Nádory nosní dutiny a vedlejších dutin nosních
Nádory nosní dutiny a vedlejších dutin nosních (VDN) patří mezi relativně vzácné – maligní nádory v dané lokalizaci představují méně než 1 % všech zhoubných nádorů a přibližně 3 % všech tumorů hlavy a krku. V kasuistikách uvádím několik případů mezioborové spolupráce (neurochirurgie, ORL, OČOCH, oftalmologie, radiodiagnostika) při řešení tumoru nosní dutiny a VDN s propagací do okolních struktur.
Prevalence výskytu nádorů nosní dutiny a vedlejších dutin nosních roste s věkem, s maximem výskytu v 6. a 7. dekádě. Přibližně 55 % z nich vzniká v čelistní dutině, 35 % v nosní dutině, dvakrát více jsou postiženi muži. Je prokázána jistá etiologická závislost na práci v dřevozpracujícím průmyslu. Z maligních nádorů je nejčastější dlaždicobuněčný karcinom, který tvoří více než 80 % nádorů. Z benigních nádorů se nejčastěji vyskytují invertovaný papilom, angiofibrom, osteom a fibrózní dysplazie. Vzhledem k nevýrazné symptomatologii a skryté lokalizaci zůstávají nádory nosní dutiny a vedlejších dutin nosních (VDN) klinicky němé. Typickým nálezem je jednostranné postižení projevující se nespecifickými příznaky, jako jsou zhoršení nosní průchodnosti, opakované krvácení, výtok z nosu, recidivující zánět VDN. Při vyšších stadiích se přidávájí příznaky z postižení okolních struktur: orbitální, orální, postižení CNS, baze lební, tvářový a ušní.
V diagnostickém procesu se vedle pečlivé anamnézy nejvíce využívá rhinoendoskopie a ze zobrazovacích metod jsou nejpřínosnější CT a MRI, jež pomáhají definovat rozsah tumoru a jeho vztah k okolním strukturám. U cévnatých tumorů hraje důležitou roli též angiografie, eventuálně i v rámci předoperační embolizace.
V léčebném procesu u benigních tumorů je metodou volby chirurgická resekce. U maligních tumorů je to komplexní onkologická léčba, jejíž rozsah závisí na TNM klasifikaci diagnostikovaného maligního tumoru. Pokud je tumor resekabilní, v současné době je trend přejít od kraniofaciálních resekcí ke kombinovaným neurochirurgicko‑rhinochirurgickým výkonům, které jsou pro pacienty méně mutilující a též dostatečně radikální.
1. Estesioneuroblastom –
žena, ročník 1934
Pacientka byla vyšetřena na spádovém ORL pro progredující zhoršenou nosní průchodnost vlevo, anosmii, celoroční rhinitis, občasnou epistaxi. Výsledky jednotlivých vyšetření: rhinoendoskopické – hladký cévnatý tumor prakticky vyplňující levou nosní dutinu; histologické – estesioneuroblastom; CT VDN – měkkotkáňový tumor nosního průduchu a čichových sklípků vlevo; MRI mozku – rozsáhlá sytící se expanze 7 × 4 × 3 cm, postihující levý nosní průduch, frontální dutinu a prorůstající intrakraniálně v oblasti frontální bilaterálně, více vlevo.
Operace: 04/2002 – kombinovaný přístup neuromikrochirurgicky transkraniálně transdurálně z bifrontálního přístupu a endoskopicky endonasálně (pansinus operace vlevo) s následnou plastikou baze lební epikraniálním lalokem a zabezpečující endoskopickou plombáží.
Navržená pooperační radioterapie nebyla spádovým onkologickým pracovištěm realizována. Pacientka byla nadále pravidelně dispenzarizována operatérem a v roce 2008 u ní byla zjištěna a histologicky prokázána recidiva v oblasti VDN. Na vlastní žádost byla předána do péče spádového klinického ORL zařízení a 8 let po primooperaci byla endoskopicky verifikována recidiva tumoru.
2. Melanoblastom –
žena, ročník 1928
Pacientka byla vyšetřena ve spádovém neurologickém oddělení pro 4 měsíce trvající cefaleu okcipitálně, temporálně a retrobulbárně, náhlé zhoršení visu oboustranně, diplopii, vertigo, rezistenci na krku vpravo. Výsledky jednotlivých vyšetření: objektivní vyšetření – exoftalmus bilaterálně, konvergentní strabismus, omezení hybnosti bulbů temporálně, instabilita bez periferní vestibulární symptomatologie, rezistence 3 × 2 cm obl. V l. dx.; CT VDN – tumorózní formace vycházející z ethmoidů, šířící se intrakraniálně, destruující skelet sely, šířící se do dutiny nosní, obou orbit, destruující jejich mediální stěnu, infiltrující m. rectus med. bilaterálně, destrukce mediální stěny obou anter.
Operace: 04/2000 – neurochirurgická transseptální subtotální dekompresní resekce tumoru komplikovaná výrazným peroperačním krvácením. Pooperačně visus zlepšen, přetrvává diplopie s omezenou hybností bulbů temporálně. Pacientka zemřela 1,5 roku po operaci na generalizaci základního onemocnění.
3. Cholesteatom či hamartom VDN s propagací do nitrolebí –
muž, ročník 1947
Pacient byl vyšetřen ve spádovém ORL: půl roku progredující cefalea frontálně vlevo, měsíce otok levého oka, CT: susp. sinogenní nitrolební absces vlevo, anamnéza: úraz frontální oblasti před 50 lety. Výsledky jednotlivých vyšetření: neurologické vyšetření – bez topického nálezu, lehký organický psychosyndrom; oční vyšetření – protruze levého očního bulbu s dislokací laterokaudálně, hybnost bez omezení, jinak bez patologie, diplopie 0; CT VDN – empyém frontálních sinů bilaterálně, s abscesem frontálního laloku vlevo, destrukce zadní stěny frontální dutiny a horní stěny orbity vlevo; MRI mozku – abscesová dutina vycházející z frontálních sinů a vyplňující celou přední jámu vlevo, 9 × 5 × 7 cm, ohraničena membránou, útlak komorového systému.
Operace: 06/2003 – EE pansinus operace vlevo, drenáž a částečné odstranění cholesteatomu přes přední ethmoidy a čelní dutinu vlevo, histologie – hyperkeratotické hmoty, vlastní matrix nezastižena; 06/2003: endoskopicky asistovaná neurochirurgická subtotální exstirpace cholesteatomu frontálně vlevo.
Pooperačně hemikranie vlevo s nosní sekrecí vlevo, NMR mozku: 07/2003 – stp. subtotální resekce expanze, mozek již prakticky rozepjat, reziduum cholesteatomu frontálně. Pacient je dispenzárně sledován, t.č. bez známek recidivy onemocnění.
4. Chondrosarkom –
muž, ročník 1949
Pacient byl vyšetřen ve spádovém ORL pro 3 roky progredující obstrukci nosní, více vlevo, následnou anosmii vlevo, bolesti v oblasti VDN vlevo. Výsledky vyšetření: EE vyšetření – atypická polypózní tkáň nosní dutiny vlevo, excize opakovaně histologicky negativní; CT a MRI VDN – tumorózní proces postihující zadní ethmoidy, obliterující horní a střední průduch vlevo, infiltrující nosní septum, horní a střední lasturu vlevo, a částečně postihující mediální stěnu levého antra. Sekundární zánětlivé změny obou sfenoidů; DSA – mírně vaskularizová expanze VDN vlevo.
Byla provedena hluboká probatorní excize – diagnostikován chondrosarkom. Operace: 01/1999 – kombinovaný přístup: mediální maxilektomie, endoskopická endonasální pansinus operace vlevo, konchektomie střední lastury vlevo, resekce zadní části septa, totální resekce tumoru; 2. pooperační den se objevila nasální likvorea vlevo, provedena EE plombáž. Další onkologická léčba vzhledem k radikalitě výkonu, histologické charakteristice a možným komplikacím nebyla po konzultaci onkologa indikována. Dispenzární kontroly: pacient bez klinických známek recidivy tumoru, anosmie.
5. Meningeom baze lební –
žena, ročník 1957
Pacientka s anamnézou levostranné hemiparézy a oboustranným exoftalmem byla přijata na neurochirurgickou kliniku pro tumor baze lební.
Výsledky vyšetření: CT – tumor planum sfenoidale s výraznou propagací intrakraniálně a útlakem mozku.
Operace: 03/2000 – bifrontální kraniotomie, resekce tumoru s částí baze lební; histologie: meningeom.
Pooperačně byla cisternografií zjištěna alternující likvorea v zadní části lamina cribriformis do dutiny nosní a měkkých tkání hlavy, s pneumocefalem, pacientka přeložena na ORL, kde byla provedena operace: 03/2000 – EE pansinus operace bilaterálně, EE plombáž defektu baze lební a likvorové píštěle. Dispenzární kontroly: subjektivně bez obtíží, bez známek recidivy tumoru (včetně MRI), bez EE známek likvorey.
Z výše uvedených kasuistik vyplývá nenazastupitelná role otorhinolaryngologa v komplexním přístupu při řešení tumoru rhinobaze v jednotlivých fázích diagnosticko‑terapeutického procesu:
diagnostika,
vlastní chirurgické řešení,
řešení vzniklých iatrogenních komplikací,
dispenzarizace.
Zdroj: Medical Tribune