Přeskočit na obsah

Intravaskulární zobrazovací metody: integrace do moderní katetrizační diagnostiky v kardiologii

SOUHRN

Koronární angiografie stále zůstává zlatým standardem v diagnostice stenóz věnčitých tepen. S rozvojem nových terapeutických postupů však stoupají nároky kladené na zobrazovací metody. Metodou intravaskulárního ultrazvuku lze relativně snadno zobrazit strukturu cévní stěny a rozměry cévy. Tyto údaje mohou významně ovlivnit volbu revaskularizačního postupu. Metoda může též poskytnout informace o výsledku koronární intervence, jakož i o poloze stentu. Kromě ultrazvuku v šedé škále existuje tzv. virtuální histologie, která využívá radiofrekvenčních signálů k povšechné charakterizaci tkání. Optická koherentní tomografie (OCT) umožňuje desetinásobně větší rozlišení než intravaskulární ultrazvuk. Hlavní nevýhoda metody spočívá v tom, že během vyšetření je nutno z cévy vyprázdnit krev. Přesto lze očekávat, že OCT díky vynikajícím zobrazovacím vlastnostem nahradí v budoucnu ultrazvuk v četných indikacích. Metodou NIR spektroskopie s intravaskulárním katétrem lze získat informace o chemické skladbě sklerotických plátů, nikoli však o jejich morfologických charakteristikách. V současné době nelze předvídat, zda se tato metoda uplatní v klinické praxi. Nevýhodou všech intravaskulárních zobrazovacích metod s vysokou rozlišovací schopností je skutečnost, že neposkytují přesné informace o lokalizaci vyšetřovaných lézí. Jestliže se kterákoli z těchto metod kombinuje s angiografií, lze využít předností obou postupů (dobrá lokalizace a vysoké rozlišení).

RESÜMEE

Die Angiographie ist heute immer noch der Goldstandard für die Erkennung von Koronarstenosen. Mit der Entwicklung neuer Therapiemöglichkeiten sind aber auch die Ansprüche an die Bildgebungsmodalitäten gestiegen. Mit Hilfe des intravaskulären Ultraschalls ist es relativ einfach möglich, den Wandaufbau und die Dimensionen eines Gefäßes zu ermitteln. Dies kann die Auswahl des angestrebten Revaskularisierungsverfahrens signifi kant beeinflussen. Zudem kann der Interventionserfolg sowie die optimale Platzierung von z. B. Stents analysiert werden. Neben dem Grauskalen-IVUS kann mit der sog. „Virtuellen Histologie“ unter Nutzung der Radiofrequenzdaten eine grobe Gewebecharakterisierung erreicht werden. Die optische Kohärenztomographie (OCT) ermöglicht eine um den Faktor 10 höhere Auflösung als der IVUS. Größter Nachteil der Methode ist die notwendige Blutleere des Gefäßes während der Untersuchung. Dennoch ist zu erwarten, dass die OCT aufgrund der überlegenen Abbildungseigenschaften den IVUS bei vielen Indikationen ablösen wird. Bei der Nahinfrarotspektroskopie werden über einen intravasal liegenden Katheter Informationen über die stoffliche Zusammensetzung von Plaques erhalten. Neben dieser „chemischen“ Information sind jedoch keine weitergehenden morphologischen Informationen erhältlich. Eine weite Anwendung außerhalb klinischer Studien ist derzeit noch nicht abzusehen. Alle hochauflösenden Methoden zur intravasalen Bildgebung haben den Nachteil, dass keine genaue Ortsinformation verfügbar ist. Durch die Kombination von Angiographie und intravasaler Bildgebung können die Vorteile beider Untersuchungsverfahren (gute Ortsinformation und hohe Ortsauflösung) kombiniert werden.

KOMENTÁŘ

MUDr. Tomáš Kovárník, Ph.D. II. interní klinika – klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN, Praha

Autor článku přehledně popisuje techniku a indikace invazivních zobrazovacích metod, jakými jsou intravaskulární ultrazvuk (IVUS), virtuální histologie (VH), optická koherentní tomografie (OCT) a NIR spektroskopie (near infrareddiffuse reflectance spectroscopy), které byly vyvinuty proto, aby překonaly limity selektivní koronarografie (SKG). Autor nezmiňuje ve svém přehledu stále populárnější měření frakční průtokové rezervy (FFR), která jistě nepatří mezi morfologické metody, ale pro komplexnost přehledu koronárních vyšetřovacích metod a její vzrůstající použití v katetrizačních laboratořích je jí v následujícím komentáři rovněž věnována pozornost. Nicméně hned v úvodu je třeba říci, že jde o metody doplňkové, které nenahrazují SKG jako takovou. Ta stále zůstává nejdůležitější invazivní zobrazovací technikou při vyšetřování koronárních tepen. Následující text popisuje využití těchto metod s ohledem na rutinní praxi v katetrizační laboratoři.

INTRAVASKULÁRNÍ ULTRAZVUK

Dnes jsou k dispozici v zásadě dva druhy katétrů, jimiž lze provádět intravaskulární ultrazvuk. Jde jednak o nerotující „phased array“ katétry, na jejichž povrchu je umístěno 64 piezoelektrických krystalů, které tak tvoří obraz celého obvodu tepny. Tyto katétry používají frekvenci 20 MHz. Druhým typem katétrů jsou mechanické rotující katétry s jedním piezoelektrickým krystalem, které používají ultrazvuk o frekvenci 40 MHz. Jako novinky jsou vyvíjeny mechanické rotující katétry s frekvencí 60 MHz, které mají rozlišovací schopnost 50 μm, a umožňují tak detekci tenké fibrózní čepičky i lepší diagnostiku intraluminálních trombů. Další inovací bude katétr s „čelním zobrazováním“, který bude zobrazovat tepnu nikoli kolem sebe, nýbrž před sebou. Hlavní indikací tohoto katétru bude navigace intrakoronárního vodiče při rekanalizaci chronických uzávěrů. Vyšetření koronárních tepen se provádí zavedením katétru za místo, které má být vyšetřeno, a poté je katétr automaticky vytahován rychlostí 0,5 nebo 1 mm za sekundu. Druhou možností je manuální vytahování katétru, při němž nelze hodnotit vzdálenosti v cévě, neboť rychlost posunu není kontinuální. Výhodou však je možnost setrvání v místě léze, která je pak zobrazena lépe než při automatickém posunu sondy. Při IVUS vyšetření získáváme jak příčný, tak podélný řez vyšetřenou oblastí tepny. Koronární tepny patří mezi tepny muskulárního typu s třívrstevnou strukturou. Zdravá koronární tepna má třívrstevnou strukturu: echodenzní intimu, anechogenní medii a echodenzní adventicii, která je od medie ohraničená dobře patrnou membrana elastica externa (EEM). Obraz adenticie volně přechází do okolí, proto nelze měřit celkovou velikost tepny a za hranici tepny je při IVUS vyšetření brána EEM.

Přesnou velikost tepny lze změřit u aortokoronárního bypassu, který je jasně ohraničen od svého okolí. Bez nutnosti kalibrace je možno přímo měřit rozměry jak lumen, tak tepny. Měření je prováděno stejným principem jako u standardního ultrasonografického vyšetření, tj. metodou „vedoucího echa“. Rozeznáváme základní měření a měření ze základních odvozená (tab. 1). Kromě rozměru tepny, lumen a plátu lze z intravaskulárního obrazu odhadovat složení aterosklerotického plátu, a to porovnáváním echodenzity plátů s echodenzitou adventicie. Kromě typu plátu je možno popisovat struktury, které se na složení plátu podílejí, jako je ruptura aterosklerotického plátu, lipidové jádro, trombus1 (tab. 2).

 

 

Použití intravaskulárního ultrazvuku v katetrizační laboratoři můžeme rozdělit na:

/ hodnocení angiograficky nejasných lézí,

/ odhad hemodynamické významnosti stenózy,

/ vedení intrakoronárních intervencí,

/ diagnostiku komplikací.

Pro základní orientaci je uveden přehled použití pro jednotlivé indikace. Angiograficky nejasné léze Jde o léze, které se v anglicky psané literatuře nazývají „hazy“, což je do češtiny překládáno jako „zamlžený“ či „nejasný“. Při angiografickém zobrazení jsou tyto léze projasněné a důvod tohoto vzhledu není zřejmý. Může se jednat o benigní situaci, kdy kontrast ve velké cévě nenaplní dostatečně lumen, a poté mají některá místa projasněný charakter. Může však také jít o intrakoronární trombus nebo excentrický ulcerovaný plát, což jsou vysoce rizikové nálezy. Nejčastějším důvodem „hazy“ vzhledu léze jsou však excentrické kalcifikace. Jen na základě angiografického vyšetření je někdy velmi obtížné rozlišit výše uvedené možnosti. Správná diagnostika však vede ke správné léčbě a v případě pochybností se někdy operatér uchyluje k implantaci stentu „pro jistotu“, která však může vést ke vzniku významné in stent restenózy v místě původně nevýznamné léze. Samostatnou kapitolou jsou nejasné léze v oblasti kmene levé věnčité tepny. Zde má správné rozhodnutí zásadní význam. Odhad hemodynamicky významné stenózy Rozpoznání hemodynamické významnosti je velmi důležité, neboť riziko vzniku ischemické příhody je u hemodynamicky významných lézí 5–10 %/rok a u nevýznamných lézí 1 %/rok, PCI nevýznamných lézí zvyšuje riziko na 2–3 %/ rok.

IVUS je morfologická metoda a určení hemodynamické významnosti léze může být stanoveno jen na základě průkazu dobré korelace mezi anatomickými parametry (plocha či rozměr lumen) a průkazem ischémie zjištěným funkčními metodami, jakými jsou zátěžová scintigrafie myokardu nebo měření frakční průtokové rezervy. Až do nedávné doby se předpokládalo, že tyto korelace byly prokázány a za kritéria hemodynamicky významné stenózy se uváděly 4 mm2 pro jednu z hlavních epikardiálních tepen o velikosti ≥ 3 mm a 6 mm2 pro kmen levé věnčité tepny. V posledních dvou letech však byly publikovány práce, jež tyto hodnoty zpochybnily a přinesly nová kritéria, která jsou nejen odlišná od tradičních hodnot, ale zejména se liší v různých pracích. Je zřejmé, že IVUS jako morfologická metoda může jen omezeně predikovat hemodynamickou významnost dané léze a už vůbec nelze s jeho pomocí hodnotit dopad stenózy na perfuzi různých typů funkčního stavu myokardu (normální tkáň, hibernovaný či nekrotický myokard), jako je to možné pomocí FFR. Nicméně v případě angiograficky hraničních lézí může IVUS alespoň vyloučit hemodynamicky významnou stenózu, a zabránit tak zbytečné intervenci. Vedení intrakoronárních intervencí Použití intravaskulárního ultrazvuku může významně změnit strategii koronární intervence. IVUS může přinést informace o charakteru plátu, kdy u kalcifikovaných lézí je nutno počítat s použitím agresivnějších dilatací a v případě nálezu hypoechogenních plátů s vyšším rizikem periferní embolizace a vznikem periprocedurální myokardiální léze. Přesné zhodnocení ostií postranních větví pomůže v určení strategie u bifurkačních lézí a zhodnocení délky léze napomůže přesnější volbě délky stentů. Po dokončení koronární intervence se operatér může dostat do situace, kdy angiografická kontrola není optimální, ale na druhou stranu ani jednoznačně neindikujeme nutnost dalšího pokračování intervence. V těchto nejasných situacích je IVUS velmi cennou technikou, která může ozřejmit morfologický podklad angiografické nejasnosti a ubezpečit operatéra o příznivém efektu intervence, nebo naopak diagnostikovat nedostatečný efektintervence či vznik komplikace s nutností řešení. Po implantaci stentů je nutno vždy zhodnotit expanzi (velikost plochy ve stentu ve srovnání s referenčním lumen), apozici (kontakt stentu s cévní stěnou) a eventuální přítomnost disekcí na okrajích stentu. Nedostatečná expanze je významným prediktorem pro restenózu ve stentu a všechny tři faktory pak pro riziko vzniku trombózy ve stentu.

Diagnostika komplikací

Nejčastější komplikací po implantaci stentu je disekce koronární tepny. Jde o situaci, kdy při implantaci stentu dojde ke vzniku trhliny v cévní stěně, která může zasahovat od intimy až po adventicii (v případě porušení adventicie hovoříme o perforaci tepny). Výsledkem je vlající cíp cévní stěny v lumen a v horším případě vznik falešného lumen, ve kterém stagnuje krev. Variantou disekce je intramurální hematom, při němž dojde ke krvácení do medie, aniž byla porušena intima. Přínos IVUS u těchto komplikací je hlavně v přesnější diagnostice a odhadu další prognózy disekce. Angiograficky dobře patrné disekce, které omezují průtok, nebo se stagnací kontrastu, jsou indikovány k implantaci dalšího stentu. Z IVUS prací vyplývá, že disekce, které nelimitují průtok v koronární tepně s reziduální plochou lumen větší než 6 mm2 a reziduální stenózou menší než 60 %, je možno léčit konzervativně.

VIRTUÁLNÍ HISTOLOGIE

Virtuální histologie není novou metodou ve vlastním slova smyslu. Jde o nové zpracování signálu, získaného při provádění intravaskularního ultrazvuku. Při vytváření IVUS obrazu je hodnocena amplituda odraženého ultrazvukového signálu. Vysoká amplituda je kódována do bílé barvy a nízká do tmavé barvy. Vzniká tak známý černobílý obraz. Bylo však prokázáno, že frekvence neupraveného („raw“) odraženého signálu je specifická pro tkáň, od níž se ultrazvuk odrazil. Dnešním softwarem lze odlišit fibrózní, fibrolipidovou, kalcifikovanou a nekrotickou tkáň. Rekonstrukce obrazu při virtuální histologii, bohužel, nehodnotí celý záznam získaný při intravaskularním ultrazvuku. Jsou analyzovány pouze segmenty získané na konci diastoly (v době kmitu R na EKG), což je dáno technickými limity softwaru. Z tohoto důvodu nelze provést virtuální histologii libovolného transverzálního řezu získaného při intravaskularním ultrazvuku. Metoda má zatím využití zejména ve výzkumu vývoje aterosklerózy a jejích změn při hypolipidemické terapii.

OPTICKÁ KOHERENTNÍ TOMOGRAFIE

Autor v článku podrobně popisuje techniku vyšetření i jeho indikace. Je třeba jen doplnit, že v dnešní době se již prakticky výhradně používá „frequency domain“ OCT, u níž není nutná okluze koronární tepny. Je pouze třeba během získávání OCT obrazu odstranit krev z lumen vyšetřované koronární tepny, čehož se dosahují proplachem kontrastní látkou. Kontrastní látka je pro svou vyšší viskozitu lepší v odstraňování krve v lumen než fyziologický roztok a její množství potřebné k provedení vyšetření je malé. Při hodnocení různých vývojových stadií aterosklerózy a rozdílů mezi stabilními a nestabilními pláty je velmi cenná vysoká rozlišovací schopnost OCT, která umožňuje měřit tloušťku fibrózní čepičky plátu. Hodnoty menší než 70 μm jsou považovány za rizikové. Ve spojení s vyšším zastoupením nekrotické tkáně v plátu jsou tyto léze nazývány TCFA z „thin cap fibroatheroma“ neboli fibroaterom s tenkou fibrózní čepičkou. Tento typ léze je spojen s vyšším výskytem akutních koronárních syndromů. Z ukazatelů vulnerabilního plátu je možno při OCT vyšetření hodnotit výskyt a množství vasa vasorum. Jde o drobné cévy vzrůstající do plátů z adventicie, které pro svou vyšší fragilitu zvyšují riziko krvácení do plátu, což vede k rychlé progresi plátu. Jsou také významným zdrojem makrofágů, které zvyšují vulnerabilitu plátu. Makrofágy je možno díky vysoké rozlišovací schopnosti OCT vyšetření rovněž přímo detekovat v plátu. Pomocí OCT lze velmi dobře vizualizovat intraluminální tromby a rovněž odlišit bílé a červené tromby. Pro intrakoronární intervence je velmi cenné přesné změření lumen, diagnostika přítomnosti trombů, hodnocení apozice stentu k cévní stěně. Při kontrolním OCT vyšetření po implantaci stentů je možno hodnotit, zda jsou struty stentu již překryty neointimou. Bohužel nelze odlišit, zda zobrazená tkáň je funkčním endotelem, či jen vrstvou jiných buněk nebo kolagenem.

NIR SPEKTROSKOPIE

Pro doplnění je nutno uvést, že NIR spektroskopie je technikou, která analyzuje množství lipidů v tkáni a je validována histologickými analýzami provedenými post mortem. Získaný obraz je zobrazován jako plocha odpovídající „rozstřižené“ koronární arterii, kde je barevně kódován výskyt lipidové tkáně. Omezená prostorová orientace vyšetření je dnes kompenzována použitím NIR spektroskopie a IVUS v jedné konzoli. Při tomto vyšetření je obsah lipidů projektován do IVUS obrazu, což výrazně zlepšuje prostorovou orientaci. Není ještě jasné, co přináší přesnější diagnostiku výskytu lipidů v plátu, zda NIR spektroskopie, nebo virtuální histologie.

FRAKČNÍ PRŮTOKOVÁ REZERVA

Autor ve svém článku přináší přehled morfologických vyšetřovacích metod. Pro doplnění je však nutno zmínit hlavní funkční vyšetřovací metodu, kterou je měření FFR. Jde o měření tlakového gradientu za stenózou během maximální hyperémie, která je dosahována intravenózním nebo intrakoronárním podáním adenosinu, někdy i v kombinaci s intrakoronárním nitroglycerinem. Principem metody je srovnání dvou tlaků, a to proximálního (získaného ze zaváděcího katétru) a distálního (měřeného intrakoronárním vodičem s tlakovým senzorem). Poměr distálního tlaku k proximálnímu < 0,8 je ukazatelem hemodynamické významnosti stenózy a indikací k provedení revaskularizace. Z provedených studií je zřejmé, že konzervativní léčba FFR nevýznamných stenóz je lepší než intervenční (studie DEFER17) a FFR vedená indikace koronárních intervencí zlepšuje prognózu pacientů ve srovnání s angiograficky vedenou indikací (studie FAME18). Přínos je dán odstraněním zbytečných intervencí hemodynamicky nevýznamných stenóz, a naopak intervencí významných stenóz, které jsou při angiografickém vyšetření hodnoceny mylně jako nevýznamné. Opakovaně bylo totiž prokázáno, že u stenóz 40–70 % není korelace mezi funkční významností stenózy a jejím angiografickým hodnocením.

ZÁVĚR

Koronarografické vyšetření stále zůstává zlatým standardem při vyšetřování koronárních cév. Nicméně je třeba si dobře uvědomovat jeho limity. Výše uvedená pomocná vyšetření jsou vhodná pro kompenzaci nedostatků koronarografického vyšetření. Nejedná se o metody, které by měly SKG nahradit. V běžné praxi na katetrizačním sále jde především o hodnocení hemodynamické významnosti tzv. „hraničních“ lézí, tj. stenóz v rozmezí 40–70 %, kde se stává FFR suverénní metodou. Dále jde o angiograficky nejasné nálezy, jejichž morfologický podklad může být dobře ozřejměn metodami, jako jsou IVUS či OCT. Angiografické vyšetření není už z principu vhodné ke zkoumání velikosti a složení plátů, proto jsou pro výzkum aterosklerózy nezbytné moderní zobrazovací metody, které umožňují přesnou kvantifikací objemu plátů a zhodnocení jejich skladby. Současným trendem je integrace více systémů do jednoho zobrazení tak, aby bylo možno kombinovat výhody a překonávat nevýhody jednotlivých typů zobrazení. Vznikají tak 3D rekonstrukce koronárních cév, které jsou fúzí angiografie, IVUS, VH20 a v poslední době i OCT. Tyto systémy jsou zatím náročné na software a jejich tvorba je stále ještě zdlouhavá. Jistě se ale brzy dočkáme vylepšení rekonstrukčních programů, které budou schopny provádět tato přínosná zobrazení v reálném čase.

LITERATURA

1. Mintz GS, Nissen SE, Anderson WD, et al. American College of Cardiology Clinical Expert Consensus Document on Standards for Acquisition, Measurement and Reporting of Intravascular Ultrasound Studies (IVUS): A Report of the American College of Cardiology Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. J Am Coll Cardiol 2001;37:1478–1492.

2. DeFranco. Understending the pathophysiology of the arterial wall: which method should we choose? Intra-vascular ultrasound. Eur Heart J Supplements 2000;4(Suppl F):F29–F40.

3. Fearon WF, Bornschein B, Tonino PA, et al.; Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Multivessel Evaluation (FAME) Study Investigators. Economic evaluation of fractional flow reserve-guided percutaneous coronary intervention in patients with multivessel disease.Circulation 2010;122:2545–2550.

4. Nishioka T, Amanullah A, Luo H, et al. Clinical validation of intravascular ultrasound imaging for assessment of coronary stenosis severity. Comparison with stress myocardial perfusion imaging. J Am Coll Cardiol 1999;33:1870–1878.

5. Briguori C, Anzuini A, Airoldi F, et al. Intravascular ultrasound criteria for the assessment of the functional significance of intermediate coronary artery stenoses and comparison with fractional flow reserve. Am J Cardiol 2001;87:136–141.

6. Kang SJ, Lee JY, Ahn JM, et al. Validation of intravascular ultrasound-derived parameters with fractional flow reserve for assessment of coronary stenosis severity. Circ Cardiovasc Interv 2011;4:65–67.

7. Ben-Dor I, Torguson R, Gaglia MA, et al. Correlation between fractional flow reserve and intravascular ultrasound lumen area in intermediate coronary artery stenosis. Eurointervention 2011;7:225–233.

8. Ahn JM, Kang SJ, Mintz GS, et al. Validation of minimal lumen area measured by intravascular ultrasound for assessment of functionally signifi cant coronary stenoses. JACC Cardiovasc Interv 2011;4:665–671.

9. Moussa I, Moses J, di Mario C, et al. Does the specific intravascular ultrasound criterion used to optimize stent expansion have an impact on the probability of stent restenosis? Am J Cardiol 1999;83:1012–1017.

10. Uren NG, Schwarzacher P, Metz JA, et al. Predictors and outcomes of stent thrombosis. An intravascular ultrasound registry. Eur Heart J 2002;23:124–132.

11. Cheneau E, Leborgne L, Mintz GS, et al. Predictors of subacute stent thrombosis. Results of a systematic intravascular ultrasound study. Circulation 2003;108:43–47.

12. Nishida T, Colombo A, Briguori C, et al. Outcome of nonobstructive residual dissections detected by intravascular ultrasound following percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol 2002;89:1257–1262.

13. Nair A, Margolis P, Kuban B, Vince G. Automated coronary plaque characterisation with intravascular ultrasound backscatter: ex vivovalidation. Eurointervention 2007;3:113–120.

14. Tearney GJ, Yabushita H, Houser SL, et al. Quantification of macrophage content in atherosclerotic plaques by optical coherence tomography. Circulation 2003;107:113–119.

15. Prati F, Regar E, Mintz GS, et al. Expert review document on methodology, terminology, and clinical applications of optical coherence tomography: physical principles, methodology of image acquisition, and clinical application for assessment of coronary arteries and atherosclerosis. Eur Heart Journal 2010;31:401–415.

16. Gardner CM, Tan H, Hull EL, et al. Detection of lipid core coronary plaques in autopsy specimens with a novel catheter- based near-infrared spectroscopy system. JACC Img 2008;1:638–648.

17. Pijls N, van Schaardenburgh P, Manoharan G, et al. Percutaneous coronary intervention of functionally nonsignifi cant stenosis 5-year follow-up of the DEFER study. J Am Coll Cardiol 2007;49:2105–2111.

18. Pijls N, Fearon WF, Tonino P, et al., for the FAME Study Investigators. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention in patients with multivessel coronary artery disease 2-year follow-up of the FAME (Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Multivessel Evaluation) study. J Am Coll Cardiol 2010;56:177–184.

19. Fischer J, Samady H, McPherson J, et al. Comparison between visual assessment and quantitative angiography versus fractional flow reserve for native coronary narrowings of moderate severity. Am J Cardiol 2002;90:210–215.

20. Sonka M, Downe RW, Garvin JW, et al. IVUS-based assessment of 3D morphology and virtual histology: prediction of atherosclerotic plaque status and changes. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc. 2011;2011:6647–6650.

 

Medicína po promoci     Johannes Rieber
Komentář: Tomáš Kovárník

Zdroj: Medicína po promoci

Sdílejte článek

Doporučené

Asgent aneb Náš život s andělem

28. 3. 2024

Nastává éra genové terapie. Nebo spíše teprve nastane, přestože první přípravky jsou již v klinické praxi. Zatím však nejde o rutinní léčbu. O to,…