Za HPV nelze vidět jen cervikální karcinom
HPV College představuje edukační platformu zaměřenou především na možnosti prevence onemocnění způsobených lidskými papilomaviry (human papillomavirus – HPV).
Členy tohoto občanského sdružení jsou hlavně gynekologové, taková komunikace se však týká celé řady dalších oborů. Onemocnění asociovaná s HPV zaměstnávají i onkology, dermatology, urology či ORL specialisty.
V takto širokém pojetí se také neslo symposium, které HPV College uspořádala v prosinci v rámci 5. konference Sekce kolposkopie a cervikální patologie České gynekologické a porodnické společnosti.
Vztah mezi HPV a karcinomem děložního hrdla je nezpochybnitelný a dnes o něm ví i většina pacientek. Zvláště v době nástupu vakcinace proti HPV těmto informacím snad ani nešlo uniknout. Další poznatky o dopadech HPV infekce se však již tak snadno nešíří – a nemusí to platit jen pro laiky.
„Veřejnost, a to i odborná, si musí uvědomit širokou závažnost, jakou infekce HPV má, a také vzít na vědomí její jiné než genitální propagace. Jen tak je možné správně vyhodnotit všechny potenciální přínosy vakcinace,“ řekl prezident HPV College prim. MUDr. Jiří Ondruš.
Očkování má pozitivní vliv na výskyt kondylomat
HPV je mimo jiné původcem celé řady onemocnění kůže a sliznic. O této problematice na symposiu hovořila prof. MUDr. Jana Hercogová, CSc., prezidentka České akademie dermatovenerologie.
„Projevy infekce HPV jsou v našem oboru častější, než jsme předpokládali. Donedávna se také tvrdilo, že jde spíše o kosmetické problémy – to už dnes také neříkáme,“ uvedla na úvod.
Připomněla, že HPV se přenáší přímým kontaktem.
„Je zde však i možnost autoinokulace, to je v dermatovenerologii zvláště důležité. Virové částice jsou nejen v lézi, ale i v okolí, čímž se částečně vysvětluje poměrně značné riziko rekurencí. Ne vždy si uvědomujeme, že tento patogen se může šířit i při lékařském ošetření, například při laserových zákrocích. Vždy bychom tedy měli chránit nejen pacienty, ale i sebe a ostatní zdravotníky. Velmi také záleží na celkovém zdravotním stavu daného pacienta. Mnohočetné léze vidíme u imunodeficitních nemocných – v literatuře se například udává, že u pacientů po transplantaci ledviny je riziko vzniku rozsáhlých kondylomat až sedmnáctkrát vyšší,“ řekla prof. Hercogová s tím, že dermatovenerolog se zde může setkat s velmi různými scénáři průběhu onemocnění – od spontánní regrese přes vleklé rekurentní obtíže až po zvrat do spinocelulárního karcinomu.
Nejčastější manifestací HPV infekce na kůži je bradavice (verruca). Jako původce se tu udávají nízkorizikové typy HPV (1, 2 či 4 u verruca vulgaris, 3 a 10 u verruca plana). Diagnostika je obvykle jednoduchá, klinická. „Bradavice je ve své podstatě virový epiteliom – jde o hyperplazii epidermis. V léčbě se uplatňují lokální keratolytika, nověji se používá 5% imiquimod, dále přistupujeme k ošetření laserem či kryoterapii. Excize skalpelem se dnes již považuje za postup non lege artis, protože působí zbytečné jizvy. U zdravých jedinců se bradavice spontánně zhojí během měsíců či let, ale nikdy nevíme, kdy,“ shrnula prof. Hercogová. Zvláštní pozornost si podle ní zasluhuje Epidermodysplasia verruciformis.
Jde o autosomálně recesivní genodermatózu, charakterizovanou mnohočetnými bradavicemi a spinocelulárními karcinomy. „Toto onemocnění je asociováno s HPV typu 3, 5 a 8. Dnes se již ví, že přítomnost HPV u spinocelulárního karcinomu je spojena s horší prognózou a vyšším rizikem recidiv. Relativně nový je poznatek, že HPV indukované nádory se také více vyskytují u systémového lupusu.“
Na sliznicích jsou pak nejčastějším projevem HPV infekce condyloma acuminatum, neboli česky poněkud nepřesně genitální bradavice. I u nich jsou původcem nízkorizikové typy HPV, dominantně jde o typy 6 a 11, které jsou obsaženy v kvadrivalentní vakcíně proti HPV. „S tímto nepříjemným onemocněním se během života setká deset procent populace, u dnešních mladých žen je toto celoživotní riziko již vyšší.“
Z monitoringu výskytu tohoto onemocnění, který proběhl ve Velké Británii, vyplývá, že počet případů se od roku 1972 do roku 2006 zvýšil více než pětkrát, a to s největší prevalencí u mladých žen a mužů ve věku mezi 16 a 24 lety.
„Česká data, o něž bychom se mohli opřít, nemáme. Nicméně naše klinická zkušenost určitě není s těmito britskými údaji v rozporu – na naší klinice zcela zřetelně počet pacientů s kondylomaty stoupá,“ dodala prof. Hercogová.
Riziko vzniku kondylomat mimo jiné závisí na počtu sexuálních partnerů. „Každá další sexuálně přenosná choroba je pak rizikovým faktorem i ve vztahu ke kondylomatům. Rizikovým faktorem je také přítomnost mikrotraumat, která zase bývají častější u pacientů se sklonem k promiskuitě.“
Až na výjimky kondylomata nepůsobí subjektivní obtíže, v každém případě jsou ale zdrojem psychosociálních problémů. Nemocní se přitom dlouho zdráhají někomu svěřit. Léčba je pak o to svízelnější. Čím léčíme dříve, tím je naděje na úspěch větší. V lepším případě dosáhneme odstranění klinicky zjevných lézí, nikoli však eradikace HPV. Léčba sexuálních partnerů nemá význam pro konkrétního pacienta, ale předchází se tím šíření infekce.“
V závěru svého sdělení prof. Hercogová hovořila o primární prevenci tohoto onemocnění. V této souvislosti zmínila velkou australskou studii, která hodnotila dopad očkování dívek a žen do 26 let kvadrivalentní vakcínou. „Na základě plošné vakcinace byl již po roce zaznamenán pozitivní vliv očkování na výskyt kondylomat. Došlo k výraznému snížení jejich incidence, zajímavé je, že nejen u žen, ale i v populaci heterosexuálních mužů. U nízkorizikových typů HPV byl kladný dopad na zdraví dokumentován rychleji než u vysokorizikových typů 16 a 18, způsobujících onkologická onemocnění.“
I respirační papilomatóza souvisí se sexem
Dalším onemocněním, o němž se začíná hovořit v souvislosti s HPV, je rekurentní respirační papilomatóza – a i tady jde o vakcinační kmeny 6 a 11. Na symposiu o této problematice mluvila prim. MUDr. Jitka Vydrová, vedoucí lékařka Hlasového a sluchového centra Praha, Medical Healthcom.
„Toto onemocnění mimořádně snižuje kvalitu života nemocných, i když je způsobeno nízkorizikovými kmeny viru HPV. Lokalizace onemocnění v hrtanu, na hlasivkách a v průdušnici nemocných bývá příčinou těžké poruchy hlasu až úplné afonie. Zároveň bývá příčinou polykacích a dýchacích potíží. Nemoc obvykle začíná chrapotem, který nereaguje na protizánětlivou léčbu.
Často je provázena nesnesitelným pocitem cizího tělesa v krku. Výrůstky papilomových hmot na hlasivkách se musejí opakovaně chirurgicky odstraňovat, protože způsobují obstrukci dýchacích cest. To vede k trvalé deformaci hlasu nemocných a negativním psychosociálním dopadům,“ řekla.
I zde je nedostatek relevantních epidemiologických dat, podle odborníků je však narůstající trend nepopiratelný. „Když dříve přišel takový pacient, všichni jsme se na něj šli podívat. Dnes to již za vzácnou diagnózu nepovažujeme.“
Také u této nemoci se stále více uplatňuje koncept sexuálně přenosné choroby, čemuž odpovídá i odběr anamnézy. „Od pacientů potřebujeme získat anamnestické údaje nejen o nich samotných, ale i o jejich sexuálních partnerech, což je v otorinolaryngologické ambulanci poněkud neobvyklé. U 70 % pacientů s papilomatózou hrtanu zjišťujeme, že buď oni sami, nebo jejich sexuální partneři prodělali onemocnění genitálními bradavicemi.“
Při primozáchytu papilomatózy hrtanu zjišťujeme, že nemocní nemají v krvi přítomné protilátky proti HPV. To nás vede k předpokladu, že vysoké koncentrace protilátek by mohly omezit recidivy onemocnění – jinými slovy očkování by tu mohlo sloužit jako sekundární prevence.
„Proto pacienty nyní po šetrném odstranění výrůstků papilomových hmot z hrtanu očkujeme kvadrivalentní vakcínou. Tato vakcína obsahuje protilátky jak proti vysoce rizikovým kmenům HPV 16 a 18, tak proti nízkorizikovým kmenům HPV 6 a 11. U téměř všech očkovaných osob vyvolává vakcína tvorbu vysokých koncentrací protilátek proti všem antigenům, které obsahuje. První z našich očkovaných pacientů jsou bez rekurence již déle než tři roky,“ uvedla MUDr. Vydrová.
„Úchylky“ se stávají normou
Epidemiologie HPV přirozeně závisí na sexuálních zvyklostech dané populace. Tomuto tématu se na symposiu HPV College mimo jiné věnovala sexuoložka PhDr. dr. phil. Laura Janáčková, CSc. V České republice již v tomto směru po řadu let periodicky probíhá sběr dat, z toho posledního vyplývá, že čeští muži v průměru uvádějí zkušenost s devíti sexuálními partnerkami, ženy s pěti partnery.
Normou se stávají sexuální praktiky, které dříve bývaly vnímány jako okrajové. Laura Janáčková na dokreslení tohoto posunu zmínila citát z díla zakladatele české sexuologie prof. Hynie: „Muž třeba občas manipuluje svým penisem mezi stehny nebo mezi prsy své partnerky. Jindy zase proniká pohlavním údem ženě do konečníku, nebo dokonce do úst (…) Jde vlastně o zvláštní druh onanie. Obvykle se k němu uchylují jedinci duševně zaostalí. Ještě horší jsou případy, kdy muži olizují stydké pysky a poštěváček. K této praktice se většinou uchylují ti, kteří trpí nedostatečnou erekcí. Debilové a psychopati někdy provozují i tak odpornou věc, jakou je olizování okolí konečníku.“
Odpor prof. Hynie by se nyní týkal většiny populace – 70 % obyvatel Česka má zkušenost s orálním sexem, 30 % někdy vyzkoušelo sex anální. „Nárůst incidence karcinomu hlavy a krku přitom kopíruje nárůst obliby těchto sexuálních aktivit,“ upozornila Laura Janáčková. I z těchto vztahů je zřejmé, že s HPV asociovaných onemocnění bude přibývat.
-----
red
Medical Tribune
Zdroj: Medical Tribune