Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Sobota 11. červenec 2020 | Svátek má Olga
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  COVID-19  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Paradoxní embolizace do koronárních tepen – neobvyklá příčina akutního infarktu myokardu

Paradoxní embolizace do koronárních tepen – neobvyklá příčina akutního infarktu myokardu

Medical Tribune 18/2011
18.08.2011 10:42
Zdroj: Medical Tribune
Autor: Martin Sluka*, Jiří Ostřanský, David Richter, Miloš TáborskýI. interní klinika – kardiologická, Fakultní nemocnice Olomouc a Lékařská fakulta Univerzity Palackého, Olomouc* V současné době: Division of Cardiology, Glenfield Hospital, Leicester, Velká BritánieLiteratura u autorů.

Paradoxní embolizace může být vzácnou příčinou akutního infaktu myokardu. Akutní infarkt myokardu této příčiny je častěji popisován umladších jedinců ajeho celkový výskyt není znám, souhrnně bylo dosud publikováno méně než 15 prací věnovaných této problematice. Autoři popisují tři kasuistiky, snimiž se setkali vkatetrizační laboratoři zaposledních pět let.

Embolizace dokoronárních tepen je vzácnou příčinou akutního infaktu myokardu (AIM) ajejí správná diagnostika je velmi obtížná. Prevalence tohoto neaterosklerotického postižení koronárního řečiště není známa zdůvodu velmi obtížné diagnostiky, zejména vakutním stavu. Obecně se udává, že asi 4 až 7% pacientů sAIM nemá sekční ani angiografïcké známky aterosklerotického postižení koronárních tepen. Podle našich zkušeností lze odhadovat prevalenci embolizace dokoronárních tepen jako pravděpodobnou příčinu AIM u2 až 4% všech pacientů katetrizovaných pro AIM. Možné příčiny embolizace dokoronárních tepen shrnuje tabulka.

Paradoxní embolizace je příčinou cca 20% kryptogenních cévních mozkových příhod (CMP) avzácně může být příčinou iAIM. Její celkový výskyt není znám avětší prevalence je popisována umladších pacientů agravidních žen. Zhlediska patofyziologického ji zaprokázanou lze považovat pouze při záchytu embolu procházejícího patologickou komunikací mezi venózní aarteriální cirkulací– nejčastěji persistujícím foramen ovale (PFO) nebo defektem septa síní (ASD). Zapravděpodobnou lze paradoxní embolizaci považovat při přítomnosti následujících kritérií: 1) průkaz arteriální embolizace při absenci možného zdroje vlevém srdci, 2) možný zdroj embolizace prokázán vevenózním systému, 3) prokázaná abnormální komunikace mezi venózní aarteriální cirkulací. Zklinického hlediska je záchyt embolu procházejícího přes patologickou komunikaci ivdobě akutní dostupnosti jícnové echokardiografie (TEE) velmi raritní. Také průkaz klinicky asymptomatické trombózy žilního systému, nejčastěji inkompletní trombóza žilního systému malé pánve, není zcela obvyklý, zejména upacientů vakutním stadiu AIM, přičemž sčasovým odstupem odpříhody pravděpodobnost pozitivního nálezu isvyužitím nejmodernějších zobrazovacích metod klesá. Pravděpodobnost paradoxní embolizace může být posílena přítomností dalších klinických faktorů: 1) výskytem koagulačních abnormalit (trombofilních stavů), spojených se zvýšeným rizikem žilní trombózy, 2) vícečetnou embolizací, ať již anamnestickou či současnou, 3) charakteristickým nálezem vmístě postižení koronárního řečiště (spíše periferní postižení, bez známek aterosklerotického postižení vmístě uzávěru, ev. tento charakter postižení vevíce povodích).

Možné příčiny embolizace dokoronárního řečiště

Fibrilace síní

Chlopenní vady

Iatrogenní embolizace při srdeční katetrizaci

Aneurysma levé srdeční komory

Kardiochirurgický výkon

Koronární ateroskleróza

Dilatační kardiomyopatie

Paradoxní embolizace přes defekt síňového septa nebo persistující foramen ovale

Infekční endokarditida

Přítomnost umělé chlopenní náhrady

Tumory šířící se krevním řečištěm, ev. myxom

Kasuistika 1

Čtyřiatřicetiletý muž, bez rizikových faktorů ischemické choroby srdeční (ICHS), aktivní sportovec, byl přijat asi pro dvě hodiny trvající typickou retrosternální bolest vzniklou při sportu (lední hokej). NaEKG byly zachyceny elevace úseku ST vesvodech V5 až V6 anaznačeny elevace úseku ST vesvodech III aaVF.

Pacient byl předléčen duální antiagregační terapií aheparinem vespádové nemocnici. Vprůběhu asi 30minutového transportu došlo kezmírnění intenzity stenokardií. Byla provedena diagnostická koronarografie snálezem periferního uzávěru ramus interventricularis anterior (RIA) adrobné diagonální větve. Sohledem navěk pacienta aperiferní postižení bylo rozhodnuto opodání trombolýzy (Actilyse) sústupem stenokardií iEKG změn. Vprůběhu této hospitalizace byla provedena kontrolní koronarografie, která dokumentovala dobrou průchodnost původně uzavřených úseků koronárního řečiště bez známek aterosklerotického postižení. NaEKG nedošlo kvývoji patologických kmitů Q asodstupem provedená echokardiografie ukázala zcela normální regionální kinetiku všech segmentů levé komory. Při obvyklé kontrole vnaší ambulanci sodstupem pěti měsíců byl pacient zcela asymptomatický.

Sodstupem necelých čtyř let, tedy ve38 letech, dochází upacienta– opět při ledním hokeji– ktypickým setrvalým stenokar‑diím, opět byl vyšetřen vespádové nemocnici snálezem elevací úseků ST vesvodech II, IIIaaVF, předléčen aodeslán kprimární koronární angioplastice (PCI). Koronarografie dokumentovala periferní postižení vpovodí pravé věnčité tepny (ACD). Sohledem naprůsvit postiženého ramus interventricularis posterior (RIVP) bylo odintervence této tepny upuštěno. Byla zahájena primární PCI naramus posterolateralis dexter (RPLD), při zavedení ultratenkého vodiče však došlo kposunutí uzávěru distálněji apři pokusu ozavedení balonku došlo kdalšímu distálnímu posunu trombu (embolu) doperiferie jedné zterminálních větví RPLD, kdy sohledem narizika komplikací bylo oddalší intervence upuštěno. Místo původního uzávěru tepny nevykazovalo žádné známky aterosklerotického postižení. Vprůběhu intervence došlo prakticky kúplnému vymizení stenokardií. Sohledem narecidivu akutního infarktu myokardu spodobným charakterem postižení koronárního řečiště byla provedena jícnová echokardiografie (TEE) snálezem PFO sprůkazem pravo‑levého zkratu při Valsalvově manévru. Současně byly provedeny doplňující hematologické odběry spozitivním průkazem APC rezistence nagenetickém podkladě mutace leydenského faktoru V. Byla indikována trvalá antikoagulační terapie anásledně byla elektivně provedena implantace Amplatzova PFO okluderu. Echokardiograficky je zachována dobrá systolická funkce levé komory. Při následných kontrolách byl pacient zcela asymptomatický.

Kasuistika 2

Třiapadesátiletý muž, lékař, sanamnézou mozkové hemorrhagie vmládí. Později byl přechodně naperorální antikoagulační terapii pro plicní embolizaci komplikující hlubokou žilní trombózu, hypertonik, léčen pro dyslipidémii sischemickou transitorní atakou vanamnéze. Současně udával možný výskyt blíže nespecifikovaného trombofilního stavu, ale bez cílené terapie. Byl přijat pro asi dvě hodiny trvající typické stenokardie sdokumentovanými elevacemi úseku ST napřední stěně, zachycené posádkou vozu rychlé lékařské pomoci (RLP), předléčen atransportován donašeho kardiocentra sčástečným ústupem stenokardií, ale spřetrvávajícími bolestmi obou paží. Akutně provedená koronarografie prokázala uzávěr střední RIA sTIMI flow 0 (obr. 1). Pozavedení ultratenkého vodiče byla provedena tromboaspirace sobturací nejen aspiračního, ale izaváděcího katetru snutností vytažení apropláchnutí celého systému súspěšným odsátím tuhého červeného trombu (embolu) velikosti 1,5 až 2 x20milimetrů! Při následném kontrolním nástřiku byla patrna zcela hladkostěnná tepna snormalizací průtoku adrobná distální embolizace dojedné zterminálních větví RIA (obr. 2). Sohledem nakoronarografický nález anaúplný pokles elevací úseku ST sústupem subjektivních potíží bylo oddalší intervence upuštěno. Bylo provedeno echokardiografické vyšetření– akutně byla dokumentována porucha kinetiky přední stěny sejekční frakcí (EF) kolem 42% apři TEE vyšetření byl nalezen PFO sprůkazem pravo‑levého zkratu při Valsalvově manévru. Byla zahájena antikoagulační terapie apacient objednán kelektivní implantaci okluderu. Vrámci přerušení perorální antikoagulace před výkonem byly provedeny hematologické odběry akonsilium, trombofilie byla vyloučena. Následně byla provedena nekomplikovaná implantace Amplatzova PFO okluderu apacient byl, inadoporučení hematologa, ponechán pouze naantiagregační terapii. Kontrolní echokardiografie sodstupem šesti měsíců odinfarktu myokardu ukázala pouze mírnou poruchu kinetiky přední stěny sEF kolem 50procent.

Kasuistika 3

Šestatřicetiletý muž, bez rizikových faktorů, byl přijat dospádové nemocnice pro akutní cévní mozkovou příhodu spravostrannou hemiplegií aglobální afázií, současně byly naEKG zachyceny elevace úseku ST vesvodech II, III aaVF, pokonzultaci sintervenčním kardiologem aneurologem bylo sohledem narozsah neurologického postižení ačasový odstup odpočátku potíží rozhodnuto opodání systémové trombolýzy. Další průběh byl komplikován přechodným výskytem AV blokády III.stupně, naEKG došlo kvývoji QS kmitů vesvodech III aaVF. Zneurologického hlediska došlo pouze kčástečné regresi poruchy hybnosti pravostranných končetin ifatické poruchy. Komplikující respirační infekce byla přeléčena antibiotiky. Pacient byl přeložen kdalší rehabilitaci doFN Olomouc.

Bylo provedeno echokardiografické vyšetření sprůkazem poruchy kinetiky spodní stěny levé komory sEF kolem 47%, TEE prokázala PFO spravo‑levým zkratem při Valsalvově manévru. Následná koronarografie sodstupem dokumentovala zcela hladkostěnné koronární tepny. Magnetická rezonance mozku ukázala prokrvácené ischemické ložisko 85×40mm vpovodí a.cerebri media sprůchodnými tepnami Willisova okruhu. Trombofilní porucha nebyla prokázána. Následně byl elektivně implantován Amplatzův PFO okluder bez komplikací. Následnou rehabilitací došlo kvýraznému zlepšení hybnosti končetin, pacient pokračuje nadále vlogopedické péči spostupným, ale pomalejším zlepšováním fatické poruchy.

Závěr

Výše uvedenými kasuistikami jsme chtěli upozornit naproblematiku možné paradoxní embolizace jako velmi vzácné příčiny akutního infarktu myokardu, ikdyž pro konkrétního pacienta může mít zásadní důsledky, zejména při dominantním výskytu uosob vnižších věkových skupinách. Je nani třeba myslet zejména vpřípadech, kdy koronarografický nález není pro AIM zcela typický anavíc je sdružen sjinými embolizačními příhodami, ev. jde orecidivu AIM spodobným charakterem koronarografického nálezu. Otázka volby ideálního léčebného přístupu je neméně komplikovaná. Jednoznačně je indikována reperfuzní terapie, přestože iliterárně se lze setkat se zcela konzervativním přístupem. Výjimečně byl řešen AIM této příčiny akutní kardiochirugickou intervencí sodstraněním trombu zkmene levé věnčité tepny se současně provedeným aorto‑koronárním bypassem. Vsoučasné době jednoznačně převažuje snaha odosažení reperfuze primární PCI, ikdyž vzhledem kcharakteru postižení lze očekávat nižší úspěšnost než při klasické aterotrombotické etiologii AIM. Slibné se jeví použití tromboaspirace vpřípadech, kdy nejde opříliš periferní lokalizaci uzávěru neumožňující zavedení aspiračního katetru, anebo by jeho zavedení bylo zatíženo vysokým rizikem komplikací. Nicméně dva znašich pacientů byli léčeni trombolýzou, která byla úspěšná pouze vprvním případě. Srovnávat její neúspěšnost spřípadně intervenčním řešením unašeho posledního pacienta je nemožné, neboť indikace trombolýzy byla převážně neurologická anavíc nebyl koronarograficky vyšetřen vakutní fázi AIM. Zazvážení stojí jistě použití trombolýzy při postižení více povodí, zejména pokud jde opostižení příliš periferní pro tromboaspiraci. Elektivně byli všichni naši pacienti následně řešeni implantací Amplatzova okluderu (obr. 3). Prošli rutinním vyšetřovacím algoritmem (24hodinová holterovská monitorace EKG, 24hodinová monitorace TK, ev. ultrazvukové vyšetření karotid), jakým jsou vyšetřováni naI.interní klinice vOlomouci všichni pacienti indikovaní ktomuto výkonu, aby byla minimalizována možnost embolizace zjiných zdrojů. Vposlední době, pod dojmem zveřejnění výsledků studie CLOSURE I, se vedou diskuse, zda je opodstatněné uzávěr PFO ipři vysoké pravděpodobnosti paradoxní embolizace provádět. Vtéto studii byl však použit jiný typ okluderu. Většina kardiologů, kteří se této problematice věnují, se však staví ktéto problematice spíše kladně.



Copyright © 2000-2020 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky