Syndrom karpálního tunelu

Souhrn

Syndrom karpálního tunelu je nejběžnější kompresivní neuropatie, postihující v obecné populaci přibližně tři až šest procent dospělých. Jeho příčina obvykle zůstává neodhalena; může souviset s úrazem, repetitivními pohyby, určitými chorobami nebo těhotenstvím. Příznaky jsou podmíněny kompresí nervus medianus, která vede k rozvoji bolesti, hypestezie a parestezií.

Ke stanovení diagnózy mohou napomoci určité nálezy zjištěné při fyzikálním vyšetření, např. hypalgezie, poměr mezi předozadním a mediolaterálním rozměrem zápěstí > 0,70 (tzv. „square wrist sign“) a klasický či pravděpodobný vzorec na diagramu příznaků týkajících se ruky („hand symptom diagram“). Diagnostickou nejistotu lze vyřešit kondukčními studiemi a elektromyografií, které mohou zároveň posloužit ke kvantifikaci a stratifikaci tíže onemocnění. Léčebné možnosti vycházejí ze závažnosti nálezu.

U pacientů s nezávažným onemocněním lze uvážit konzervativní léčbu trvající šest týdnů až tři měsíce. Tradičně byly a jsou doporučovány úpravy životního stylu, např. omezení repetitivních činností a používání ergonomických pomůcek, účinnost těchto postupů však nebyla potvrzena konzistentními důkazy. Za léčbu první linie pokládáme uplatnění zápěstních ortéz fixujících zápěstí v dorzální flexi („cock‑up“ ortézy) nebo v neutrálním postavení a perorální podávání kortikosteroidů, přičemž u refrakterních příznaků kortikosteroidy aplikujeme lokálně v injekcích.

Bylo prokázáno, že nesteroidní anflogistika, diuretika a pyridoxin (vitamin B6) nejsou o nic účinnější než placebo. Většina konzervativních léčebných metod zajišťuje krátkodobou úlevu od příznaků, zatímco o jejich dlouhodobém přínosu existuje jen málo dokladů. U pacientů s nálezem středně závažným až závažným bychom měli zvážit chirurgickou intervenci. Otevřené a endoskopické operační přístupy zajišťují v odstupu pěti let podobné výsledné stavy.

Summary

Carpal tunnel syndrome is the most common entrapment neuropathy, affecting approximately 3 to 6 percent of adults in the general population. Although the cause is not usually determined, it can include trauma, repetitive maneuvers, certain diseases, and pregnancy. Symptoms are related to compression of the median nerve, which results in pain, numbness, and tingling. Physical examination findings, such as hypalgesia, square wrist sign, and a classic or probable pattern on hand symptom diagram, are useful in making the diagnosis.

Nerve conduction studies and electromyography can resolve diagnostic uncertainty and can be used to quantify and stratify disease severity. Treatment options are based on disease severity. Six weeks to three months of conservative treatment can be considered in patients with mild disease. Lifestyle modifications, including decreasing repetitive activity and using ergonomic devices, have been traditionally advocated, but have inconsistent evidence to support their effectiveness. Cock‑up and neutral wrist splints and oral corticosteroids are considered first‑line therapies, with local corticosteroid injections used for refractory symptoms.

Nonsteroidal anti‑inflammatory drugs, diuretics, and pyridoxine (vitamin B6) have been shown to be no more effective than placebo. Most conservative treatments provide short‑term symptom relief, with little evidence supporting long‑term benefits. Patients with moderate to severe disease should be considered for surgical evaluation. Open and endoscopic surgical approaches have similar five‑year outcomes.

KOMENTÁŘ

MUDr. Bohumil Zálešák, Ph.D.

Článek souhrnně zpracovává problematiku etiologie, diagnostiky a léčby syndromu karpálního tunelu. Cílem je poskytnout všeobecným a ostatním lékařům dostatek informací pro základní orientaci v problematice, umožnit jim diagnostikovat pacienty s tímto onemocněním a odeslat je ke specialistovi k další léčbě.

Dobře je demonstrován fungující systém péče o pacienty s onemocněním horní končetiny v zemi, kde velké část specialistů prošla speciálním postgraduálním tréninkem – nejčastěji formou 6–12měsíčního stipendia v oboru chirurgie ruky na specializovaném pracovišti.

Autor zevrubně popisuje symptomatologii a klinické vyšetření a správně zdůrazňuje, že ve většině případů je pro diagnózu rozhodující a postačující anamnéza a klinické vyšetření. Neurofyziologické vyšetření (elektromyografie a kondukční nervové studie) představuje vyšetření doplňující a jeho význam by neměl být přeceňován. Mělo by být indikováno zejména v nejasných a forenzně rizikových případech (nemoc z povolání, posttraumatické následky apod.).

V této souvislosti je nutno zdůraznit, že abnormální nález při neurofyziologickém vyšetření neznamená, že pacient skutečně trpí syndromem karpálního tunelu. Stejně tak však normální nález vyšetření diagnózu syndromu karpálního tunelu nevylučuje. V našich podmínkách je neurofyziologické vyšetření prováděno u většiny nemocných. Klinické vyšetření je často podceňováno a pacienti bývají indikováni k výkonu zejména na základě neurofyziologického vyšetření.

Zásadní informace pro diagnostiku jsou zobrazeny v tabulkách. Zejména tabulku 3, kde je přehledně znázorněna senzitivita a specificita jednotlivých příznaků a nálezů, považuji za velmi přínosnou pro každodenní klinickou praxi.

V oddíle Klinické vyšetření je v článku uváděno tzv. „square‑wrist sign“. Jde o příznak, který u nás není široce zaveden, a je proto vhodné se o něm blíže zmínit. Jde o relativní veličinu – aritmetický poměr mezi výškou (dorso‑volární rozměr) a šířkou (ulno‑radiální rozměr) zápěstí. Pacienti, u nichž tento podíl (výška/šířka) dosahuje vyšší hodnoty (> 0,7), mají vyšší pravděpodobnost onemocnění syndromem karpálního tunelu. Prakticky to znamená, že je ke vzniku syndromu karpálního tunelu predisponují anatomické poměry v této oblasti. Jedná se o citlivý a senzitivní nález, který má opodstatnění v klinickém vyšetření.

Léčba syndromu karpálního tunelu je v článku probrána přehledně, od konzervativní terapie po léčbu chirurgickou. U konzervativní terapie je nutné konstatovat, že modifikace pracovního režimu v našich podmínkách je na rozdíl od situace ve Spojených státech amerických poněkud problematičtější. Naši zaměstnavatelé jsou poměrně málo vstřícní k doporučení lékařů k úpravě pracovního zařazení a zátěže v těch případech, kdy jde jednoznačně o nevhodné a škodlivé přetěžování používáním nevhodných pracovních nástrojů nebo činností samotnou. Současně je nutno zdůraznit, že pro tato opatření je nutný aktivní kooperativní přístup samotného pacienta při modifikaci aktivit týkajících se běžných denních činností. Toto se ne vždy setkává s pochopením pacientů.

Perorální užívání kortikosteroidů v našich podmínkách není běžné. Častěji se setkáváme s dlouhodobou léčbou infuzemi a rehabilitací u pacientů, jimž byl syndrom karpálního tunelu diagnostikován jako nemoc z povolání. Často jde o pacienty, u nichž nebyla dosažena významná úleva a u kterých nebyla navržena chirurgická léčba. Mylným kritériem zlepšení bývá úprava parametrů při neurofyziologickém vyšetření bez korelace s klinickým nálezem. U těchto pacientů by měla být zvážena možnost chirurgické intervence a měli by být odesláni ke specialistovi, jenž se zabývá chirurgií ruky.

Dlahování je dle našich zkušeností účinné jen u mírných forem onemocnění. U forem pokročilejších tento způsob používáme pouze v takových případech, kdy pacient nechce podstoupit chirurgickou léčbu nebo během čekání na výkon pro zmírnění nočních potíží a zlepšení spánkové deprivace.

Chirurgická léčba je v článku probrána rámcově. Autoři hodnotí výsledky otevřené a endoskopické metody léčby syndromu karpálního tunelu a na základě referencí konstatují, že střednědobé výsledky jsou srovnatelné. Po endoskopické operaci se pacienti dříve vracejí do zaměstnání a k běžným aktivitám.

Tento přínos je v současných českých podmínkách poněkud problematický. Zde jsme často svědky, že pacienti se navracejí do zaměstnání podstatně později, než udávají autoři článku, což dle našeho názoru zapříčiňují odlišné sociálně kulturní podmínky. Změna tohoto zažitého schématu je sice žádoucí, ale velmi těžko prosaditelná.

Přestože článek rámcově hodnotí prakticky všechny aspekty diagnostiky a léčby syndromu karpálního tunelu, jeden pomíjí. Jde o problematiku komplikací a jejich řešení. V souvislosti s komplikacemi léčby syndromu karpálního tunelu považuji za vhodné zmínit se o nich s ohledem na některá specifika problematiky chirurgie ruky v České republice. Chirurgie ruky má u nás poněkud specifické postavení.

Stejně jako v ostatních zemích se chirurgii ruky věnují různé chirurgické obory, konkrétně všeobecná chirurgie, ortopedie, plastická chirurgie, traumatologie a v omezené míře neurochirurgie. Na rozdíl od zemí, kde je chirurgie ruky uznána jako samostatný obor nebo alespoň jako funkční specializace, pro jejíž provozování je třeba absolvovat speciální výcvik, u nás tomu tak není. Pacient se proto může svěřit do rukou operatéra, který nemá adekvátní zkušenosti s léčbou tohoto onemocnění a případných komplikací. Pro pacienta je v současnosti nemožné zorientovat se, kdo a k čemu je v medicíně kompetentní.

Domníváme se, že takovéto posouzení by mělo být privilegiem odesílajícího lékaře, který ve finále rozhoduje, kam svého pacienta pošle a jaká péče mu bude poskytnuta. Chirurgická léčba syndromu karpálního tunelu je považována často za banální a triviálně snadnou. O tom, že tomu tak není, nás přesvědčuje narůstající počet komplikací. Příčiny je nutno hledat v současném systému: nedostatek odborníků seriózně se věnujících chirurgii ruky, podcenění diagnostiky onemocnění, operace pacientů, u nichž jde ve skutečnosti o jinou diagnózu (nejčastěji komprese ve vyšší etáži) a neschopnost adekvátně řešit komplikace.

Pacienti jsou často považováni za simulanty a přesvědčováni, že uvedeným onemocněním trpět nemohou. Většina z nich má ale reálné potíže, pro které hledají pomoc – často marně.

Nezřídka se setkáváme s tzv. překotnou revizní operací, kdy je pacient indikován k revizi pro přetrvávající potíže v průběhu 2–3 týdnů po operaci primární. Zde je nutno zdůraznit, že správně diagnostikovaný a správně odoperovaný syndrom karpálního tunelu přináší promptní a zázračnou úlevu první noc po operaci.

Není‑li tomu tak, může jít o nesprávnou diagnózu nebo problém ještě závažnější (nekompletní uvolnění, poranění n. medianus, poranění palmární větve, dystrofický syndrom a další). V těchto případech je nutno dobře zvážit další kroky a vyvarovat se unáhlených řešení včetně již zmiňované „překotné revize“. V případě jakýchkoli pochybností bych doporučoval názor druhého odborníka („second opinion“).

Z praktického hlediska je nutno zdůraznit dominantní význam klinického nálezu v diagnostice syndromu karpálního tunelu. V nejasných případech a při diskrepanci s nálezem neurofyziologickým může problematiku v řadě případů osvětlit lokální aplikace kortikosteroidů, v těchto situacích považovaná za diagnosticko‑terapeutický test, který lékaři i pacientovi poskytne představu o očekávaném účinku chirurgické léčby.

Zájemci o detailní informace mohou čerpat ze standardů American Academy of Orthopaedic Surgeons.

Reference

1. D’Arcy CA, McGee S. The rational clinical examination. Does this patient have carpal tunnel syndrome? JAMA 2000;283: 3110–3117.

2. Endoscopic carpal tunnel release versus open carpal tunnel release. http://clinicalevidence.bmj.com/ceweb/conditions/ msd/1114/1114_I8.jsp

3. Tian Y, Zhao H, Wang T. Prospective comparison of endoscopic and open surgical methods for carpal tunnel syndrome. Chin Med Sci J 2007;22:104–107.

4. http://www.aaos.org/research/guidelines/CTS_guideline. pdf and http://www.aaos.org/research/guidelines/CTSTreatmentGuideline. pdf

Kim Edward LeBlanc / Wayne Cestia
Komentář: Bohumil Zálešák

Medicína po promoci

Zdroj: Medicína po promoci