Hodnocení a vedení léčby ortostatické hypotenze

SOUHRN

Ortostatická hypotenze je defi nována jako pokles systolického krevního tlaku o 20 mm Hg nebo diastolického krevního tlaku o 10 mm Hg během tříminutového stání, srovnáváme-li hodnoty s krevním tlakem naměřeným vsedě nebo vleže. Je výsledkem neadekvátní fyziologické odpovědi krevního tlaku na posturální změny. Ortostatická hypotenze může být akutní nebo chronická, dále symptomatická nebo asymptomatická. Mezi časté symptomy patří závratě, neostré vidění, slabost, únava, nausea, palpitace a bolesti hlavy. Mezi méně časté symptomy patří synkopa, dušnost, bolesti na hrudi a bolesti krku a ramen. Mezi příčiny se řadí dehydratace nebo krevní ztráta, neurologická onemocnění, kardiovaskulární nebo endokrinní onemocnění a účinek některých farmak. Hodnocení suspektní ortostatické hypotenze začíná identifi kováním odstranitelných příčin a nalezením farmakologických příčin spojených s tímto stavem. Test na sklopném stole může pomoci v potvrzení diagnózy suspektní ortostatické hypotenze v případech, kdy jsou standardní ortostatické příznaky nediagnostické. Dále může přispět k hodnocení odpovědi na léčbu pacientů s vegetativní dysbalancí. Cíle terapie zahrnují zlepšení hypotenze bez výrazné hypertenze vleže, odstranění ortostatických symptomů a prodloužení času stání. Léčba zahrnuje korekci odstranitelných příčin, a pokud je to možné, také přerušení podávání medikace, která je v příčinné souvislosti. Nefarmakologická terapie by měla být nabídnuta všem pacientům. U pacientů, kteří na ni nereagují adekvátně, je prokázán příznivý účinek podávání fludrocortisonu, midodrinu a pyridostigminu.

SUMMARY

Orthostatic hypotension is defi ned as a decrease in systolic blood pressure of 20 mm Hg or a decrease in diastolic blood pressure of 10 mm Hg within three minutes of standing when compared with blood pressure from the sitting or supine position. It results from an inadequate physiologic response to postural changes in blood pressure. Orthostatic hypotension may be acute or chronic, as well as symptomatic or asymptomatic. Common symptoms include dizziness, lightheadedness, blurred vision, weakness, fatigue, nausea, palpitations, and headache. Less common symptoms include syncope, dyspnea, chest pain, and neck and shoulder pain. Causes include dehydration or blood loss; disorders of the neurologic, cardiovascular, or endocrine systems; and several classes of medications. Evaluation of suspected orthostatic hypotension begins by identifying reversible causes and underlying associated medical conditions. Head-up tilt-table testing can aid in confi rming a diagnosis of suspected orthostatic hypotension when standard orthostatic vital signs are nondiagnostic; it also can aid in assessing treatment response in patients with an autonomic disorder. Goals of treatment involve improving hypotension without excessive supine hypertension, relieving orthostatic symptoms, and improving standing time. Treatment includes correcting reversible causes and discontinuing responsible medications, when possible. Nonpharmacologic treatment should be off ered to all patients. For patients who do not respond adequately to nonpharmacologic treatment, fludrocortisone, midodrine, and pyridostigmine are pharmacologic therapies proven to be beneficial.

KOMENTÁŘ

Prof. MUDr. Karel Horký, DrSc., FACP (Hon.) II. interní klinika 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice, Praha

Ortostatická hypotenze patří do širšího spektra poruch autonomního nervového systému. Vzhledem ke skutečnosti, že autonomní nervový systém reguluje funkce celé řady orgánů a orgánových systémů, jeho porucha je charakterizována velmi širokým spektrem příznaků, mezi nimiž dominuje ortostatická hypotenze. Protože existuje „tlakové kontinuum“ v rozložení krevního tlaku v populaci, bylo nutno defi novat hranice ortostatické hypotenze arbitrárně, podobně jako je tomu pro hranice arteriální hypertenze, a to za přesně defi novaných podmínek. Přeložený článek autorů J. B. Laniera a spol.1 podává velmi podrobně, a díky řadě tabulek a schémat především maximálně přehledně, souhrn současných poznatků o této poruše, a to v oblasti etiopatogeneze, klinického obrazu i nefarmakologické a farmakologické léčby.

V úvodní části jen pro úplnost shrnuji nejčastější příznaky, možnosti diagnostiky onemocnění a základní léčebné postupy. Novější nebo v článku nediskutované příznaky a léčebné postupy jsou pak shrnuty do následujícího komentáře. Podle autorů recenzovaného článku je ortostatická hypotenze výsledkem neadekvátní fyziologické odpovědi krevního tlaku na posturální změny. Ortostatická hypotenze může být akutní nebo chronická, dále symptomatická nebo asymptomatická. Mezi časté symptomy patří závratě, dušnost, bolesti na hrudi, neostré vidění, slabost, únava, nausea, palpitace a bolesti hlavy. Méně častými symptomy jsou mimo jiné synkopa, pocity dušnosti, bolesti na hrudi, bolesti v oblasti krku nebo mezi rameny. Ortostatická hypotenze se vyskytuje častěji u hubených osob a ve vyšším věku. Je přítomna až u 20 % pacientů starších 65 let. Mezi základní příčiny se řadí dehydratace nebo krevní ztráty, neurologická onemocnění, kardiovaskulární nebo endokrinní choroby a podávání některých farmak.

Hodnocení ortostatické hypotenze začíná identifi kací odstranitelných příčin spojených s tímto stavem. Orientačně nám napomůže již reakce pacienta na vzpřímený stoj. Jako ortostatickou hypotenzi pak označujeme pokles o 20 mm Hg systolického a 10 mm Hg diastolického krevního tlaku po třech minutách vzpřímeného stoje. Pro upřesnění diagnostiky je lépe vzpřímený stoj nahradit testem na sklopném stole s náklonem 60°. Test na sklopném stole může napomoci potvrzení diagnózy suspektní ortostatické hypotenze a přispět k hodnocení odpovědi na léčbu pacientů s vegetativní dysbalancí. U méně vyjádřených stavů se objeví typické symptomy až po prodloužení sklopení desky nebo vzpřímeného stoje na dobu nejčastěji 9–10 minut. Vzhledem k možným nečekaným komplikacím je třeba i tento jednoduchý test provádět za odborného lékařského dohledu s možností kompletní kardiopulmonální resuscitace.

Příznaky autonomní dysfunkce mohou být projevem postižení jak periferního vegetativního systému, tak centrálních řídicích mozkových struktur, např. u parkinsonismu nebo u multisystémové atrofi e (Shyův-Dragerův syndrom). Periferní forma může provázet kterékoli neurodegenerativní onemocnění nebo sekundárně jinou primární systémovou poruchu. Nejčastěji to bývá diabetes mellitus nebo amyloidóza. U diabetes mellitus podporuje manifestaci vegetativní dysautonomie délka trvání onemocnění, dekompenzace diabetu, současný výskyt neuropatie nebo nefropatie. Vedle ortostatických potíží bývá ortostatická hypotenze často provázena výraznými potížemi gastrointestinálními nebo urologickými.

Podrobnější rozbor příčin vzniku ortostatické hypotenze prokázal i možný patogenetický podíl autoimunitní gangliopatie. Primárně degenerativní formy gangliopatie u autonomní dysfunkce jsou spojeny s ukládáním proteinových precipitátů α-nukleinu, a proto je nově řadíme do skupiny synukleinopatií. Autoimunitní neuropatie mívají subakutní až akutní průběh. V jejich léčbě se zkouší odstranění autoprotilátek opakovanou plazmaferézou nebo i.v. aplikací imunoglobulinu. Nevylučuje se ani paraneoplastický původ některých forem onemocnění.

Vzácněji může být autonomní dysfunkce důsledkem vrozeného defi citu enzymu dopamin-β-hydroxylázy. Tito nemocní nedovedou konvertovat dopamin na noradrenalin a vedle klasických projevů ortostatické hypotenze mají nízké nebo nedetekovatelné koncentrace adrenalinu a noradrealinu v plazmě a 5–10krát vyšší koncentrace dopaminu.

Přesná prevalence ortostatické hypotenze v populaci není známa. Ve Spojených státech amerických se celkový počet případů této nemoci odhaduje na 80 000 dospělých nad 75 let věku. Longitudinální epidemiologické studie v posledních dvou letech ukazují, že ortostatická hypotenze může být nezávislým rizikovým faktorem kardiovaskulární morbidity a příčin úmrtí na kardiovaskulární choroby. Prospektivní studie prokázaly, že její přítomnost již na začátku onemocnění zvyšuje riziko nepříznivého průběhu koronárního onemocnění a cévních mozkových příhod.

Vedle vzpřímeného stoje může příznaky ortostatické hypotenze vyvolat nebo zhoršit „postprandiální hypotenze“ s poklesem systolického krevního tlaku o více než 20 mm Hg do dvou hodin po jídle. Presynkopální příznaky se mohou projevovat už vsedě, v závislosti na druhu potravy. Znamenají varovné riziko pro manifestaci kardiovaskulárních příznaků u pacientů s koronární nebo karotickou aterosklerózou. Příhody hypotenze jsou častější po požití sacharidů nebo látek snižujících uvolňování vazoaktivních peptidů, např. octreotidu.

Paradoxně řada pacientů s ortostatickou hypotenzí při poloze vleže naopak trpí hypertenzí se vzestupem krevního tlaku nad 150/90 mm Hg (mohli bychom ji nazvat „klinostatickou hypertenzí“). Vzácně mohou vzestupy systolického krevního tlaku dosahovat i hodnot > 200 mm Hg. Na rozdíl od esenciální hypertenze však chybějí studie sledující dopady těchto ortostatických vzestupů krevního tlaku na orgánové komplikace, jako jsou koronární, kardiální či cerebrovaskulární příhody. 8 Existuje přímo úměrná závislost mezi poklesem krevního tlaku při ortostatické hypotenzi a vzestupem krevního tlaku při poloze vleže. Zvýšení krevního tlaku se objevuje především v noci, ale existují i nemocní, u nichž „dipping“ v noci může zhoršovat riziko synkopy. U těchto nemocných je vhodné 24hodinové monitorování krevního tlaku, a dle výsledků změn jeho hodnot následná úprava léčby.

V léčbě ortostatické hypotenze se řídíme stupňovitým přístupem. Pokud nehrozí nebezpečí z prodlení, zahajujeme léčbu nefarmakologickými postupy, včetně cvičení a nácviku ochranných postojů, jak jsou dostatečně popsány v základním článku. Navíc je doporučován spánek se zvýšenou horní částí lůžka o 15–23 cm. Dalším základním léčebným opatřením je dostatečná hydratace a zmnožení extracelulárního volumu pomocí přídavku soli a mineralokortikoidu fl udrocortisonu ve vzestupné dávce 0,1–0,3 mg/den. Z látek zvyšujících krevní tlak jsou pak doporučovány midodrin nebo pyridostigmin. Je možné použít i další adrenergní agonisty nebo sympatomimetika. Vzhledem k tomu, že ortostatická hypotenze bývá vedle snížení extracelulárního objemu poměrně často spojená s anémií, lze obě odchylky současně ovlivnit podáním rekombinantního erytropoetinu v dávce 25–50 jednotek/kg hmotnosti třikrát týdně. V úvahu je však nutno vzít i cenovou náročnost této léčby.

Jednou z dalších možností uváděných ke zlepšení příznaků ortostatické hypotenze je podávání syntetického analogu vasopresinu DDAVP (2–4 μg/i.m. před usnutím). Otázkou dalšího výzkumu prozatím zůstává, zda by podobného účinku nebylo možné dosáhnout i intranasální aplikací léku, jako je tomu u léčby diabetes insipidus. Komplikací podávání vyšších dávek DDAVP bývá někdy diluční hyponatrémie. Zmenšuje se však nykturie a zlepšuje ranní pokles krevního tlaku.

Poslední skupinou léčiv užívaných v léčbě ortostatické hypotenze jsou presorické substance. Doporučovány jsou krátkodobě účinkující léky, které by jen překryly symptomatickou hypotenzi a nevyvolávaly následný vzestup krevního tlaku. Patří sem α1-agonista midodrin. Midodrin zlepšuje krevní tlak vstoje i další doprovodné příznaky (závratě, slabosti, hučení v uších, únavnost a kolapsové stavy). Jeho účinky jsou příznivější než účinky efedrinu nebo α2-antagonisty yohimbinu. Z dalších léčiv neuváděných v přeloženém článku jsou ve stadiu klinického zkoušení blokátory transportéru noradrenalinu atomoxetinu (v dávce 18 mg). Jako první pomoc při počínajících příznacích ortostatické hypotenze se doporučuje rychle vypít větší množství vody, přibližně 500 ml, během 3–4 minut. Z dalších látek je doporučován ergotamin, ať už samotný, nebo v kombinaci s kofeinem. Octreotid působí převážně konstrikci splanchnického řečiště.

V emergentní léčbě, zvláště u pacientů s vrozeným defi citem dopamin- β-hydroxylázy, je doporučováno užití droxidopy, která obchází autonomní enzymatický defekt. Až na karboxylovou skupinu má strukturu podobnou noradrenalinu, a může tak konvertovat na noradrenalin enzymem DOPA-dekarboxylázou jak v centrálním, tak periferním nervovém systému. Denní dávkování je 300– 2 000 mg/den. Vyžaduje přesnou vzestupnou titraci i následné dávkování.

V léčbě komorbidit doprovázejících ortostatickou hypotenzi je u postprandiální hypotenze třeba snížit přívod sacharidů, a tím i projevy postprandiální anginy. Farmakologicky lze zasáhnout octreotidem. Poslední studie ukázaly, že akarbóza, lék užívaný v léčbě diabetes mellitus 2. typu, může v dávce 50–100 mg podané 20 minut před jídlem snížit pohotovost k poklesu krevního tlaku u pacientů s autonomní dysautonomií.

Méně jasná je otázka léčby klinostatické hypertenze (hypertenze vleže, protiklad ortostatické hypertenze) v nočních hodinách. Doposud chybějí dlouhodobé studie, které by prokázaly, že antihypertenzní léčba vzestupu krevního tlaku u tohoto typu hypertenze ovlivní orgánové komplikace. K prevenci nočního vzestupu krevního tlaku u ortostatické hypotenze se doporučuje spát na lůžku se zvýšenou horní částí těla a dostatečný přívod tekutin před spaním. Z medikamentózních léčebných postupů je při vzestupu krevního tlaku zkoušen transdermální nitroglycerin, krátkodobě působící nifedipin, dále minoxidil, hydralazin (50 mg na noc), vzácněji clonidin 0,1 mg na noc nebo inhibitor fosfodiesterázy sildenafi l (v dávce 35 mg večer).

ZÁVĚR

Ortostatická hypotenze je relativně vzácnou poruchou, která při studiu jednotlivých faktorů podílejících se na jejím vzniku dává nechtěně řadu poučení o regulaci krevního tlaku i patogenezi hypertenze. Dnes při využití všech nefarmakologických i farmakologických postupů dovedeme zmírnit projevy především ortostatické hypotenze. U centrálních forem však přetrvávají a občas i progredují známky postižení centrálního nervového systému. I když naprostá většina případů onemocnění ortostatickou hypotenzí probíhá s lehčí symptomatologií a je přístupná zmiňované léčbě, u plně vyvinutých těžších forem pak onemocnění pacienta zcela invalidizuje pro neschopnost vzpřímeného stoje, takže mu brání opustit lůžko nebo dokonce se posadit. Kromě základního klinického obrazu ortostatické hypotenze je vegetativní dysautonomie provázena řadou komplikací a komorbidit, ke kterým je třeba při jejich léčbě přihlížet. Základem nefarmakologické léčby je nácvik postojů a cviků bránící nahromadění krve v dolních končetinách. U nemocných s těžším průběhem se osvědčily kompresivní oděvy podobné oblekům kosmonautů, stlačujícím zvenčí nejen dolní končetiny, ale i hýždě a břicho. Potíže nemocného dnes pomáhá překonat již celá řada léčiv ovlivňujících objem extracelulární tekutiny a cévní tonus.

LITERATURA

1. Lanier JB, Mote MB, Clay EC. Evaluation and management of orthostatic hypotension. Am Fam Physician 2011;84:527–536.

2. Cooke J, Carew S, O’Connor M, et al. Sitting and standing blood pressure are not accurate for the diagnosis of orthostatic hypotension. QJM 2009;102:335–339.

3. Shibao C, Okamoto L, Biaggioni I. Pharmacology of autonomic failure. Pharmacology Therapeutics 2011;doi:10.1016.

4. Shibao C, Grijalva CG, Raj SR, et al. Ortostatic hypotension- related hospitalizations in the United States. Am J Med 2007;120:975–980.

5. Iodice V, Kimpinski K, Vermino S, et al. Immunotherapy for autoimmune autonomic ganglionopathy. Auton Neurosci 2009;146:22–25.

6. Fedorowski A, Stavenow L, Hedblad B, et al. Consequence of orthostatic blood pressure variability in middle-aged men. J Hypertens 2010;28:551–559.

7. Luciano GL, Brennan MJ, Rothberg MG: Postprandial hypotension. Am J Med 2010;123:281–286.

8. Garland E. The renal impairment of pure autonomic failure. Hypertension 2009;51:1–35.

9. Kaufmann H. L-dihydroxyphenylserin (Droxidopa): a new therapy for neurogenic orthostatic hypotension. The US experience. Clin Auton Res 2008;18(Suppl 1):19–24.

10. Jian ZJ, Zhou BY. Effi cacy and safetey of acarbose in the treatment of elderly patients with postprandial hypotension. Chin Med J (Engl) 2008;121:2054–2059.

Ortostatická hypotenze pohledem praktického lékaře

Komentář: 

MUDr. Eva Charvátová Ordinace praktického lékaře, Praha 4

Uvedený článek velmi podrobně zpracovává problematiku ortostatické hypotenze, se kterou se v našich ordinacích setkáváme. Vysvětluje patofyziologii při snížení intravaskulárního objemu, při dysfunkci vegetativního nervového systému a při snížené perfuzi mozku. Vše je doplněno přehlednými tabulkami.

V rámci klinického obrazu ortostatické hypotenze je vhodné rozdělení na akutní a chronické formy. Nelze opomenout větší výskyt ortostatické hypotenze u geriatrických nemocných, a to vlivem nedostatečné ortostatické regulace při dehydrataci, která je u většiny geriatrických nemocných chronicky přítomna.

Pro každého praktického lékaře jsou důležité věkové kategorie. Praktický lékař léčí nemocné různých věkových skupin s arteriální hypertenzí. U významné části takto léčené populace je ale léčba obtížná. Jedním z důvodů je vliv syndromu bílého pláště. I když se snažíme, aby si pacienti krevní tlak kontrolovali sami, stejně se nevyhneme hypotenzím, zvláště u starší populace. U pacientů nad 80 let dochází k výkyvům krevního tlaku mnohem častěji, často se tyto výkyvy u seniorů spolupodílejí na vyšším počtu pádů. Někdy je problémem léčba starších polymorbidních pacientů léčených ně kolika odborníky, kteří jim nevydají zprávu, nebo si ji pacient ponechá. Při kontrole medikace u praktického lékaře lze také zjistit, že pacient užívá více léků z jedné skupiny, ale předepsaných několika různými lékaři, nebo byl hospitalizován, léčba byla změněna, ale po návratu domů pak užívá léky „staré“ i nové.

K diagnostice ortostatické hypotenze nám pomáhá důkladná anamnéza a zjištění klinických známek, jako jsou bolesti hlavy, vertigo, prekolapsy, ale i pády geriatrických nemocných. Praktický lékař má unikátní možnost tyto nemocné vyhledat.

Nezáleží na tom, zda jde o mladé nemocné, u nichž je sklon k ortostatické hypotenzi většinou spojen s habitem a pohlavím (mladé a štíhlé ženy), nebo o nemocné starší, u nichž buď probíhá ne zcela úspěšná léčba arteriální hypertenze, nebo mají předepsána farmaka, která snižují krevní tlak. Ve vyšetření nám pomáhá znalost pacientů, jejich léčby a kombinace farmak, jejich zvyků (stravovací návyky, sportovní nebo pohybová činnost) a jejich rodinné anamnézy.

Vyšetření doplníme opakovaným měřením krevního tlaku, provedením laboratorního vyšetření a vyšetření EKG a také alespoň 24hodinovým monitorováním krevního tlaku. Při nejisté etiologii je doporučeno odborné vyšetření.

Při léčbě ortostatické hypotenze nebo volbě preventivního opatření je na prvním místě důležitá terapie nefarmakologická, to znamená vysvětlení problému pacientovi a upozornění na možné příčiny (antihypertenziva, velké porce sacharidů, příjem alkoholu, nedostatečná hydratace).

Doporučit dostatečný příjem tekutin, optimální solení, zlepšení kondice pohybem, zejména vytrvalostními sporty, jako jsou běh, jízda na kole, plavání, dále trénink krevního oběhu: sprchování střídavě teplou a studenou vodou, masáže kartáčem před ranním sprchováním, studené koupele horních končetin, šlapání vody, při dlouhodobém stání pohupování na špičkách a další manévry uvedené v článku.

Medikamentózní terapie je u nás možná sympatomimetiky (midodrin), parasympatomimetiky (pyridostigmin), sympatolytiky (dihydroergotoxin).

Závěrem bych chtěla upozornit, že pravidelné měření krevního tlaku například u osob mladých a neléčených představuje pro každého praktického lékaře průřez optimálních hodnot a samozřejmě opakování výjimečné hodnoty nás pak nutí k dalšímu vyšetření, např. na kardiologii, neurologii nebo endokrinologii.

LITERATURA

1. Widimský J. Arteriální hypertenze – současné klinické trendy IX. Praha: Triton, 2011.

2. Gesenhues S, Ziesché R. Vademecum lékaře pro všeobecné praktické lékaře. Praha: Galén, 2006.

3. Homolka P, et al. Monitorování krevního tlaku v klinické praxi a biologické rytmy. Praha: Grada, 2010.

Zdroj: Medicína po promoci