Umělá výživa kojence, hypoalergenní mléka a alergie

Jednou z funkcí imunitního systému je reakce proti cizorodým bílkovinám. Stejně nepostradatelná je však i schopnost na cizorodé látky nereagovat, funkce aktivní imunitní tolerance. Podle novějších poznatků může být navození imunitní tolerance klíčem k prevenci alergie. Jde o aktivní procesy, k nimž může imunitní systém během svého vývoje dospět pouze tehdy, pokud se s dotyčnými potenciálními alergeny setká. Alergii potom lze, do určité míry, považovat za poruchu vývoje aktivní imunitní tolerance.

V raném období života je dítě vystaveno obrovskému počtu nových environmentálních, mikrobiálních i potravinových antigenních podnětů. Imunitní systém je po narození nezralý a do jisté míry regulovaný k omezené reaktivitě. Jinak by hrozilo funkční zahlcení imunity i hospodaření s energií. Později prodělává imunita vývojové změny naprogramování reaktivity, které vymezují i optimální dobu pro setkání s potravinovými antigeny, nazývanou imunitní okno. Jde o období mezi 4 až 6 měsíci života, kdy je při kontaktu s alergeny značně pravděpodobnější vývoj imunitní tolerance než alergické senzibilizace. K této problematice zaujaly v roce 2008 a 2009 praktické postoje vrcholné evropské a americké výživové instituce. Podle nich nebylo prokázáno, že by oddalování nemléčných přídavků kojenecké stravy za 4 až 6 měsíců života vedlo ke snížení senzibilizace a alergie.

Zavádění nemléčné stravy do výživy kojence

Přídavky mléčné stravy mají obsahovat zeleninu, ovoce, maso včetně ryb, slepičí vejce, mouku z obilí, brambory, škrob, rýži, oves, výrobky z mléka a případně z arašídů. Nové potraviny se zavádějí jednotlivě, u kojených i nekojených dětí ve 4 až 6 měsících života, pořadí není stanoveno.

Po zveřejnění konsensu evropské výživové komise v roce 2008 byly ukončeny nebo dobíhají další stěžejní studie, a je proto možné předpokládat ještě nové změny. Z rozsáhlých studií z let 2010 až 2011 autorů B. I. Nwaru, Du Toita, Katze a dalších shodně vyplývá, že zařazování uvedených přídavků mléčné stravy až po půl roce života může způsobovat i mnohonásobné zvýšení rizika alergie nejen na opožděně zavedenou potravinu, ale i na další potravinové alergeny. Navíc je spjato také s významně častějším vývojem inhalačních alergií, tedy na roztoče, pyly, plísně a zvířata. Vzestup rizik alergie byl významný nejen statisticky, ale vzhledem k velikosti také klinicky, pro reálný život. Naproti tomu přídavky od 4 měsíců života vedly k výraznému snížení rizika atopických alergických onemocnění (viz tab.). A dále, zavádění lepku v mírných a středních dávkách a zvláště v době kojení mezi čtyřmi a šesti měsíci života může snížit riziko celiakie.

Kojenecká mléka a mléčné pokrmy

Tvaroh a další výrobky z mléka by se měly zařazovat do jídelníčku podle stejných principů jako nemléčné potraviny s potenciální alergenicitou. Děti s časným zařazením kojeneckých mlék bez redukované alergenicity měly 10‑ až 35× nižší výskyt alergie než při jejich pozdním zavedení, kdy výskyt alergie na mléko narůstá úměrně době prodlevy (Katz 2010). Toto zjištění zpochybňuje používání hypoalergenních mlék i neindikovaných bezmléčných diet u kojenců a jejich matek. Diagnózu alergie na bílkoviny kravského mléka nelze stanovit pouhými specifickými protilátkami IgE ani náplasťovými testy. Musí být prokázána jednoznačnou reakcí na opakované zavedení a vyřazení mléka ze stravy – expozičním a eliminačním testem.

Hypoalergenní mléka (HA mléka)

HA mléka, mléčné hydrolyzáty, jsou chemicky upravená mléka s bílkovinami rozštěpenými hydrolýzou na peptidy. Připravují se ze syrovátky, která zbývá po vysrážení hlavní mléčné bílkoviny kaseinu, jehož rozkladem vzniká zase jiný typ HA mlék. Původně byla HA mléka zavedena k léčbě manifestní alergie na bílkoviny kravského mléka. Otázka prevence alergických onemocnění HA mléky je problematikou odlišnou a ve světle dnešních teoretických i praktických poznatků o aktivní imunitní toleranci již do značné míry překonanou. HA mléka byla v roce 2008 doporučena pro prevenci alergie evropskou výživovou komisí dětem do 4 měsíců věku, pokud jejich rodič nebo sourozenec trpí alergickým onemocněním. Později byl tento postup ověřován s výsledky často protikladnými a někdy i varujícími.

Přestože některé práce i metaanalýzy naznačují, že hypoalergenní mléka mohou částečně chránit kojence proti alergickým onemocněním, důkazy jsou omezené a slabé. Někdy současně upozorňují na možné komplikace, a také na metodické nedostatky četných studií. Pokud by nějaký účinek byl vůbec považovaný za dostatečný, mohl by se týkat atopického ekzému.

Studie GINI (Německá intervenční studie) byla dosud hlavním argumentem propagátorů preventivní aplikace HA mlék. Souhrnně lze však uvést, že její výsledky jsou spíše varující než podporující preventivní aplikaci HA mlék. Tisíci tři sta šedesáti třem kojencům ve věku 0 až 4 měsíce, s rodinným výskytem alergického onemocnění, bylo na základě randomizace doporučeno jedno ze čtyř zvolených mlék. Šlo o parciální lyzát syrovátky Beba HA nebo extenzivní lyzát syrovátky HIPP (odpovídající v době studie Nutrilon pepti) či dnes již neexistující extenzivní lyzát kaseinu Nutramigen, který byl speciálním dietetikem bez indikace pro zdravé děti. Pro kontrolní skupinu bylo určeno standardní kojenecké mléko Nutrilon Premium.

Hlavním cílem studie GINI byla účinnost prevence alergických onemocnění u dětí od 0 do 3 let s HA mléky dle ITT analýzy, v souhrnu pro atopický ekzém, urtiku, astma a potravinové alergie. Proti standardní výživě byl výskyt alergických nemocí v 1 a 3 letech života u HA mlék lehce snížený, ale ne se statistickým významem, natož pak s reálným významem pro jednotlivce.

Výskyt atopického ekzému v GINI

u ITT dětí se syrovátkovými HA lyzáty byl obdobný jako u alergických onemocnění v součtu, výsledky byly statisticky i klinicky nevýznamné. Od 3 let byl se změnou projektu atopický ekzém hodnocen neobjektivním způsobem. Z tohoto důvodu není za uvedené období srovnatelný výskyt ekzému ani alergických onemocnění v součtu.

Výskyt astmatu od 2 do 3 let života v GINI

byl u dětí se syrovátkovými HA mléky o 30 a 37 % zvýšený. Navíc děti, které dostávaly ve věku 0 až 4 měsíce tato HA mléka jako jedinou mléčnou výživu, měly výskyt astmatu zvýšený až na 230 % a 290 % kontrolní skupiny.

Výskyt astmatu od 4 do 6 let v GINI

v souborech s HA mléky byl také zvýšený – na 160 % a 216 % výskytu u dětí se standardním mlékem. Pro nejúplnější lyzát kaseinu šlo o vzestup rizika astmatu na 198 % rizika kontrol (viz graf 1).

 Novější, kvalitní studie také neprokázaly příznivé ovlivnění alergických onemocnění HA mléky. Kuo takto nezjistil redukci výskytu alergických onemocnění. Precizní studie KOALA prokázala u dvouletých dětí s HA mléky zvýšení výskytu recidivujícího hvízdavého dýchání na 386 % a 242 % proti kojencům se standardní mléčnou výživou. Výskyt atopického ekzému u dětí s HA mléky zde stoupl na 178 %, resp. 162 % výskytu dětí s běžným mlékem (viz graf 2).

 Minimalizace přívodu mléčných alergenů dnes nekoreluje s představou navozování orální imunitní tolerance v období imunitního okna ani s poznatky o účinku časného zavedení mlék bez snížené alergenicity. Prostor pro využití HA mlék tak zůstává pouze v léčbě již rozvinuté alergie.

Výživové doplňky a prevence alergie

Preventivní účinek proti vývoji alergie nebyl řádně prokázán u žádných z umělých doplňků výživy. Probiotika, prebiotika, antioxidancia, flavonoidy, karotenoidy, polynenasycené mastné kyseliny omega‑3 a vitaminy jsou z hlediska vztahu k vývoji alergie zřejmě obsaženy v dostatečné míře v doporučené kojenecké stravě. Pokud by šlo o potřebu zvýšených dávek, je třeba v první řadě zvýšit jejich přísun v přirozených zdrojích. Uměle připravované prostředky totiž někdy nejenže nejeví stejné účinky, ale v některých případech mohou působit dokonce opačně. Například syntetický beta‑karoten se od přirozeného v chemických a biologických účincích velmi liší, jeho antioxidační aktivita se může za nejasných okolností změnit v oxidační. Tyto poznatky byly stvrzeny i ve výstupech WHO. V posledních letech byly publikovány pozitivní výsledky preventivních studií se středomořskou stravou. Z ní se dětem od 4 měsíců jednoznačně doporučuje zejména dostatečný přísun zeleniny, ovoce a ryb jako doložená součást prevence alergických onemocnění.

Závěr

Opožděné zavádění přídavků stravy kojených i nekojených dětí zvyšuje riziko alergických onemocnění. Nepřesvědčivé snížení výskytu alergie u rizikových dětí HA mléky do 4 měsíců života může být provázeno zvýšením rizika astmatu a ekzému. Navíc plošné doporučování HA mlék nebo prodlužování jejich aplikace přes období 4 měsíců života není a nikdy nebylo postupem lege artis. U žádných výživových doplňků nebylo prokázáno snížení výskytu alergie. Všechny potřebné složky potravy je třeba dodávat v přirozených zdrojích, jako je zelenina, ovoce, mléko a maso včetně rybího.

Zdroj: