Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Středa 17. leden 2018 | Svátek má Drahoslav
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Co říkají registry biologické léčby dětí s JIA

Co říkají registry biologické léčby dětí s JIA

Medical Tribune 5/2012
27.03.2012 12:36
Zdroj: Medical Tribune
Autor: red

Pro zmírnění lokálních i celkových zánětlivých projevů, ztlumení bolesti, zachování rozsahu kloubní hybnosti a zajištění optimálního růstu a vývoje nemocného dítěte měli ještě před několika lety revmatologové u pacientů s juvenilní idiopatickou artritidou k dispozici pouze tradiční „zbraně“ – nesteroidní antirevmatika a necílenou imunosupresivní terapii. Od roku 2003 k nim přibyla moderní a účinná biologická léčba, jejíž výsledky u revmatologických pacientů hodnotí v ČR registr ATTRA. A právě tomuto hodnocení a srovnání se zahraničními registry se na nedávném odborném setkání věnovala MUDr. Dana Němcová z Kliniky dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN v Praze.

Juvenilní idiopatická artritida (JIA) je nejčastější chronické zánětlivé onemocnění v dětském věku, které může vést k poškození kloubu, omezení a invaliditě malých pacientů. Jedná se však o skupinu klinicky heterogenních artritid, pro něž je charakteristické, že vznikají před 16. rokem věku a trvají déle než 6 týdnů. Nejčastěji se objevuje oligoartikulární forma (v 50 až 60 % případů, přičemž asi v 25 % se u těchto nemocných po 6 měsících rozvíjí polyartritida), v 30 % případů jde o polyartikulární formu, která se řadí k nejzávažnějším a dělí se ještě na séronegativní a séropozitivní skupinu; dále jsou pod pojem JIA zahrnovány systémová forma, artritida s entezitidou a psoriatická artritida.

Možnosti léčby u JIA

V terapii pacientů s JIA se využívají jak nesteroidní antirevmatika (NSA), kortikoidy či chorobu modifikující léky (DMARDs), především methotrexat (MTX), tak nově tzv. biologická léčba. Jde o přípravky selektivně blokující účinky cytokinů v zánětlivém procesu, nejčastěji jsou to anti‑TNFalfa inhibitory. Blokádu TNFalfa je možné navodit buď pomocí monoklonální protilátky proti TNFalfa (adalimumab), nebo pomocí solubilního receptoru pro TNFalfa (etanercept). Dále se jako biologika v této indikaci uplatňují modulátor kostimulace T‑buněk (abatacept) a monoklonální protilátka proti interleukinu 6 (tocilizumab).

„K biologické léčbě jsou indikováni pacienti s JIA jakéhokoli ‚on‑set‘ typu s polyartikulárním průběhem a s aktivní synovitidou minimálně po dobu 6 týdnů, pokud u nich selhává klasická terapie. V případě aktivního postižení více než 5 kloubů je indikace jasná, jestliže se jedná o menší počet, je nutné dokumentovat závažný funkční dopad postižení, například tarzitidu či koxitidu neodpovídající na intraartikulární aplikaci kortikoidů. Podmínkou nasazení biologické léčby je předchozí terapie MTX minimálně po dobu 3 měsíců v dávce 15 mg/m2 na týden. Biologická léčba může být alternativou i v případě intolerance a nežádoucích účinků po podání MTX a splnění ostatních podmínek,“ vypočítává na úvod D. Němcová s tím, že hodnocení odpovědi na léčbu se provádí pomocí pediatrických ACR kritérií (ACR Ped). K těm se řadí hodnocení celkové aktivity, kvality života, počtu aktivních a omezených kloubů, omezení funkce (CHAQ) a sedimentace. Definice ACR Ped 30/50/70 pro JIA zahrnuje zlepšení alespoň 3 ze 6 parametrů o 30, 50 nebo 70 %, přičemž nesmí dojít ke zhoršení o 30 % vícekrát než v 1 parametru. Hodnocení se standardně provádí po 12 měsících od zahájení terapie. Pro non‑respondery platí, že za rok od zahájení léčby nedosahují zlepšení minimálně v ACR Ped 30. Částeční respondeři dosáhnou zlepšení ACR Ped 50–90, i když nedosáhnou inaktivity onemocnění. Otázkou je, zda u nich uvažovat o změně biologické terapie na jiný přípravek. Za relaps JIA je pak považováno minimálně 3 měsíce trvající zhoršení onemocnění definované jako relaps podle ACR Ped 30 v průběhu léčby plnou dávkou biologika. „Jestliže inaktivita onemocnění při léčbě trvá déle než 6 měsíců, lze tento stav naopak považovat za klinickou remisi, plná remise je definována jako 12 měsíců inaktivity bez jakékoli terapie s výjimkou analgetik,“ vysvětluje D. Němcová, která se dále věnovala představení 4 evropských registrů biologické léčby u JIA a jejich srovnání s výsledky českého registru ATTRA.

Registry přinášejí praktické zkušenosti s podáním biologik

Do maďarského registru bylo od roku 2002 do dubna 2010 zařazeno 124 pacientů s JIA, přičemž kompletním hodnocením prošlo 72 z nich. Z demografických dat vyplývá, že průměrný věk hodnocených pacientů byl 12,9 roku, onemocnění u nich začalo v průměru ve věku 5,5 roku, zatímco biologická léčba byla nasazena v průměru v 10 letech. Hodnocení ACR Ped 30 dosahovalo 88 % po 3 měsících a 76 % pacientů po 12 měsících od zahájení léčby, u ACR Ped 50 to bylo 80 % (po 3 měsících), resp. 66 % nemocných (po roce), ACR Ped 70 dosahovalo 40, resp. 56 % a v případě ACR Ped 90 to bylo 10, resp. 37 % pacientů.

Do polského registru bylo od ledna 2003 do března 2010 zařazeno 188 pacientů, jejichž průměrný věk při nasazení biologické léčby byl 10 let a průměrné trvání choroby před nasazením činilo 4,3 roku. Hodnocení ACR Ped 30 dosahovalo 81,4 % po 3 měsících a 94 % po 24 měsících od zahájení léčby. Hodnoty pro ACR Ped 50, 70 a 90 ve 3 měsících byly následující: 65,9 %, 27,5 % a 16,2 % a po 24 měsících činily 88,4 %, 62,1 % a 34,7 procenta. „Účinnost etanerceptu v tomto registru je hodnocena jako velmi dobrá, autoři také doporučují kombinovat tuto léčbu s DMARDs,“ říká D. Němcová.

Nejdelší sledování je zaznamenané v nizozemském registru, do kterého bylo od října 1999 do ledna 2011 zařazeno 262 pacientů s převahou děvčat (71 %) a průměrným věkem při nasazení biologické léčby 12,4 roku. Nizozemští autoři použili poněkud odlišné hodnocení účinnosti léčby – jako výborná byla hodnocena účinnost u pacientů bez aktivity po 15 měsících léčby, mírné zlepšení představovalo ACR Ped 50 po 15 měsících s trvající aktivitou, a za nedostatečnou odpověď brali nizozemští autoři situaci, kdy u pacientů nebylo dosaženo ACR Ped 50 nebo byla terapie vysazena pro neúčinnost či nežádoucí účinky. „V době nasazení biologické léčby užívali pacienti ještě další terapii – ve 37 % případů kortikoidy, 87 % MTX, a v 7 % i další DMARDs. Po 15 měsících léčby etanerceptem bylo možné vysadit kortikoidy u 69 %, MTX u 42 % a další DMARDs u 88 % pacientů. Po 15 měsících terapie hodnotili autoři podání biologik jako výborné u 32 %, mírné zlepšení pozorovali u 36 % a jako nedostatečnou vyhodnotili odpověď u 32 % nemocných, přičemž výborné hodnocení bylo spojeno s nízkou úrovní postižení, nízkým věkem v počátku onemocnění a kombinací s DMARDs léčbou,především MTX, naopak mezi faktory nedostatečné odpovědi byly systémová forma JIA a ženské pohlaví,“ shrnuje D. Němcová.

Kombinace biologické léčby s MTX zvyšuje účinnost

V českém registru ATTRA bylo od roku 2003 do 30. listopadu 2011 hodnoceno celkem 245 dětí s JIA. Nejvíce se jich nachází ve věkové skupině 10 až 15 let (n = 96), nejméně potom ve věkové skupině do 5 let (n = 35). Z dat také vyplývá, že nadpoloviční většinu tvořily v jednotlivých věkových skupinách dívky a že ve více než v 80 % byl pacientům podáván etanercept. „Hodnocení průběhu léčby podle ACR Ped 30 se příliš neliší od zahraničních registrů. Ve 3 měsících se hodnoty v jednotlivých věkových skupinách pohybují od 66 do 85 %, ve 12 měsících po zahájení léčby kritéria ACR Ped 30 splňovalo od 71 do 93 % dětí,“ uvádí D. Němcová, která se následně ještě věnuje komentování dat z německého registru, jenž navíc hodnotil i počty pacientů v remisi a s inaktivitou onemocnění.

Německý registr obsahuje 787 záznamů pacientů s JIA, z čehož bylo 375 s inaktivitou onemocnění a 166 v remisi při užívání léčby. „Vyplývá z něj, že klinické remise na medikaci bylo dosaženo u pacientů s kratší dobou onemocnění před nasazením léčby, pod 2 roky, vyšší týdenní dávkou etanerceptu při zohledňování hmotnosti pacienta nebo povrchu těla, menším počtem aktivních kloubů a nižším CHAQ skóre. Také byl pozorován rychlejší nástup remise při konkomitantní terapii s MTX než bez něj. Zajímavá je také Kaplan‑Meierova analýza pravděpodobnosti inaktivity choroby. Vyplývá z ní, že po 6 měsících dosáhlo inaktivity, definované jako onemocnění bez jediného kloubu s aktivní synovitidou, bez laboratorní zánětlivé aktivity, mimokloubních či systémových projevů a s VAS hodnocením menším než 10 mm, 25 % pacientů. Po 15 měsících pak udávalo inaktivitu onemocnění 50 % a po 48 měsících 75 % nemocných,“ říká D. Němcová. Podle ní lze výsledky registrů shrnout do několika závěrů: „Léčba anti‑TNFalfa blokátory by měla být indikována časně, nejlépe do půl roku od stanovení diagnózy, při zachování všech indikačních kritérií. Kombinace biologické léčby s MTX přináší vyšší účinnost a pravděpodobně představuje i prevenci indukce tvorby autoprotilátek. Etanercept je doporučován v dávce 0,8 mg na kilogram a týden, maximálně v dávce 50 mg na týden. Po 12 měsících terapie by mělo proběhnout komplexní hodnocení účinnosti léčby s možností vysazení při nedostatku efektu, přičemž core‑set kontroly by měly probíhat každých 6 měsíců. V případě klinické remise na terapii etanerceptem a MTX by pak léčba měla trvat alespoň 1 rok.“



Copyright © 2000-2018 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky