Endoskopická léčba bronchiální obstrukce

Endoskopie dýchacích cest je soubor metod rozvíjených již od konce 19. století. Nové milénium však přineslo do bronchoskopických technik několik novinek, z nichž některé znamenají převrat v diagnostice, a jiné předznamenávají dokonce změny terapeutických paradigmat.

Nemoci, u kterých je bronchoskopie využívána terapeuticky, jsou většinou spojeny s bronchiální obstrukcí. Z neobstrukčních chorob, u nichž je bronchoskopie využívána terapeuticky, lze uvést terapeutickou laváž u alveolární proteinózy a stavění krvácení. Ostatní, nesrovnatelně častější, je možno rozdělit do následujících skupin.

Nádorové obstrukce trachey a hlavních bronchů

Tradiční indikace invazivně bronchoskopických metod (obr. 1) – ačkoli jde o postupy využívané již mnoho desetiletí, teprve v této dekádě začínají některé studie prokazovat, že paliativní rekanalizace průdušek/ průdušnice nepřináší jen subjektivní úlevu od dušnosti, ale vede i ke zvýšenému přežívání pacientů (obr. 2).

K dosažení rekanalizace využíváme následujících postupů:

1) Laserová terapie – dnes již tradiční metoda, která má výhodu v dokonale přesném cílení destruktivní energie na tkáň. Další výhodou může být bezkontaktnost – tedy zvláště u křehkých a výrazně krvácejících tumorů by tato metoda mohla být intuitivně bezpečnější vzhledem ke krvácivým komplikacím. To však není žádnou srovnávací studií doloženo.

2) Elektrokauterizace – metoda, která začíná být nově spíše standardem v invazivní bronchologii, a to zejména pro svoji verzatilnost. Můžeme totiž její pomocí přímo kontaktně destruovat tkáň, můžeme však s velkou výhodou (zvláště u polypovitých tumorů) využít i elektrokauterizační kličku a u nádorů silněji cévně zásobených můžeme před zahájením vlastní rekanalizace provést elektrokoagulaci, jež výrazně sníží riziko následného krvácení.

3) Mechanická rekanalizace – kromě využívání tubusu jako rekanalizačního nástroje můžeme vybírat z velkého množství kleští a extraktorů pro rigidní bronchoskopii. Za zmínku také stojí nedávno popsaná rekanalizace pomocí frézky užívané ORL specialisty při provádění FESS (samozřejmě přiměřeně upravené). Existuje také několik kalibrovaných rigidních dilatátorů.

4) Kryoterapie – stará metoda, která nachází v posledních několika letech v invazivní i diagnostické bronchologii stále významnější roli. Tradiční pojetí kryoterapie vyžaduje opakované výkony vzhledem k nutnosti se zbavit nekrotických hmot kryoterapií vznikajících. I když je tato metoda účinná, a z hlediska nádorové biologie je dokonce nádorově selektivní, vzhledem k náročnosti a nesnadnému odhadování výsledků se příliš neužívá. Stále více je však využívána metoda kryorekanalizace, kdy využíváme toho, že se po namražení tkáně na kryosondu při vytahování kryosondy přiměřenou silou křehčí a nesourodá tkáň nádoru odděluje od tužší stěny bronchu, a tím se zpřesňuje a urychluje rekanalizační proces.

Vzhledem k tomu, že nádorové cévy jsou při výkonu několik desítek sekund blokovány svým zmraženým obsahem, je nutno věnovat velkou pozornost krvácení, které může vzniknout až chvíli po vlastním odstranění granulací.

5) Argon plazma koagulace – metoda, která má výhodu v bezkontaktnosti, autoři s ní však nemají vlastní zkušenost.

6) Fotodynamická terapie – metoda využívající selektivního vychytávání fotosenzibilizační látky (většinou porfyrinu) nádorovými buňkami. Jde o metodu velmi účinnou jak v paliativní léčbě, tak u časných stadií karcinomu plic. Navzdory tomu se tato metoda u nás až na naprosté výjimky nepoužívá.

7) Mechanická dilatace – dilatovat můžeme do jisté míry i rigidním tubusem, optimální dilatace lze ovšem dosáhnout jen kalibrovanými dilatačními balonky. Ty jsou zvláště vhodné při přípravě terénu pro stentáž a při léčbě nemaligních stenóz.

8) Stentáž – již mnoho autorů popsalo velké množství stránek o ideálním průduškovém stentu. Fakt je, že takový zatím k dispozici nemáme. Stent, který by dokonale adheroval na správném místě s minimálním rizikem migrace, jejž by bylo snadné zavádět a který by indukoval minimální/ žádný růst iritačních granulací při skvělé vnitřní smáčitelnosti, nám zatím dodavatelé nenabízejí. Máme však k dispozici celou řadu stentů a je na rozhodnutí bronchologa a jeho zkušenosti, pro jaký se v daný okamžik rozhodne. Původní dělení stentů na silikonové, metalické, hybridní, autoexpanzivní a dynamické již dnes prakticky postrádá smysl. Jakékoli paušální doporučení k indikacím také není možné, snad lze obecně konstatovat, že použijemeli nekrytý či jen částečně krytý stent, můžeme ho reponovat maximálně do 4 týdnů, později již ne.

Pro centrální léze, jež postihují či vyrůstají z hlavní kariny (většinou prorůstající maligně postižená uzlina), často užíváme Y stenty, které mají velkou výhodu v dokonalé stabilitě stentu a velkou nevýhodu v těžce váznoucí hlenové clearance s nutností následné pravidelné inhalační léčby (obr. 3 a 4). Pokud je to možné, vybíráme tedy stent minimální nutné délky a pečlivě proměřené světlosti. Jeho fyzikální vlastnosti, včetně zhodnocení vhodnosti vyvíjení mírného tlaku na okolní tkáň (autoexpanzivní stenty), vybírá broncholog na základě endobronchiálního obrazu.

Nemaligní stenózy trachey a velkých bronchů

Dělíme je na postintubační, posttracheostomické a jiné. K objasnění skupiny jiné lze uvést, že jde o stenózy granulační tkání (například při dlouhodobém lokálním působení cizího tělesa), traumatem, extramurálním tlakem (například velkých cév) či po transplantaci plic. Recentní dělení dle Freitaga nám usnadňuje popis stenózy i hodnocení dynamiky, zvláště tam, kde ještě není k dispozici obrazová dokumentace z bronchoskopického vyšetřování (obr. 5).

Při léčbě nemaligních stenóz trachey byla tradičně upřednostňována chirurgie, která je stále často vnímána jako jediné adekvátní řešení. Výsledky nedávných studií však prokazují, že předřazení bronchoskopické rekanalizace chirurgickému výkonu pacienta nijak neohrozí a až v 60 % případů pacienta chirurgického zákroku ušetří.

V léčbě blanitých stenóz je prvním krokem vždy jen rozrušení stenózy v průběhu bronchoskopie v celkové anestezii. Provádíme dva řezy laserem, elektrokauterem, či argon plazma koagulátorem a následnou postupnou dilataci. Rozsáhlé rozhmoždění stenózy není vhodné vzhledem k pravděpodobně (nedoloženě) vyššímu riziku restenózy. Dilatujeme zásadně balonkem.

Pokud po lokální léčbě stenóza recidivuje, obracíme se v případě, že je pacient operabilní a stenóza resekabilní, s požadavkem na chirurga o resekci postiženého úseku trachey a suturu end to end. V neblahém případě inoperability pacienta zvážíme stentáž, zasazení Montgomeryho T tubusu či chronické nosičství tracheostomické kanyly. V případě, že se rozhodneme pro stentáž, je nutno respektovat dvě základní zásady. První je užití silikonového či plně potahovaného stentu (možnost repozice či extrakce) a druhou je vyhýbání se stentáži subglottické oblasti až do vzdálenosti 3 cm pod vazy (silné tusigenní působení a výrazná tvorba granulací a sekundárních stenóz).

Léčba chronické obstrukční plicní nemoci

Emfyzém plicní je progresivní onemocnění způsobené v naprosté většině případů kouřením. Je charakterizován anatomicky permanentním rozšířením dýchacích cest distálně od terminálních bronchiolů a doprovázen destrukcí plicního parenchymu. Léčba spočívá v bronchodilatační léčbě, rehabilitaci a oxygenoterapii. Medikamentózní léčba nemá signifikantní dopad na přežití pacientů a nezlepšuje jejich plicní funkce. Jednovteřinová výdechová kapacita je u těchto pacientů dobrý prediktor přežívání. Pokud je mezi 0,75 až 1,25 l, pak je pětileté přežití pacientů 66 %, pokud je však FEV1 nižší než 0,75 l, pak pětileté přežití dosahuje jen 33 procent.

Objem redukující operace plic, navržená již od roku 1956 (Otto Brantingan) a přesněji určená v roce 1998 (Fessler), je metoda již obecně uznávaná jako validní u jasně stanovených stavů. Princip objem redukující operace plic spočívá v tom, že snížení objemu plicního parechymu zlepší elastický odpor plic a zlepšuje mechaniku bránice a hrudního koše.

S představou, že obturace bronchů náležících cílovým segmentům povede k podobné plicní volumredukci, bylo vyvinuto mnoho různých systémů endobronchiální volumredukce (dále ELVR). Jsou to především následující metody: endobronchiální chlopně, metoda pro biologickou volumredukci remodelováním, metoda endobronchiálního coilingu a průduškový bypass pomocí do stěny průdušky implantovaných stentů. S výjimkou systému endobronchiálních chlopní je zatím tak málo dokladů o funkčnosti ostatních metod ELVR, že je prakticky nemožné je hodnotit.

Nejvetší množství dosud zavedených chlopní je vyrobeno firmou Emphasys Medical. Bylo publikováno již více než 800 pacientů se zavedenými chlopněmi této společnosti a je již také ukončena multicentrická studie Emphasys Bronchial Valve for Emphysema Palliation Trial (VENT), jejíž výsledky prokázaly zlepšení spirometrických parametrů a kvality života i 6minutového testu chůze.

Úspěšný vývoj metod bronchoskopické volumredukce by měl přinést řadu výhod. Objem redukující výkon, který nezpůsobí tvorbu jizevnatění v oblasti bránice, a nezhorší tak její pohyblivost, by měl být výrazně efektivnější naž klasická LVRS pro léčbu emfyzému s převahou v dolních lalocích. Volumredukční endoskopické výkony mohou být také vzhledem ke své bezpečnosti nabídnuty i pacientům klasickou LVRS inoperabilním. Mohou tak znamenat naději i pro pacienty na mechanické ventilaci.

Novější systémy chlopněmi navozené volumredukce jsou navíc bez větších problémů bronchoskopicky odstranitelné, a tak nevylučují ani následnou LVRS chirurgickou při neuspokojivém efektu endobronchiální léčby (obr. 6). Chlopně, s nimiž pracujeme, jsou technicky pokročilé s velmi dobrým bezpečnostním profilem a již jasně dokumentovanou efektivitou. V ČR zatím existuje soubor méně než 40 pacientů léčených ELVR. Naše zatím limitované zkušenosti s jejich implantací prokázaly signifikantní efekt systému ELVR na subjektivní i objektivní ukazatele tíže CHOPN.

Léčba bronchiálního astmatu

Astma je onemocnění, které je charakterizováno dušností, pískoty na hrudi a kašlem. Astmatičtí pacienti mají hyperreaktivní a často chronicky zanícené průdušky. U chronického astmatu pak nacházíme významnou remodelaci dýchacích cest se zesílením stěny průdušek, zvýšeným množstvím mukoidních žlázek, hypervaskularizaci a zejména hypertrofii hladkých svalů dýchacích cest.

Astma klasifikujeme dle světové iniciativy pro astma (GINA) podle stupně bronchiální obstrukce, symptomů a náročnosti léčby nutné k jeho kontrole. Těžké persistující astma je definováno každodenními příznaky astmatu, včetně nočních, častými exacerbacemi a omezením fyzických aktivit, s FEV1 pod 80 % náležitých hodnot a/nebo variabilitou PEF větší než 30 procent.

U značné části pacientů s těžkým persistujícím astmatem lze za cenu kombinované farmakologické léčby dosáhnout minimalizace symptomů. Existuje však skupina nemocných s těžkým persistujícím astmatem, kteří na maximální doporučovanou léčbu neodpovídají. Takoví pacienti pak mají obtížně léčitelné astma (OLA). U těchto pacientů dochází k výraznému zhoršování kvality života, vysoké nemocnosti i vysokým nákladům na farmakologickou léčbu a hospitalizace.

Je rovněž vhodné mít na paměti nežádoucí účinky standardní léčby bronchiálního astmatu. Jsou to zejména nadledvinová suprese, snížená minerálová hustota kostní hmoty, katarakta, glaukom, orofaryngeální kandidózy, dysfonie, palpitace, třes, snadná tvorba kožních sufuzí. Všechny tyto projevy pak vyžadují sekundární náklady na diagnostiku a léčbu.

V současné době začínáme využívat systém bronchiální termoplastiky – Alair systém. Systém Alair využívá radiofrekvenční energie k tomu, abychom mohli na stěnu bronchu aplikovat kontrolované teplo. Toto řízené ohřátí průdušky vede ke snížení množství hladké svaloviny v dýchacích cestách a tím i snížené schopnosti průdušek se stahovat a působit astmatické obtíže.

Cílová oblast termoplastického systému je od lobárních bronchů do bronchů s průměrem kolem 3 mm (kolem 6. generace dle Weibela). Průdušky mezi 2. a 6. generací dle Weibela reprezentují asi 80 % celkové průduškové rezistence. Dá se tedy předpokládat, že bronchiální termoplastikou budeme schopni ovlivnit asi 80 % systému způsobujícího bronchiální obstrukci. Metoda má tedy jako dosud jediná nefarmakologická modalita výrazný potenciál trvalého zlepšení symptomů a plicních funkcí.

Studie z let 2006 až 2011 prokazují výrazně (až o 40 %) zlepšená skóre kontroly astmatu, snížení počtů akutních návštěv u lékaře i návštěv pohotovosti a v neposlední řadě snížení celkové morbidity pacientů.

Závěr

Bronchologické léčebné postupy akcelerují v posledních letech svůj vývoj snad ještě rychleji než ostatní minimálně invazivní endoskopické metody. Uplatňovat moderní terapeutické postupy v našem ekonomickém prostředí není často snadné, avšak vzhledem k tomu, že často ušetří pacienta chirugického zákroku či umožňují zatím jinak nedosažitelné léčebné úspěchy, je naší povinností se o jejich zavedení snažit.

------

autor: MUDr. Jiří Votruba,
Centrum plicní endoskopie, Nemocnice Na Homolce

Medical Tribune

Zdroj: Medical Tribune