Jak snížit riziko TEN při užívání hormonální kontracepce
Brněnské výstaviště hostilo ve dnech 18. až 20. května Celostátní konferenci České gynekologicko‑porodnické společnosti ČLS JEP a Sdružení soukromých gynekologů ČR. V rámci sekce volných sdělení zazněla také zajímavá přednáška MUDr. Jiřího Matušky z cévní ambulance Matmed Hodonín na téma Jak snížit riziko tromboembolismu u žen užívajících kombinovanou perorální kontracepci. Je tím hlavním faktorem výběr vhodného hormonálního přípravku nebo je potřeba se přednostně zaměřit na další rizika?
„Trombózy a embolie jsou jedním z největších strašáků většiny gynekologů. Bohužel onen děs za desítky let své existence nabyl poněkud iracionálních rozměrů. Není od věci uvědomit si reálný základ problému,“ uvedl svou přednášku MUDr. Matuška.
Koagulační kaskáda je základním fyziologickým obranným mechanismem. Trombóza je jejím důsledkem a v naprosté většině situací je jednoznačně pozitivním dějem, bránícím vykrvácení. Rozsah trombózy regulují přirozené trombolytické mechanismy. Jen při jejich nepoměru trombóza extenduje a může člověka ohrozit. V tom případě lze mluvit o tromboembolické nemoci (TEN) a jejích důsledcích. „Celý koagulační systém je nesmírně komplikovaný a působí na něj množství různých vlivů, mezi jinými i vlivy hormonální. Za normální situace je celý systém v rovnováze, nicméně převáží‑li protrombogenní vlivy, může se manifestovat tromboembolická příhoda,“ upozorňuje MUDr. Matuška a dodává, že trombofilní stavy mohou být jak hereditární, tak získané. „Mezi získané trombofilní stavy počítáme zejména stavy po operaci, úrazu, nutnost imobilizace, cestování delší než tři až šest hodin. Porušení rovnováhy koagulačního systému ve smyslu zvýšené pohotovosti ke vzniku trombóz mohou způsobit také malignity, ať už poznané či dosud nediagnostikované, a onkologické operace, dále také hormonální terapie, a to nejen ve smyslu hormonální kontracepce, riziko se týká všech druhů hormonální léčby. Další zvýšení rizika způsobuje obezita a věk nad 40 až 45 let a mnoho dalších faktorů,“ vypočítává MUDr. Matuška. Také vrozené trombofilní stavy nelze podle MUDr. Matušky podceňovat, protože záchyty těchto pacientek při běžných screeningových vyšetřeních pravděpodobně představují pouze špičku ledovce.
Jak ovlivňuje riziko trombózy užívání hormonální kontracepce
Dále se MUDr. Matuška věnoval otázce protrombogenního vlivu hormonální kontracepce (HAK). Jednou z odpovědí na otázku, proč je hormonální kontracepce trombogenní, je podle MUDr. Matušky fakt, že etinylová skupina v etinylestradiolu prodlouží jeho metabolizaci v játrech, a tím zde dochází k vyšší syntéze prokoagulačních faktorů. Také se uvádí, že trombogenitu celého přípravku určuje hlavně gestagenní složka HAK. „Je však třeba si uvědomit, jakým způsobem jednotlivé složky riziko trombózy ovlivňují. V případě levonorgestrelu a 2. generace gestagenů je incidence trombózy dva případy na 10 000 žen za rok. U gestagenů 3. generace se incidence zvyšuje na pět trombóz na 10 000 žen za rok a u cyproteronu je to až osm případů na 10 000 žen za rok, což představuje zhruba čtyřnásobný rozdíl v riziku mezi jednotlivými přípravky,“ říká MUDr. Matuška.
V této souvislosti je dobré připomenout, že cyklické kolísání hormonální koncentrace při menstruačním cyklu je spojeno s výkyvy prokoagulační i trombolytické aktivity, což je s ohledem na mechanismy následující nidaci nebo mechanismy provázející menstruační krvácení celkem logické. Vedle fyziologických fakt stojí fakta sociálně‑populační, která ukazují, že antikoncepce je a bude součástí životního stylu západní civilizace. Princip hormonální kontracepce netřeba vysvětlovat. Je jen třeba si uvědomit, že jde vždy o analoga přirozených ženských hormonů, vždy s více či méně vyjádřeným protrombogenním efektem.
Celkový počet žen ve fertilním věku v ČR se odhaduje na přibližně tři miliony. Celkový počet uživatelek kontracepce v ČR je asi 1,34 milionu v průběhu jednoho roku (data za rok 2011). „V tomto počtu lze očekávat vznik přibližně 400 případů žilních trombóz a 200 plicních embolií různého rozsahu za rok. Vzhledem k tomu, že riziko fatální plicní embolie při hluboké žilní trombóze představuje asi jedno procento, nelze vyloučit, že u uživatelek hormonální kontracepce se může vyvinout čtyři až osm smrtelných embolií za rok, i když je to vše samozřejmě jen v predikci,“ upozorňuje MUDr. Matuška na jeden ze závažných nežádoucích účinků HAK.
Jaké další vlivy se na vzniku TEN podílejí
Existuje však další pohled na problematiku užívání HAK. Málokdy se zvažuje, že gravidita, i nechtěná, zvyšuje riziko trombembolismu zhruba šestkrát. Navíc velké množství gravidit je stále nechtěných a přibližně polovina takových případů končí potratem. Riziko trombembolismu při umělém přerušení těhotenství je také nezanedbatelné a je pravděpodobně srovnatelné se všemi podobnými malými operačními zákroky, tedy do 10 % bez prevence nízkomolekulárními hepariny. „Do jisté míry lze tedy tvrdit, že adekvátní kontracepce je ‚populačně protitrombotická‘,“ parafrázuje uvedená fakta MUDr. Matuška.
Co tedy určuje míru rizika vzniku trombózy při užívání kombinované kontracepce? Je to hlavně typ HAK nebo jiné faktory? Podle MUDr. Matušky významnější roli hrají právě ony další rizikové faktory. Zatímco jednotlivé modality kontracepce zvyšují riziko cca 2× až 8×, další rizikové faktory je zvyšují násobně více. Například riziko trombózy u ženy, která neužívá HAK a je heterozygot pro leydenskou mutaci F V, je srovnatelné s ženou bez vrozené trombofilie užívající HAK (cca 3× až 7× vyšší). Naproti tomu riziko trombózy u ženy s heterozygotní formou leydenské mutace F V užívající HAK je 30‑ až 35násobné, a pro homozygotní formu je dokonce 100× až 200× vyšší. Pro mutaci protrombinu 20210A jsou rizika podobná. Přitom výskyt hereditárních trombofilií v populaci je podle MUDr. Matušky daleko vyšší, než si dovedeme představit. Opomíjené je také riziko spojené s narůstajícím věkem žen. Do 29. roku věku odpovídá riziko výše uvedeným statistikám. „Věk 30 až 39 let zvyšuje riziko asi trojnásobně, ve věku 40 až 49 let je pak dokonce 4× až 7× vyšší. Také obezita riziko trombózy zvyšuje. Obezita s BMI nad 30 zvyšuje riziko tromboembolismu desetkrát, což zvyšuje riziko více než samotná volba hormonální kontracepce. Také hluboká žilní trombóza v anamnéze zvyšuje riziko další trombózy až čtyřikrát. A k tomu všemu je třeba si uvědomit, že tato rizika se sčítají,“ říká MUDr. Matuška.
Z praktického pohledu je dobré vědět, že u nově nasazené HAK roste riziko TEN v prvních čtyřech měsících užívání, dále se již s délkou užívání nezvyšuje a klesá v průběhu tří měsíců po vysazení HAK.
Co je při prevenci vzniku TEN důležité
Z pohledu negynekologa se tedy podle MUDr. Matušky zdá být logičtější věnovat více času stanovení všech rizikových faktorů potenciální uživatelky kontracepce než úvahám, kterou ze současných variant kontracepce použít, neboť čtyřnásobný rozdíl mezi jednotlivými přípravky HAK je ve srovnání s ostatními rizikovými faktory méně podstatný. Riziko lze obecně omezit cílenou osobní a rodinou anamnézou, zvažováním dalších rizikových faktorů, jako je obezita, kouření, přítomnost systémového onemocnění, zvážením aktuálního věku při zahájení HAK a přítomnosti možného i nediagnostikovaného maligního onemocnění. Svůj význam má také cílený screening na trombofilii. „Úhrada vyšetření trombofilie zdravotní pojišťovnou je však limitovaná. Indikovány jsou pacientky s žilní trombózou před 45. rokem věku, s opakovanými žilními trombózami, nezvyklou lokalizací žilní trombózy, tepennými tromby před 35. rokem věku, jasnou rodinou anamnézou TEN či opakovaně předčasně ukončené gravidity. Rozšíření těchto indikací by pro zdravotní rozpočet znamenal zvýšenou zátěž, nicméně za úvahu stojí, zda pacientkám nenabízet vyšetření základních rizikových parametrů za přímou úhradu. Vyšetření stojí přibližně 3 000 korun a dává ženě doživotní jistotu, že netrpí některou vrozenou trombofilií. Pokud pacientka užívá hormonální antikoncepci a má například rodinou anamnézu, ale nesplňuje indikační kritéria pojišťovny, vždy se snažím jí toto vyšetření nabídnout. V porovnání např. s cenou krémů, které si ženy kupují, je to určitě výhodnější investice,“ uzavírá MUDr. Matuška.
V následné diskusi zazněla ještě zajímavá čísla, která dávají incidenci trombóz při užívání hormonální kontracepce do dalšího zajímavého kontextu: „Pokud se shodneme, že riziko úmrtí v důsledku užívání antikoncepce jsou tři případy na milion za rok, tak v důsledku požáru v domácnosti zemře sedm osob na milion za rok, podobné je riziko smrti utopením, riziko smrti při dopravní nehodě je 100 na milion za rok a riziko úmrtí v souvislosti s těhotenstvím je asi 150 na milion za rok. Vezmeme‑li v úvahu tato čísla, tak žena, která se nebojí chodit po ulici, jít si zaplavat nebo jen být v domácnosti, se určitě nemusí bát užívat hormonální antikoncepci,“ řekl v diskusi MUDr. Pavel Čepický z gynekologické ambulance Levret v Praze.
Zdroj: Medical Tribune
