Diagnóza a léčba akutní pyelonefritidy u žen

SOUHRN

Akutní pyelonefritida je časté bakteriální infekční onemocnění ledvinné pánvičky a ledviny, které postihuje nejčastěji mladé dospělé ženy. Pro stanovení diagnózy jsou největším přínosem anamnéza a fyzikální vyšetření. Většina pacientek má horečku, ačkoli v časné fázi onemocnění může horečka chybět. Bolest v bederní krajině se vyskytuje téměř ve všech případech a její nepřítomnost by měla vést k podezření na jinou diagnózu. Pozitivní výsledek vyšetření moči podporuje diagnózu u pacientek s odpovídající anamnézou a fyzikálním vyšetřením. Jestliže pacientka neodpoví na počáteční empirické antibiotické režimy, mělo by být vždy provedeno vyšetření moči na kultivaci pro případný následný výběr vhodného antibiotika. Nejčastěji zjišťovaným patogenem u akutní pyelonefritidy je Escherichia coli, přičemž v posledním desetiletí došlo ke zvýšení frekvence výskytu E. coli rezistentní na širokospektrá β-laktamová antibiotika. Zobrazovací vyšetření, zpravidla výpočetní tomografi e s kontrastní látkou, není nezbytné, s výjimkou případů, kdy se obtíže pacientky nezlepšují, nebo se po počátečním zlepšení vrátí. U většiny pacientek je vhodná ambulantní léčba. Hospitalizace se doporučuje u pacientek s těžkou formou onemocnění nebo při podezření na komplikace. Doporučené prostupy pro praxi uvádějí jako počáteční ambulantní terapii perorální fl uorochinolony, ovšem za předpokladu, že je rezistence na fl uorochinony v komunitě 10 % nebo nižší. V případě rezistence vyšší než 10 % by měla být podána počáteční intravenózní dávka ceftriaxonu nebo gentamicinu s navazující léčbou perorálními fluorochinolony. Perorální β-laktamová antibiotika a trimethoprim/sulfamethoxazol jsou vzhledem k vysokému výskytu rezistence pro ambulantní léčbu obecně nevhodné. Pro léčbu při hospitalizaci lze použít několik antibiotických režimů, zejména fluorochinolony, aminoglykosidy a cefalosporiny.

SUMMARY

Acute pyelonephritis is a common bacterial infection of the renal pelvis and kidney most often seen in young adult women. History and physical examination are the most useful tools for diagnosis. Most patients have fever, although it may be absent early in the illness. Flank pain is nearly universal, and its absence should raise suspicion of an alternative diagnosis. A positive urinalysis confi rms the diagnosis in patients with a compatible history and physical examination. Urine culture should be obtained in all patients to guide antibiotic therapy if the patient does not respond to initial empiric antibiotic regimens. Escherichia coli is the most common pathogen in acute pyelo nephritis, and in the past decade, there has been an increasing rate of E. coli resistance to extended-spectrum beta-lactam antibiotics. Imaging, usually with contrast-enhanced computed tomography, is not necessary unless there is no improvement in the patient’s symptoms or if there is symptom recurrence after initial improvement. Outpatient treatment is appropriate for most patients. Inpatient therapy is recommended for patients who have severe illness or in whom a complication is suspected. Practice guidelines recommend oral fl uoroquinolones as initial outpatient therapy if the rate of fluoroquinolone resistance in the community is 10 percent or less. If the resistance rate exceeds 10 percent, an initial intravenous dose of ceftriaxone or gentami cin should be given, followed by an oral fl uoroquinolone regimen. Oral beta-lactam antibiotics and trimethoprim/sulfamethoxazole are generally inappropriate for outpatient therapy because of high resistance rates. Several antibiotic regimens can be used for inpatient treatment, including fluoroquinolones, aminoglycosides, and cephalosporins.

KOMENTÁŘ

MUDr. Kateřina Bartoníčková Urologická klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha

Publikované sdělení se týká vděčného a diskutovaného tématu. Článek, publikovaný specialisty z oborů praktické medicíny a infekčních nemocí, je určen především všeobecným praktickým lékařům. Dokumentuje známou skutečnost, že praktičtí lékaři v USA léčí více pacientů ambulantně než jejich kolegové v České republice. Zda je to otázka dostupnosti specialistů, tradičního schématu spolupráce, nebo záležitost ekonomická, mi nepřísluší posuzovat. Zastávám názor, že naši pacienti jsou někdy až příliš zhýčkaní a sami vyžadují nadbytečná vyšetření specialistou. Žehrají na praktické lékaře, že fungují jako „přestupní stanice“ a dodavatelé receptů. Někdy nedoceňují úlohu všeobecného lékaře, který často zná více souvislostí o pacientovi než specialista, který vidí pacienta poprvé. Z pohledu urologa se domnívám, že je na rozhodnutí každého kolegy, který stanoví diagnózu akutní pyelonefritidy, zda posoudí onemocnění jako nekomplikované, které se spolupracující pacientkou léčí ambulantně, nebo komplikované, včetně nejasné diagnózy, a rozhodne se pacientku odeslat ke specialistovi nebo k hospitalizaci.

Podle vyznění článku je akutní pyelo nefritida žen popisována jako celkem nekomplikované onemocnění, které léčíme ambulantně podáváním chinolonů po dobu jednoho týdne. Vystačíme s anamnézou, klinickým vyšetřením a biochemickým vyšetřením moči. Kultivační vyšetření moči autoři doporučují až v případě selhání léčby. Diferenciální diagnostika je shrnuta do nepříliš šťastné tabulky, podle níž je charakteristika některých diagnóz zřejmě v rámci zestručnění přinejmenším diskutabilní. Na rozdíl od uvedeného sdělení se domnívám, že teplotu a leukocytózu lze předpokládat např. u bazální pneumonie, ale u zlomeniny dolních žeber je vysoká teplota a významná leukocytóza po úrazu neobvyklá, zvýšenými teplotami jsou vedle algického syndromu často provázeny metastazující tumory, pro papilární nekrózu ledviny je teplota a leukocytóza doprovázející bolesti přímo charakteristická atd. V takto podrobné diferenciální diagnóze postrádám ale úvahu o spondylodiscitidě, která se sice nevyskytuje často, svými dopady je však závažná a v počátcích, zejména pro lékaře, který se s onemocněním dosud nesetkal, obtížně zjistitelná.

Tabulka doporučených konzultací mi vzhledem k možnostem ambulantní diagnostiky a léčení rovněž připadá zavádějící. Pokud zvažuji komplikovanou pyelonefritidu s obstrukcí močových cest, tvorbou abscesu nebo foudroyantní infekce, ať již vázané na katétrové biofi lmy, nebo dokonce vyvolávající emfyzematózní zánět, vždy jde o stavy vyžadující urgentní hospitalizaci, extenzivní diagnostiku a rychlé rozhodnutí o indikaci drenáže močových cest, která je pro léčení pacienta důležitější než volba antibiotika. V těchto případech jsou navíc metodou volby parenterálně podávaná vysokodávkovaná antibiotika, zcela určitě na začátku léčby. Rovněž odběr hemokultury v případě akutních infekcí močových cest je indikován na lůžku. Můžeme diskutovat o místě hospitalizace u prokázané neobstrukční pyelonefritidy, kterou lze jistě dobře léčit na oddělení interním nebo infekčním. Hospitalizace na urologickém oddělení je plně odůvodněná v situaci, kdy z průběhu onemocnění není vyloučena potřeba další intervence ve smyslu drenáže močových cest, ať již desobstrukce, nebo drenáž hnisavého ložiska a výjimečně elektivní nefrektomie.

V léčbě močových infekcí autoři oproti evropské praxi obecně preferují chinolony, ale již zmiňují riziko rezistence. Trend užívání chinolonů jako léků první volby je ve Spojených státech amerických dlouhodobý, v Evropě však vzhledem k mikrobiologické situaci již neakceptovatelný.

V případě akutní pyelonefritidy bych zdůraznila především vstupní rozhodnutí, zda jde o onemocnění nekomplikované, nebo komplikované.

Nekomplikovanou pyelonefritidu předpokládáme u žen mladšího nebo středního věku, které dosud závažněji nestonaly. Podle anamnézy cystitických obtíží a následných systémových příznaků, jako jsou teplota, schvácenost a lumbalgie, usuzujeme na vzestupnou infekci.

Sebemenší podezření na možnou obstrukci vyžaduje její vyloučení – akutně nejlépe sonografi ckým vyšetřením. Obstrukční uropatie mohou být oligosymptomatické – od nefrolitiázy přes vrozené stenózy močových cest až po stavy po operačních výkonech nebo radioterapii s možnou strikturou močových cest. Tyto stavy často komplikují močová infekce a akutní sekundární pyelonefritida. Pacientky s doprovodnými komorbiditami, jako jsou metabolická onemocnění, např. diabetes mellitus hraničně kompenzovaný, pacientky s rizikem oběhově nestability při systémové infekci, pacientky imunokompromitované, oslabené předchozím závažným onemocněním, patří do skupiny osob s komplikovanou pyelo nefritidou, stejně jako pacientky nejstarší a nejmladší, gravidní ženy či muži s pyelonefritidou. Předpokládáme totiž, že u mužů se pyelonefritida vyvinula na podkladě dosud nerozpoznané funkční nebo morfologické poruchy močových cest. Komplikovaná pyelonefritida patří podle závažnosti na ambulanci nebo na lůžko urologie, kde se rozhodne o dalším postupu.

Soubor doporučených vyšetření v článku zahrnuje chemické a mikrobiologické vyšetření moči a hemokulturu, popřípadě výběr a indikace zobrazovacích vyšetření. Pro naši praxi bych v bloku vyšetření doporučila vedle rutinního biochemického vyšetření moči provést také vyšetření diferenciálního krevního obrazu na leukocytózu, séra na CRP, ureu a kreatinin. Získáme tím cenné informace o výši zánětlivých markerů. Nově zjištěná porucha renálních funkcí ukazuje na komplikovanou pyelonefritidu, a její odhalení tak upřesní naše rozhodnutí.

V případě akutní pyelonefritidy doporučuji ve shodě s mikrobiology odběr moči na kultivaci ještě před podáním antibiotika, pokud je to v době návštěvy pacienta jen trochu možné. Z pyelonefritidy se na rozdíl od cystitid může vyvinout život ohrožující onemocnění. Vstupní informace o vyvolávajícím patogenu je nedocenitelná. Po podání antibiotik již nemáme možnost v tekutých médiích, tj. v moči a v krvi, patogen zastihnout, a to bez ohledu na to, zda jsme léčbu aplikovali správně, nebo mimo citlivost mikroorganismu. To, že bakterie v přítomnosti antibiotik v tekutých médiích nerostou, neznamená, že nejsou přítomny. Neplatí to však o tkáních, kde vlastní zánět probíhá v nejzávažnější podobě. Kultivační vyšetření tkání je mimo naše reálné možnosti. Korekce antibiotické léčby podle kultivace optimalizuje léčbu.

U akutního onemocnění zahajujeme antibiotickou léčbu v podstatě vždy empiricky. Předpokládáme, že ascendentní infekce vyvolává z 80–90 % Escherichia coli, méně enterokoky. Volba antibiotika záleží v České republice na regionální rezistenci. V rámci racionální léčby a mikrobiologické strategie jsou lékem první volby u nás β-laktamová antibiotika. U mladých žen jsou bezpečná, lze je použít i u gravidních nebo tam, kde si pacientka graviditou není jistá. Limitujícím faktorem jsou alergie. Alternativně používáme co-trimoxazol, u kterého se v některých oblastech obnovila citlivost vzhledem k jeho sníženému užívání. Chinolony indikujeme jako rezervní antibiotika. Jako zásadní je nebát se podávat takové dávkování, aby byly dosaženy dostatečné tkáňové koncentrace. U pyelo nefritidy nejde jen o dostatečnou koncentraci v moči. Neúspěch léčby může být zaviněn nedostatečným dávkováním antibiotika (např. podáme-li 80kg pacientovi pouze 3× 375 mg amoxicilinu s kyselinou klavulanovou). Doporučované vstupní podávání injekční formy antibiotika, které je z mikrobiologického hlediska vhodné, např. vstupní kombinace aminoglykosidu s vysokým postantibiotickým účinkem a β-laktamového antibiotika (240 mg gentamicinu i.m.+ 625 mg amoxicilinu s kyselinou klavulanovou p.o.) nebo co-trimoxazolu a gentamicinu, naráží na omezené možnosti praktických lékařů podávat injekční formy antibiotik. Návrh léčby akutní pyelonefritidy uvádí tabulka 1.

V průběhu pyelonefritidy by ženy měly sexuálně abstinovat, vaginální koitus představuje zvýšené riziko udržování či recidiv vzestupné infekce. Sexuální abstinence by u akutní pyelonefritidy měla trvat asi dva týdny. Tuto informaci je třeba pacientkám sdělovat. Paradoxně je na internetových stránkách mnoho dotazů na souběžné užívání antibiotik s antikoncepcí, z nichž vyplývá nedostatečná informovanost v této oblasti.

Pacientkám je nutno zdůraznit dodržování klidového a pitného režimu, který je v léčbě nezbytný a nedodržení může vést k významnému zhoršení stavu, což sice vědí lékaři, ale nemocné tuto nutnost někdy podceňuji. Záleží pak na znalosti a zkušenostech praktického lékaře, aby odhadl, zda je pacientka odkázána na svépomoc, nebo je pouze neukázněná, a vyhodnotil, ve kterém případě je i krátkodobá hospitalizace bezpečnějším řešením.

Závěrem lze spolupracujícím praktickým lékařům sdělit, že nejdůležitější je diagnózu akutní nekomplikované pyelonefritidy správně stanovit. Ambulantně lze jistě léčit spolupracující pacientku s kompenzovanými komorbiditami (např. hypertenzí na monoterapii a diabetem dobře kompenzovaným dietou), na druhé straně neváháme s hospitalizací mladé dívky s vysokou teplotou, bolestmi v bederní oblasti a vysokými zánětlivými markery i při menším nálezu v moči. Podle anamnézy je nutno zvážit i hematogenní zdroj akutní pyelonefritidy. U hematogenní infekce je vyvolavatel vysoce virulentní a průběh onemocnění až perakutní, nemusí být vázán na děti nebo seniory. Život ohrožující jsou nerozpoznané obstrukční uropatie nebo akutní břišní infekční onemocnění.

Žádný zkušený lékař-specialista nebo lékař lůžkového oddělní nebude dotčen tzv. zbytečným vyšetřením. V nemocnicích naopak vyžadujeme, je-li to možné, vyšetření nebo doporučení praktickým lékařem. Horší je to s pacienty, kteří se samozvaně dožadují specializovaných vyšetření v nemocnicích, nejlépe v nočních hodinách, aby se dle svého mínění vyhnuli pro ně časově nevýhodnému vyšetřování v denních praxích. Praktičtí lékaři se nemusejí obávat podat antibiotikum podle SPC na horní hranici terapeutického schématu, v léčbě pyelonefritidy je to naopak nezbytné.

Po odléčení je vhodné nemocnou kontrolovat podle klinického stavu. Je-li klinicky bez obtíží, vystačíme s jednoduchým vyšetřením moči. Při jakémkoli diskomfortu neváháme s opakováním kultivace a doplněním adekvátních zobrazovacích metod. Mějme na paměti, že od ultrasonografi e sice mohu očekávat diagnostiku obstrukce ve smyslu hydronefrózy, zjištění cyst a solidních expanzí, ale současně je nejvíce zatížená subjektivními chybami. Pátráme-li po tumoru nebo abscesu, je výhodnější CT s kontrastem, intravenózní urografi e informuje spíše o poruchách odtoku moči, parenchymové léze však neodhalí. Optimální je mezioborová komunikace, zejména ve sporných případech.

LITERATURA

1. Bartoníčková K. Uroinfekce. Praha: Galén, 2000.

2. Bébrová E. Infekce močových cest – mikrobiologická diagnostika. Doporučené postupy pro praktické lékaře. Reg. č.o/024/155. Praha: ČLS JEP, 2002. http://www.csl.cz/dp

3. Kolář M, Urbánek K, Čekanová L. Podklady pro racionální antibiotickou léčbu komunitních bakteriálních infekcí. Klin Farmakol Farmacie 2003;17:22–24.

4. Naber KG, Schaeff er AJ, Heyns CF, et al. Urogenital infections. International consultation on urogenital infections. Arnhem: European Association of Urology, 2010.

5. Teplan V, Horáčková M, Bébrová E, Janda J, et al. Infekce ledvin a močových cest v dospělém a dětském věku. Praha: Grada Publishing, 2004.

Zdroj: Medicína po promoci