal.

Včasná léčba MSO včetně biologické je přínosnější

Náklady na muskuloskeletální onemocnění (MSO) jsou podle MUDr. Skoupé obecně poměrně velmi vysoké. Například podle britských zdrojů (CMO 2009) dosahují celkové náklady na MSO ve Spojeném království 30 miliard liber ročně. Přitom nepřímé, sociální náklady mnohonásobně převyšují náklady přímé. MSO odpovídají v Evropě (Bevan et al, 2009) za přibližně 50 % celkových nákladů pracovní neschopnosti delší než tři dny, což potvrzují i data z ČR. Zhruba 77% ztráta produktivity je způsobena tím, že výkon pacienta s MSO na pracovišti není odpovídající, tedy nikoli pracovní neschopností pacienta.

Podle analýzy vypracované ve spolupráci s Revmatologickým ústavem (Šedová, Skoupá 2009) dosáhly u pacientů s revmatoidní artritidou celkové roční náklady 75 876 Kč, a to bez nákladů BL. Přímé, zdravotní náklady reprezentovaly 46 % a nepřímé, sociální 54 % veškerých nákladů. „Z údajů Českého statistického úřadu ze Statistické ročenky důchodového pojištění v roce 2009 vyplývá, že téměř 40 % invalidních důchodů nově přiznaných v roce 2009 mělo svůj původ v muskuloskeletálním onemocnění. Při započtení průměrné výše invalidního důchodu představují tyto nově přiznané invalidní náklady roční náklady ve výši 1,7 miliardy korun. Přitom nově přiznané invalidní důchody tvoří jen asi 10 % všech invalidních důchodů. Z toho lze usuzovat, že celkové roční náklady na MSO se pohybují v rozmezí 10 až 15 miliard korun za rok,“ vypočítává MUDr. Skoupá a pokračuje: „Při hodnocení nákladů muskuloskeletálních onemocnění nejde jen o invalidizaci, ale i pracovní neschopnost, která je přibližně 40 % u pacientů v produktivním věku. V roce 2009 byla v České republice průměrná délka pracovní neschopnosti těchto nemocných 73 dnů. Pokud započteme hodinovou mzdu na úrovni 100 korun na hodinu, dostaneme celkové náklady sociálního systému na pracovní neschopnost pacientů s muskuloskeletálním onemocněním ve výši kolem pěti miliard korun za rok. Pokud tedy sečteme náklady invalidních důchodů a pracovních neschopností, dostaneme roční náklady na pacienty s muskuloskeletálním onemocněním v ČR na úrovni 15 až 20 miliard korun za rok.“

Z těchto dat tedy vyplývá, že MSO generují značné náklady pro zdravotní, ale i sociální systém, který velmi výrazně ovlivňují zejména z pohledu invalidity a pracovní neschopnosti. Náklady nepřímé, sociální přitom převyšují přímé, zdravotní náklady. Z pohledu celkových nákladů je včasná léčba chorobu modifikujícími léky, včetně biologické léčby přínosnější než léčba pozdější, přičemž výsledky zahraničních studií jsou v tomto případě aplikovatelné i na ČR.

Péči lege artis stále definuje zákon z roku 1966

O přednostech a slabinách právní úpravy podávání biologické léčby v ČR hovořila MUDr. Mgr. Jolana Těšinová, předsedkyně Společnosti medicínského práva ČLS JEP. Podle ní je nárok pacientů na biologickou léčbu stávající právní úpravou jasně garantován, přičemž tato garance je velmi široká a nemá téměř žádná ekonomická omezení. Přestože je nárok na BL dnes už soudně vymahatelný, je otázkou, zda je pacient čekající na biologickou léčbu z časových důvodů ochoten a připraven se svého nároku soudně domáhat.

„Posouzení stávající právní úpravy závisí na tom, z jakého úhlu je pomyslný trojúhelník účastníků léčebného procesu – pacient, poskytovatel, plátce – nahlížen. Z pohledu pacienta je zřejmé, že je to pouze on, komu stávající právní úprava garantuje práva, zatímco všem dalším účastníkům vymezuje jen téměř samé povinnosti,“ říká MUDr. Těšinová. Tuto garanci pacientovi poskytuje článek 31 Listiny základních práv a svobod, který garantuje každému nemocnému právo na ochranu jeho zdraví a za podmínek stanovených zákonem garantuje i právo na bezplatnou péči.

Klíčovým dokumentem, který upravuje vztah lékař–pacient je pak mezinárodní Úmluva o lidských právech a biomedicíně přijatá Českou republikou v roce 2001, jež (stejně jako Listina základních práv a svobod) garantuje právo pacienta na dostupnou péči bez jakékoli diskriminace. „Před přijetím úmluvy bylo v otázkách přístupu k informacím a poskytovánípéče rozhodující ‚blaho pacienta‘. Po přijetí této mezinárodní dohody je rozhodující ‚vůle pacienta‘, tedy to, co si pacient přeje a kam lékaře v mezích jednotlivých postupů pustí. Úmluva garantuje právo pacientů na péči lege artis, která je v souladu s profesními povinnostmi a standardy,“ vysvětluje MUDr. Těšinová a dodává, že jediným právním základem definice péče lege artis je stále platný Zákon o péči o zdraví lidu z roku 1966.

Jiné právní vymezení lékařské péče lege artis není – ani v žádném jiném právním předpisu – v současnosti k dispozici. Podle paragrafu 11 zákona je lege artis taková péče, která je v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy. To znamená, že pacient má v ČR garantováno právo na péči, která je aktuální, dostupná v ČR a má vědecký základ. Žádná jiná omezení z této definice nevyplývají. Jediným praktickým omezením práva pacientů na lékařskou péči lege artis je aktuálně medicínská indikace.

„Právo pacienta na dostupnost biologické léčby je v ČR vymahatelné a existují první případy ukončených soudních sporů. Vzhledem k pověstné „rychlosti“ českých soudů se v těchto sporech domáhají odškodnění za odepřená práva pacienta obvykle příbuzní a pozůstalí. Většina z těchto soudních sporů je výsledkem případů, kdy pacient nebyl řádně poučen anebo mu bylo odmítnuto právo na přístup k lékařské péči z důvodu tzv. stop stavu,“ dodává MUDr. Těšinová.

BL si u nás dovolit můžeme, pokud je účinná

Nad otázkou, jak zajistit, aby z biologické léčby profitoval pacient i stát, se zamýšlela MUDr. Stanislava Pánová, vrchní ředitelka Úseku strategie a řízení zdravotní péče ministerstva zdravotnictví. Určit hranici ochoty státu platit za biologickou léčbu podle ní znamená dopátrat se toho, zda je léčba profitabilní a přínosná pro zdravotní i sociální systém. Zmínila, že současný právní rámec má svá úskalí, nicméně upozornila, že kvalita zdravotní péče je jedním z témat, jimiž se zabývá nový návrh zákona o zdravotních službách.

„Pokud jde o odpověď na otázku, zda si ČR může podávání biologické léčby dovolit, pak si ji dovolit můžeme a musíme, pokud je účinná. V tomto segmentu je řada přípravků, jež neodmyslitelně patří k moderní medicíně, zachraňují lidské životy a navracejí lidi zpátky do společnosti. Při hodnocení této terapie je potřeba zvážit, zda pacient dosáhne plného uzdravení, případně je schopen opětovného zapojení do pracovních a sociálních vztahů anebo se pouze zastaví progrese jeho onemocnění,“ upozorňuje MUDr. Pánová. Podle ní je třeba k zajištění efektivity biologické léčby nastavit jasná indikační kritéria, vést plně reprezentativní registry biologické léčby, monitorovat všechny její aspekty (včetně účinnosti, ceny i bezpečnosti) a zajistit skutečně cílené podávání této léčby.

K tomu je nezbytný tlak na spolupráci diagnostiků a kliniků. „Je třeba usilovat, aby platba v případě biologické léčby šla za pacientem. Takový systém umožní velmi přesnou a účinnou kontrolu léčených pacientů a udrží daný segment péče při plné kontrole nákladů,“ uzavírá MUDr. Pánová.

Hledejme úspory v systému péče

MUDr. Zuzana Friedmannová z VZP se poté zabývala otázkou, zda si zdravotní pojišťovny mohou dovolit biologickou léčbu. „Při hledání odpovědi na tuto otázku je třeba nejprve odpovědět na to, zda lze eskalovat náklady na biologickou léčbu a zda jsou zdroje v systému veřejného zdravotního pojištění dostatečné. Za stávajících podmínek tyto zdroje dostatečné určitě nejsou. Úhrada je na úrovni, která nás do určité míry limituje a limitovat bude i do budoucna. Je proto nutné hledat vnitřní úspory, a to nikoli vnitřní úspory ve zdravotních pojišťovnách, ale vnitřní úspory v systému zdravotní péče,“ vidí současnou situaci MUDr. Friedmannová. Úspory v systému zdravotního pojištění je podle ní třeba hledat přeskupením finančních prostředků a důsledným vymezením priorit. Je nutné rozhodnout, zda budou pacientům hrazeny levné léky, nebo zda budeme hradit biologickou léčbu.

„Toto je potřeba pacientům jasně a důrazně říct. V revmatologických indikacích, gastrologii a dermatologii funguje biologická léčba velmi dobře. Bohaté zkušenosti nám dokládají, že není pochyb o tom, jak významně mění kvalitu života pacienta. V případě ostatních indikací je však třeba podrobně se podívat na to, jak biologika fungují a jak z nich profituje pacient. Pojišťovnám v této oblasti schází komplexní informace, srovnání zdravotních a sociálních nákladů a ostatních výdajů tak, abychom se nemuseli obracet jen do zahraničí a dokázali vyjít z naší vlastní situace,“ myslí si MUDr. Friedmannová. Protože objem finančních prostředků ve zdravotním systému je omezený, je třeba hledat zdroje prostřednictvím úspor na jiných místech a je třeba prostředky přeskupovat.

Úhrady ve zdravotnictví jsou spojené nádoby, proto je nutné finanční prostředky přeskupovat, což není myslitelné bez úzké spolupráce se zdravotnickými zařízeními a bez pochopení lékařů i pacientů. Podle MUDr. Friedmannové jde o problém, který má svůj rozměr etický, právní i politický. „Náklady na biologickou léčbu sice dramatickou rostou, ale otázkou je, zda je to dobře či špatně. V okamžiku, kdy pacientovi poskytujeme nákladnou zdravotní péči, měli bychom hledat způsoby, jak včas vyhodnotit, zda bude tato léčba účinná. Dostupnost léčby by jistě pozitivně ovlivnila prediktivní diagnostika,“ uzavírá MUDr. Friedmannová.



Copyright © 2000-2021 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky