HRCT vyšetření u plicních onemocnění a možné zdroje omylů

Vyšetření plic výpočetní tomografií s vysokým rozlišením (High Resolution Computed Tomography – HRCT) je dnes neodmyslitelnou vyšetřovací metodou v diagnostice plicních onemocnění. Díky vynikajícímu prostorovému rozlišení HRCT jsou patrny anatomické detaily plicní architektoniky až na úrovni sept sekundárního plicního lalůčku a centrilobulárních tepen a bronchiolů, tedy struktur menších než jeden milimetr. Přes nepopiratelný přínos by však bylo chybou přijímat závěry HRCT vyšetření zcela nekriticky.

Mezi hlavní klinické indikace HRCT vyšetření plic patří:

potvrzení nebo naopak vyloučení difuzního plicního procesu u nemocných s normálním nebo neurčitým skiagrafickým nálezem a/nebo funkčními nálezy

zúžení diferenciální diagnózy nebo upřesnění diagnózy u nemocných s jednoznačnými, ale nespecifickými změnami na skiagramu hrudníku

rozhodnutí o typu biopsie a výběr oblasti vhodné k bioptickému odběru

vyšetření nemocných s hemoptýzou \\ vyšetření při podezření na bronchiektazie nebo nevysvětlitelné obstrukční onemocnění dýchacích cest

posouzení distribuce plicního emfyzému u nemocných před zvažovanou volum redukční operací

posouzení případné reversibility onemocnění, zejména u fibrotizujícího plicního onemocnění

V HRCT obrazu v praxi vídáme řadu typických nálezů, které často umožňují s vysokou přesností určit histologicky specifickou diagnózu. V některých případech se však můžeme setkat s nálezy, jež jsou typické pro více onemocnění nebo naopak imitují projevy jiné choroby s odlišnou prognózou a terapií. Dobrá znalost diferenciální diagnostiky HRCT a zdrojů možných diagnostických omylů jsou nezbytnými předpoklady k úspěšnému hodnocení plicních nálezů.

HRCT nálezy mají velice specifickou terminologii vycházející z anglických názvů, z nichž některé nemají adekvátní český překlad, a proto se v českých popisech vyšetření objevují pojmy, jako jsou crazy paving, head cheese a tree in bud, nebo zkratky CEP, COP, PAP či PLCH.

Diferenciální diagnóza HRCT nálezů

Emfyzém

Plicní emfyzém obvykle nevede k diagnostickým rozpakům. Některé z morf emfyzému mají dobře ohraničenou stěnu, a napodobují tak svým vzhledem plicní cystické onemocnění. V takovém případě lze k diferenciaci použít HRCT skeny provedené ve výdechu. Gigantické plicní buly nemusejí být snadno odlišitelné od pneumothoraxu (obr. 1).

Cysty

Cysty jsou popisovány u mnoha plicních onemocnění, mezi něž patří lymfangioleiomyomatóza (LAM), plicní histiocytóza z Langerhansových buněk (PLCH), lymfocytární intersticiální pneumonie (LIP) (obr. 2), obvyklá intersticiální pneumonie (UIP) s voštinovitou přestavbou, exogenní alergická alveolitida (EAA), deskvamativní intersticiální pneumonitida (DIP), tracheobronchiální papilomatóza, pneumonie vyvolaná Pneumocystis jiroveci, velmi vzácný Birt‑Hogg‑Dube syndrom.

Cystické postižení plic zpravidla nepředstavuje velký diagnostický problém, u některých nemocných však plicní cysty lze jen obtížně odlišit od projevů plicního emfyzému zejména bulózního a paraseptálního. Cystické bronchiektazie, zejména pokud je vyšetření hodnoceno pouze v axiální rovině, mohou imitovat plicní cysty (obr. 3).

Bronchiektazie a bronchioloektazie

Ireversibilní dilatace průdušek a průdušinek je častým HRCT nálezem u chronických plicních onemocnění. Výplň dilatovaných bronchů patologickým obsahem může mít vzhled ložiskového postižení plic, mnohočetné bronchiektazie zasahující do periferie plíce zase není obtížné zaměnit za shluky cyst charakteru voštinovité přestavby. U zdravých jedinců pohybové artefakty v okolí srdce nebo větvení tepny na řezu, kde ještě nedošlo k větvení odpovídajícího bronchu, mohou napodobit cylindrické bronchiektazie.

Interlobulární, intralobulární linie

Zesílení inter‑ a intralobulárních sept vídáme při plicním edému, plicní hemorrhagii, lymfangiomatózní karcinomatóze, lymfoproliferativních onemocněních, sarkoidóze, UIP, NSIP, pneumokoniózách a amyloidóze.

Voštinovitá přestavba

Voštinovitá přestavba (anglicky honey‑combing) je nálezem obvykle popisovaným při UIP (obr. 4), je však také projevem pokročilého postižení i u dalších onemocnění, zejména u jiné intersticiální pneumonie (NSIP, DIP), azbestózy, sarkoidózy a EAA.

Mléčné sklo

Denzita mléčného skla (anglicky ground‑glass opacity) je zcela nespecifický nález a může být projevem celé plejády patologických stavů od aktivního, potenciálně léčbou ovlivnitelného procesu až po ireversibilní fibrózu. S mléčným sklem se setkáváme u pneumonií (zejména atypických), plicního edému, plicní hemorrhagie, exogenní alergické alveolitidy, akutní intersticiální pneumonie (AIP), intersticiálních pneumonií (jako jsou obvyklá intersticiální pneumonie – UIP, nespecifická intersticiální pneumonie – NSIP a deskvamativní intersticiální pneumonie – DIP) a při dalších onemocněních. Denzity mléčného skla by neměly být zaměněny za změny při mozaikové perfuzi.

Head cheese

Obraz tlačenky (obr. 5) (anglicky head cheese) představuje kombinaci mléčného skla, mozaikové perfuze, plicního parenchymu normální denzity a je patognomickým nálezem pro subakutní stadium exogenní alergické alveolitidy. Setkat se s ním ovšem lze i při sarkoidóze nebo atypické pneumonii (nejčastěji se uvádí Mycoplasma pneumoniae).

Crazy paving

Crazy paving, volně přeloženo do češtiny obraz bláznivé dlažby, je kombinace mléčného skla a retikulací – interlobulárních linií. Tento nález byl původně popsán při plicní alveolární proteinóze (obr. 6), ale můžeme jej pozorovat například také u plicního edému, plicní hemorrhagie, atypické pneumonie, exogenní lipoidní pneumonie, UIP, NSIP či bronchioloalveolárního karcinomu (dle nejnovější klasifikace adenokarcinom in situ).

Haló

Lem denzity mléčného skla v okolí ložiska se označuje jako haló. Tento příznak byl poprvé popsán jako hemorrhagie v okolí angioinvazivní aspergilózy (obr. 7). Jedná se však o nespecifický příznak svědčící pro hemorrhagii do okolí plicního uzlu i jiné etiologie, případně infiltrace plíce tumorem (nejčastěji adenokarcinomem).

Mozaiková perfuze a airtrapping

S mozaikovou perfuzí se můžeme setkat u postižení dýchacích cest, ale i u chronické plicní embolizace. Airtrapping na výdechových skenech je typický pro bronchiální a bronchiolární obstrukci po proběhlém infektu nebo po alogenní transplantaci kostní dřeně (projev reakce graft versus host), pro inhalaci toxického kouře, systémové postižení pojiva, exogenní alergickou alveolitidu, asthma bronchiale, sarkoidózu, plicní emfyzém, bronchiektazie, cystická onemocnění plic.

Airtrapping ve výdechu lze pozorovat i u některých zcela zdravých jedinců. Naopak při difuzním postižení dýchacích cest nemusí být patrný žádný rozdíl v HRCT obrazu mezi inspiriem a exspiriem a nález je potom hodnocen jako normální.

Uzlíky

Plicní uzlíky podle jejich distribuce lze rozdělit do tří skupin: centrilobulární, perilymfatické a náhodné. Toto dělení velmi usnadňuje diagnostickou rozvahu a zužuje diferenciální diagnostiku. Onemocnění, jako je například sarkoidóza, má většinou typickou perilymfatickou distribuci, někdy se však projevuje uzlíky v centrilobulární, nebo dokonce náhodné distribuci, která je typická pro hematogenní rozsev infekce nebo malignity.

Tree in bud

Tree in bud, obraz stromu v rozpuku s nalévajícími se pupeny, je zvláštním typem centrilobulárních uzlíků (obr. 8) a je projevem akutní (endobronchiální rozsev infektu včetně TBC) i chronické bronchiolitidy (cystická fibróza, bronchiektazie, imunodeficity), popisován je také u aspirace, bronchioloalveolárního karcinomu a sarkoidózy.

Konsolidace

Plicní konsolidaci nacházíme u pneumonií způsobených různými infekčními agens, organizující se pneumonie, eosinofilní pneumonie, lymfomu, brochioloalveolárního karcinomu, alveolární proteinózy, plicního edému, polékových reakcí, pneumokonióz a dalších onemocnění.

Plicní uzly

Při nově zjištěném plicním uzlu je nutno vždy vyjádřit podezření na primární nebo sekundární nádorové postižení. Plicním uzlem se však mohou projevit infekce (typicky mykóza u imunokompromitovaného nemocného), sarkoidóza, PLCH, organizující se pneumonie, Wegenerova granulomatóza, amyloidóza či revmatoidní artritida.

Kavitující uzly

Kavitace uzlů bývá popisována u primárních plicních tumorů (nejčastěji dlaždicobuněčný karcinom), tracheobronchiální papilomatózy, některých plicních metastáz, lymfomu, PLCH, Wegenerovy granulomatózy, revmatoidní artritidy, TBC, sarkoidózy, mykózy (zejména po léčbě) a septických embolizací.

Diferenciální diagnóza některých plicních onemocnění a stavů

Obvyklá intersticiální pneumonie

UIP má charakteristický HRCT obraz. Obdobné změny nacházíme také u chronických stadií jiných plicních onemocnění, jako je EAA nebo sarkoidóza. Do jisté míry problematický nález u UIP představuje mléčné sklo, které sice může být známkou aktivity onemocnění, častěji však bývá projevem plicního infektu nebo fibrózní přestavby.

Sarkoidóza

V 25 až 30 % případů má plicní sarkoidóza atypický vzhled a může napodobovat projevy jiných onemocnění, bývá proto oprávněně označována v anglosaské literatuře jako the great mimicker, česky velký imitátor. Kromě typických nálezů uzlíků v perilymfatické distribuci se může prezentovat uzlíky v centrilobulární, ale i nahodilé distribuci. Byly popsány dokonce morfy tree in bud imitující bronchiolární zánět nebo airtrapping jako známka bronchiální obstrukce. Jiným plicním projevem sarkoidózy mohou být denzity mléčného skla se širokou diferenciální diagnózou. Nekaseifikující granulomy mohou dokonce splynout v solitární plicní uzel nebo vícečetné uzly případně i kavitující, které od neoplastického procesu odliší až plicní biopsie. U chronického stadia sarkoidózy jsou známy změny neodlišitelné od UIP, parahilární konsolidace napodobují projevy progresivní masivní fibrózy při silikóze.

Exogenní alergická alveolitida (hypersenzitivní pneumonie)

Pro subakutní fázi EAA je typická kombinace mozaikové perfuze/airtrappingu, denzit mléčného skla a špatně ohraničených centrilobulárních uzlíků – kombinace těchto změn bývá označována jako head cheese, který nacházíme také u infekčních bronchiolitid nebo někdy i sarkoidózy. V chronickém stadiu dochází k fibrózní přestavbě plicního parenchymu, obdobně jako u chronické sarkoidózy, a HRCT nález je někdy identický s UIP.

Tuberkulóza

TBC svým polymorfním postižením může vést jak k falešně pozitivně, tak falešně negativně hodnoceným nálezům. Tree in bud nepředstavuje vždy endobronchiální rozsev tuberkulózy, stejně tak kaverna nemusí být projevem jen tohoto onemocnění. Naopak u plicních konsolidací, plicních uzlů nebo pleurálních výpotků se ne vždy myslí na prvním místě na tuberkulózní etiologii.

Závěr

Přínos HRCT vyšetření při hodnocení patologických stavů dýchacích cest a plicního parenchymu je nepopiratelný. Bylo by však velkou chybou přijímat jeho závěry zcela nekriticky. Vedle nálezů patognomických se nezřídka setkáváme se změnami, které mohou snadno vést k diagnostickým nepřesnostem a případně i omylům, a tak způsobit zpoždění stanovení správné diagnózy. To ve svém důsledku může vést k oddálení adekvátní terapie nebo naopak vystavit nemocného dalším invazivním vyšetřením nebo léčbě spojené se závažnějšími vedlejšími účinky. HRCT plic nepřináší vždy jednu definitivní diagnózu a často spíše nabízí radiologickou diferenciální diagnózu, případně vyloučením některých onemocnění zúží klinickou diferenciální diagnózu. ´

Upřesnění diagnózy lze dosáhnout komplexní týmovou spoluprací radiologa s pneumologem, hrudním chirurgem, patologem, imunologem a případně dalšími specialisty.

MUDr. Jan Brožík,
Radiologická klinika FN a LF v Hradci Králové

Medical Tribune

Zdroj: Medical Tribune