Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Sobota 11. červenec 2020 | Svátek má Olga
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  COVID-19  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Záněty močových cest: cystitida, pyelonefritida, urosepse

Záněty močových cest: cystitida, pyelonefritida, urosepse

Medicína po promoci 3/2012
25.06.2012 10:40
Zdroj: Medicína po promoci
Autor: R. Fünfstück / F. M. E. Wagenlehner / T. Ölschläger / K. G. Naber Komentář: MUDr. Kateřina Bartoníčková

SOUHRN

Na vznik a průběh infekčních zánětů močových cest má vliv jednak patogenita a virulence vyvolávajících mikroorganismů, jednak účinnost specifických obranných mechanismů hostitele. Diagnostický proces se musí zaměřit též na anatomické anomálie močových cest a na komorbidity, které mohou ohrozit výsledek antimikrobiální léčby. Při typické anamnéze a klinické symptomatologii zánětu dolních močových cest (dysurie, polakisurie, imperativní nucení na moč) u jinak zdravých osob (s výjimkou těhotných žen) není třeba provádět rutinně mikrobiologické vyšetření moči. Naproti tomu kultivace moči je nezbytná u pacientů s komplikovaným anebo chronickým zánětem močových cest ke zjištění vyvolavatele a jeho citlivosti vůči antibiotikům. K vyloučení městnání moči anebo obstrukce v močových cestách se jako první zobrazovací metoda používá ultrasonografie. Cystitidu lze léčit empiricky, a to takovým antibiotikem, na něž je většina běžných původců zánětu vysoce citlivá. U pacientů s pyelonefritidou je třeba zahájit antibiotickou terapii co nejdříve, s přihlédnutím k regionální situaci v bakteriální rezistenci. Léčba by měla zabránit vzniku intersticiální nefritidy a progresi renálního selhání. U pacienta s urosepsí je nutno neprodleně (do jedné hodiny) zahájit diagnostiku a léčbu. Nezbytná opatření zahrnují eliminaci infekčního fokusu, antibiotickou léčbu a stabilizaci respiračního a kardiovaskulárního systému, za účelem optimální oxygenace tkání. Před zahájením empirické antibiotické léčby (na podkladě lokální situace bakteriální rezistence) musejí být odebrány vzorky ke kultivaci moči a krve, aby bylo možno léčbu upravit podle výsledků mikrobiologického vyšetření. Asymptomatická bakteriurie se v současné době neléčí, s výjimkou těhotenství, metabolických poruch, progredujícího selhání ledvin, chirurgických výkonů na urogenitálním traktu a orgánových transplantací. V prevenci recidivujících zánětů močových cest je třeba snížit virulenci vyvolavatelů infekce, omezit jejich adhezi na uroepitel a stabilizovat lokální obranné mechanismy hostitele.

RESÜMEE

Manifestation und Verlauf einer Harnwegsinfektion werden von der Pathogenität und Virulenz der Infektionserreger einerseits und der Effektivität wirtsspezifi scher Abwehrmechanismen andererseits beeinflusst. Anatomische Anomalien sowie Erkrankungen, die die körpereigene Abwehr stören, müssen erkannt werden, da sie den Therapieerfolg maßgeblich beeinflussen. Bei typischer Anamnese und klinischer Symptomatik (Dysurie, Pollakisurie, imperativer Harndrang) ist eine routinemäßigemikrobiologische Untersuchung bei ansonsten gesunden, nicht schwangeren Frauen nicht erforderlich. Unentbehrlich ist eine Urinkultur zur Erregeridentifi kation und –empfindlichkeitsprüfung bei komplizierten und chronischen Harnwegsinfekten. Zum Ausschluss einer Harnstauung bzw. einer Obstruktion im Bereich der Harnwege gilt die Sonografie als primäres Verfahren. Bei einer Zystitis ist eine empirische Therapie vertretbar. In Betracht kommen Antibiotika mit einer hohen Erregersensibilität. Bei einer Pyelonephritis sollte in Kenntnis der lokalen Resistenzsituation eine Behandlung so früh wie möglich beginnen, um die Entwicklung einer interstitiellen Nephritis oder eine Progression einer Niereninsuffizienz zu begrenzen. Bei Urosepsis sind umgehend (erste Stunde) Maßnahmen zur Diagnostik und Therapie zu treffen. Sie umfassen die Fokuskontrolle und Antibiotikatherapie sowie die Stabilisierung der Atem- und Kreislauffunktion zur Optimierung der Gewebeoxygenierung. Vor Beginn einer empirischen Antibiotikatherapie (lokale Resistenzsituation!) ist eine Urin- und Blutkultur anzulegen, um die Therapie so rasch wie möglich dem mikrobiologischen Befund anpassen zu können. Eine asymptomatische Bakteriurie muss derzeit nicht therapiert werden. Eine Behandlung muss nur bei Gravidität, instabiler Stoff wechsellage, progredienter Niereninsuffizienz, bei traumatisierenden Eingriffen am Urogenitaltrakt und bei Organtransplantationen erfolgen. Strategien zur Prävention rezidivierender Harnwegsinfektionen müssen darauf orientieren, die Virulenz uropathogener Erreger zu begrenzen, deren Adhäsion am Uroepithel zu hemmen sowie wirtsspezifische lokale Abwehrmechanismen zu stabilisieren.

KOMENTÁŘ

MUDr. Kateřina Bartoníčková Urologická klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha

V publikovaném sdělení se skupina známých specialistů napříč obory – interna, urologie a mikrobiologie – vyjadřuje k tématu racionálních postupů a terapie močových infekcí. Sdělení má logické a přehledné uspořádání. Poskytuje přehlednou a výstižnou informaci pro lékaře, kteří ve své praxi močové infekce léčí, a to od praktických lékařů po specialisty. Nezabývá se zbytečným větvením do opakovaných známých schémat, které čtenáře rozptylují a pravděpodobně mu již nic nového nepřinášejí. Naopak stručné vyznění je dobrým příkladem, jak podobná témata zpracovat tak, aby byla vodítkem pro praktické klinické situace. Vzhledem k obecnému nadužívání antibiotik čelíme častému výskytu rezistentních a polyrezistentních kmenů. Konkrétní situace je rozdílná v oblasti amerického kontinentu a Evropy a dále má své regionální varianty podle toho, jak kde byla přísná antibiotická politika a jak byly „populární“ určité skupiny dostupných antibiotik. Nám regionálně blízké Německo má s naší mikrobiologickou situací řadu podobností. Snaha o racionalizaci podávání antibiotik má stejná východiska a kritéria. Z oddílu etiologie infekce vyplývá známý závěr, že vznik močové infekce je výsledek poměrů virulence bakteriálního vyvolavatele a obranyschopnosti hostitele včetně vlastnosti povrchů a uspořádání močových cest. Autoři zdůrazňují jednoduché vyšetření moči. Polemický je odběr první ranní moči. Jeho podstatou je odběr moči, která stagnovala delší dobu v měchýři a kde lze zachytit nejlépe dostatečně narostlou bakteriální floru. Pokud se měchýř vyprazdňuje v kratších intervalech a pacient současně hodně pije, moč se ředí, čímž se ředí i přítomné bakterie. Výsledná kvantitativní bakteriurie může být nižší, než bychom očekávali. Pro naši praxi bychom zdůraznili, že pokud má pacient významný zánět s klinickými příznaky, ať již zánět močového měchýře nebo pyelonefritidy, je bakteriální invaze tak vysoká, že není třeba jej nutit k předržování ranní moči. Navíc to není často ani možné vzhledem k symptomatologii polakisurie a dysurie. A ani žádoucí vzhledem k dráždění močových cest při předržování moči. Pokud pacient nese vzorek z domova, je vždy významné riziko kontaminace při odběru a přerůstání bakterií při prodlouženém transportu, než se vzorek od pacienta dostane k vlastnímu zpracování. Zdůrazňujeme proto opakovaně čerstvý odběr moči v ordinaci lékaře. Hodnotíme nejen kvantitativní bakteriurii, ale též kvalitativní, tj. jiný význam má u ženy v ml moči 104 bakterií Escherichia coli než 104 bakterií Pseudomonas aeruginosa. Co se týče dezinfekce močových cest před odběrem, autoři zdůrazňují jednoduché omytí. Přehnané vymývání nebo nadbytečné používání antiseptických roztoků vede k tomu, že tento dezinfekční roztok může skápnout do malého vzorku moči a bakteriální růst zpomalit. Souhlasím s tím, že není nutné přísně trvat na středním proudu moči. U pacientky s cystitidou, která trpí častým bolestivým močením, je v měchýři obecně malé množství moči a pacientka těžko zvládne při močení „po kapkách“ vyprodukovat střední proud. Rovněž u dehydratovaného pacienta s pyelonefritidou jsme rádi, pokud vstupně zachytíme byť malé množství moči. Zásadně nesouhlasím s provedením punkce měchýře pouze k odběru vzorku moči. Je to jednoznačně neadekvátně invazivní přístup, spojený s většími riziky, než je jeho přínos. Pokud prvoplánově nebudeme zakládat punkční epicystostomii, ze které moč odebereme, můžeme vždy použít alternativní katetrizaci per vias naturales. Epicystostomii může v našich podmínkách odpovědně provádět pouze urolog v řádně vybavené ambulanci s ohledem na stav koagulace a ostatní komorbidity pacienta. Katetrizaci měchýře u žen provádí zdravotní sestra. Lékař provádí katetrizaci u žen ve sporných případech (anomálie, obtížně přístupná uretra po předchozích výkonech atd.) a u mužů. Indikace odběru moči katetrizací jsou relativně úzké, snažíme se zabránit zbytečné manipulaci v močových cestách, kde předpokládáme infekci. Tato manipulace sama o sobě může zhoršit klinický průběh zánětu. Odběr moči cévkou provádíme při anomáliích močových cest, u špatně mobilních pacientů, extrémně obézních pacientů a v případě opakovaně nejasného mikrobiologického nálezu nebo recidivující leukocyturie (tyto poslední dvě možnosti jsou v článku uvedeny). Pokud nelze zajistit odvoz vzorku moči do dvou hodin do laboratoře, lze vzorek skladovat 12 hodin v chladničce při teplotě 4–8 °C. Autoři upozorňují na orientační diagnostické možnosti. Nejdostupnější jsou diagnostické papírky. Na jedné straně umožní rychlou a levnou orientaci, ale je vždy nutné zejména při podezření na komplikovanou infekci nebo u recidivujících či chronických infekcí provést ještě další vyšetření. Při vyšetření nekomplikované akutní cystitidy je informace diagnostickým papírkem dostatečná. V některých ambulancích urologa můžeme doplnit vyšetření ještě mikroskopickým vyšetřením močového sedimentu, ve většině ostatních případů se toto vyšetření přesouvá do biochemické laboratoře. Ponorné půdy slouží k orientačnímu mikrobiologickému vyhodnocení tam, kde není možné vzorek správně doručit v čase do mikrobiologické laboratoře. K doplňkovým vyšetřením patří jednoduché vyšetření zánětlivých parametrů, renálních funkcí a především vyloučení obstrukce. Autoři v souhlase s našimi názory a vybavením zdravotnických provozů zdůrazňují: v první řadě ultrasonografii, pak event. nativní výpočetní tomografii. Vyšetření s kontrastní látkou indikujeme uvážlivě při podezření na komplikovanou pyelonefritidu s ohledem na renální funkce a aktuální stav pacienta – zda máme prostor při incipientní sepsi toto vyšetření udělat, nebo musíme nejprve zahájit léčbu a další vyšetření indikovat až u stabilizovaného pacienta. Důležité je neplýtvat mikrobiologickým vyšetřením, a naopak vždy u podezření na komplikovanou infekci nebo recidivu či chronické onemocnění zajistit vzorek před zahájením léčby. V léčbě močových infekcí se s německými kolegy rozcházíme v dostupnosti léků první volby. Máme k dispozici pouze nitrofurantoin, fosfomycin/trometamol v České republice nebyl a není distribuován, totéž platí pro pivmecillinam. Vzhledem k regionálním rezistencím lze v ČR doporučit co-trimoxazol (trimethoprim/sulfamethoxazol) a dokonce na rozdíl od německých sousedů aminopeniciliny a cefalosporiny 2. generace jako léky druhé volby. Fluorochinolony, velmi oblíbené pro poměr ceny a dostupnosti, mají v ČR poměrně vysokou regionální rezistenci, doporučujeme tedy postupovat podle místní mikrobiologické situace. Co se týče krátkodobých léčebných režimů, nedoporučujeme ve shodě s evropskými doporučeními jednodenní podávání antibiotik pro vysoké procento selhání s recidivami. Přikláníme se alespoň k třídennímu podávání antibiotik – je studiemi potvrzené u fluorochinolonů a cefalosporinů. Nitrofurantoin je vhodné užívat alespoň pět dnů, i když řada pacientek obtíže již od třetího dne léčby nemá. Nitrofurantoin doporučujeme ve vyšším dávkování než autoři: 3× 100 mg. U osob s hmotností nižší než 50 kg přepočítáváme dávku nitrofurantoinu na hmotnost. V léčbě pyelonefritidy záleží na klinickém stavu a spolupráci pacienta. U ambulantního léčení pacient může přijímat p.o. dostatečné množství tekutin, je schopen dodržovat klidový režim, dostává antibiotika na horní terapeutické hladině, která rovněž toleruje bez zvracení a jiných nežádoucích účinků. Samozřejmě je nutno vstupně vyloučit obstrukční pyelonefritidu! Diabetes sám o sobě není důvodem hospitalizace, opět záleží na konkrétním klinickém případu. V léčbě urosepse je rozhodující rychlé zahájení celkové léčby a pro možnost následné fokusace antibiotické léčby neopomenout zajistit všechna dostupná media k mikrobiologickému vyšetření (moč, krev). Autoři správně zmiňují postavení asymptomatické bakteriurie. Kromě opakovaně citované skupiny gravidních žen zdůrazňuji riziko pro transplantované nemocné (u všech typů transplantací!), u nemocných s plánovanou manipulací v močových cestách, ať již za diagnostickým nebo terapeutickým cílem, byť by se mělo jednat pouze o tzv. nekomplikovanou kalibraci, katetrizaci nebo ambulantní cystoskopii. Terapie asymptomatické bakteriurie u dekompenzovaného diabetika nebo u progredujícího renálního selhání indikuje ošetřující lékař.

U recidivujících zánětů zdůrazňují autoři ve shodě s naší klinickou praxí léčení symptomatických atak terapeutickou dávkou antibiotik podle typu zánětu 7–10 dní a dále použít režimy nízkodávkovaných antibiotik, vakcinace a podpory lokální flóry přípravky s laktobacily, zlepšení vlastností sliznic žen lokální substitucí estrogeny. Závěrem lze shrnout, že článek poskytuje přehledné a účelné informace. Lze jej plně doporučit jako vodítko pro postup diagnostiky a léčby močových infekcí s malými výjimkami – punkce měchýře není metoda odběru moči. V našem regionu máme mírně odlišné rezistence bakterií a rozdílnou nabídku antibiotik v léčbě první linie, ze kterých vyplývají konkrétní doporučení léčby (tab. 1).

Medicína po promoci R. Fünfstück / F. M. E. Wagenlehner / T. Ölschläger / K. G. Naber
Komentář: MUDr. Kateřina Bartoníčková



Copyright © 2000-2020 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky