Listeriová meningoencefalitida u mladé, dříve zdravé ženy

Listeria monocytogenes je všudypřítomná bakterie, která se nachází volně v přírodě, např. na odumírající vegetaci, ve vodě či v půdě. Hlavním místem přežívání a množení listerií je zažívací trakt řady živočišných druhů, přičemž zjevné onemocnění vyvolává zvláště u skotu, ovcí, prasat a králíků. Zdrojem infekce pro člověka jsou nejčastěji měkké zrající sýry, měkké uzeniny, paštiky, saláty, ale i syrové mléko. Listerie se množí i při chladničkových teplotách, ničí je až teploty nad 72 °C a kyselé prostředí.

Infekční dávka potřebná k vyvolání onemocnění je u zdravých osob značně vysoká (108 až 109), zatímco u imunokompromitovaných se významně snižuje (až na 103). Nejčastěji onemocní kojenci, těhotné ženy, starší osoby a jedinci s imunodeficitem či komorbiditami.

Imunita proti Listeria monocytogenes je buněčného typu, proto vlivy a onemocnění, která buněčnou imunitu narušují, zvyšují vnímavost k listerióze.

Listerie postihují jak mozek, tak jeho obaly, přičemž převažují příznaky poškození mozku nad příznaky meningeálními, které nemusejí být ani nápadně vyjádřeny. Často bývá narušen mentální status. Onemocnění začíná nespecifickými příznaky, jako je horečka, slabost, cefalea. Často nepředchází průjem. Meningitida probíhá akutně nebo subakutně s tím, že likvorový nález nemusí být výrazný (oproti bakteriálním meningitidám nižší počet leukocytů). Onemocnění je často provázeno komplikacemi, např. pneumonií, renální insuficiencí či hepatopatií. Po nemoci mohou přetrvávat dlouhodobé následky, zejména v neuropsychické sféře. Přímý mikroskopický průkaz původce v likvoru se podaří u méně než 1/3 pacientů, zatímco kultivační záchyt (v hemokultuře a likvoru) je častý (dosahuje až 100 %). Z toho vyplývá, že diagnóza listeriózy se opírá o izolaci mikroba. Lze využít vyšetření PCR (PCR na běžné původce hnisavých meningitid je negativní).

Lékem volby je ampicilin 8 až 16 g denně, ev. s gentamicinem, nebo kombinace ampicilinu a kotrimoxazolu, v nejtěžší případech i meropenem. Chloramfenikol je až antibiotikem 2. volby (např. při alergii na betalaktamy nebo při komplikacích). Listerie jsou nitrobuněčnými parazity, proto použití bakteriostatických antibiotik nedostačuje. Jak dlouho léčit tuto infekci, není jednoznačně uvedeno, u imunokompromitovaných se doporučuje 3 až 6 týdnů.

Kasuistika

Jedná se o ženu, ročník 1972, tedy v době onemocnění ještě ani ne čtyřicetiletou. V osobní anamnéze je pouze údaj o nehnisavé meningitidě prodělané v dětství a gynekologickém zákroku na ovariích před 15 lety. Alergická anamnéza je negativní, trvale užívá pouze hormonální antikoncepci. Necestuje, zvířata nechová, klíště neguje, potvrzuje častou konzumaci měkkých zrajících sýrů. Všichni v rodině jsou zdraví. Pracuje jako úřednice, bydlí s manželem a dvěma dětmi. Nekouří, alkohol a drogy popírá.

Dne 20. 12. 2011 měla teplotu 37,5 °C; 21. 12. šla do práce, odpoledne naměřila již 39,2 °C; tentýž den v 19 hodin byla ošetřena na LSPP. Potvrzena horečka 39 °C, meningeální příznaky negativní, CRP = 5,5mg/l, krevní obraz v normě. Stav vyhodnocen jako viróza, aplikována Dolmina 1 amp. i.m., doporučen Paralen tbl. při teplotě a kontrola u praktického lékaře. Infekt dýchacích cest ani průjem neuvedla. Dne 22. 12. se přidala bolest hlavy a nechutenství, 1× zvracela. Navštívila svého praktika, který ji pro pozitivní meningeální příznaky odeslal k hospitalizaci na spádové neurologické oddělení.

Během tříhodinové hospitalizace na neurologii byla zjištěna teplota 39 °C, cefalea, nausea a pozitivní horní meningeální příznaky. Ostatní somatický nález byl bez patologie. V laboratoři CRP = 82 mg/l, leukocyty = 13 giga/l, trombocyty = 113 giga/ l, glykémie = 7,50 mmol/l. CT mozku bez ložiskových změn. Provedena lumbální punkce s nálezem nažloutlého likvoru a následujícimi výsledky: buničky = 4 641, segmenty = 3 363, lymfocyty = 1 278, Pandy = 3+ arb. j., bílkovina = 2,80 g/l, glukóza = 2,20 mmol/l, chloridy = 122 mmol/l. Mikroskopicky zjištěny jen ojedinělé leukocyty, následná kultivace likvoru negativní. Podán Novalgin i.v. a Paralen p.o. Poté byla pacientka převezena s diagnózou susp. bakteriální meningoencefalitida (G009) na infekční oddělení do Havířova.

Dne 22. 12. 2012 přijata na infekční JIP. Podány infuze, ceftriaxon v úvodní dávce 3 g/12 h, LMWH, dexamethason, manitol a analgetika. Naštěstí s pacientkou přibalena zkumavka s likvorem, který jsme nechali ihned vyšetřit na PCR běžných původců bakteriálních meningitid (meningokoky, pneumokoky, hemofily a listerie) a rovněž na herpes viry (HSV, HVZ). Dne 23. 12. potvrzena listeriová etiologie, ostatní PCR byly negativní. Ceftriaxon nahrazen kombinací ampicilin 12 g/denně + gentamicin 240 mg/denně. V úvodních dvou dnech byla pacientka nauseózní a několikrát zvracela. Dne 26. 12. kortikoidy a antiedematika vysazeny, podávána nootropika a rheologika.

Dne 27. 12. provedeno MR mozku s nálezem minimálního ztluštění a postkontrastního dosycování meningů, což odpovídá naší diagnóze. Známky epidurálního empyému či intraaxiálního abscesu mozku nalezeny nebyly. Dne 28. 12. provedena kontrolní lumbální punkce s těmito výsledky: buničky = 3 088, segmenty = 1 472, lymfocyty = 1 616, Pandy 2+ arb. j., bílkovina = 0,73 g/l, glukóza = 1,00 mmol/l při glykémii 5,4 mmol/l, chloridy = 114 mmol/l. Mikroskopicky zjištěny opět jen ojediněle leukocyty, kultivace negativní, PCR na listerie již negativní.

Nadále však přetrvávaly subfebrilie a bolesti hlavy. Současně došlo k mírnému vzestupu CRP z 60 na 72 mmol/l a leukocytů z 8,6 na 12,8 giga/l. Proto jsme odebrali hemokultury, výtěr z krku a moč na kultivaci – vše negativní. V následujících dnech jsme provedli vyšetření na infekční fokusy (RTG PND, RTG plic, ORL, stomatologické vyšetření včetně OPG, ECHOKG, USG břicha a gynekologické vyšetření) – opět s negativním výsledkem. Imunologický screening byl bez patologie, průtoková cytometrie jen s mírnou deplecí CD4 = 507 × 106/l a NK‑buněk = 96 × 106/l, likvor i krev na lymeskou borreliózu negativní, sérologie na akutní respirační infekce, enteroviry a klíšťovou meningoencefalitidu rovněž negativní. Dne 30. 12. jsme gentamicin po 7 dnech vysadili a pro přetrvávající subfebrilie a zánětlivé markery nahradili kotrimoxazolem i.v., první dva dny v dávce 1 440 mg/12 h, v dalších dnech 960 mg/12 h. Ampicilin jsme ponechali v původní dávce, tj. 12 g/denně.

Od 5. 1. 2012, tedy 14. den podávání ampicilinu a 7. den podávání kotrimoxazolu, byly subfebrilie jen ojedinělé, stejně tak cefalea, neurologický nález bez lateralizace, CRP a leukocyty v normě. Přetrvávala pouze zvýšená FW = 70/h. Dne 11. 1. jsme provedli třetí a poslední lumbální punkci s nálezem čirého likvoru, buničky = 21, segmenty = 0, lymfocyty = 21, Pandy = 2+ arb. j., bílkovina = 0,82 g/l, glukóza = 2,48 mmol/l při glykémii 5,0 mmol/l, chloridy = 120 mmol/l, kultivace = negativní.

Dne 12. 1. jsme ampicilin i.v. po 21 dnech a kotrimoxazol i.v. po 14 dnech vysadili a pokračovali ještě v 7denní aplikaci kotrimoxazolu p.o. v běžných dávkách. Dne 20. 1. byla pacientka propuštěna do ambulantní péče, klinicky i laboratorně bez patologie. Celková doba podávání antibiotik byla 28 dnů, celková doba hospitalizace 29 dnů.

Vývoj laboratorních změn, vývoj změn v likvoru a vývoj změn průtokové cytometrie viz tab. 1–3.

Ambulantní sledování

Dne 7. 2. 2012 neurologické vyšetření – zvýšená únava, slabost, cefalea při pohybech hlavou, ponámahové subfebrilie do 37,2 °C, objektivně bez neurotopiky; 22. 2. hematologické vyšetření – počet CD4, NK‑buněk, hodnoty krevního obrazu i koncentrace imunoglobulinů v normě, FW = 11/h; 3. 4. neurologické vyšetření – únava po fyzické zátěži, objektivně bez neurotopiky, kontrola dle potřeby; 11. 4. infektologické vyšetření – občasná únava, slabost a cefalea, již bez teplot, objektivně bez patologie. Pracovní neschopnost ukončena 14. 5. 2012, tj. cca po pěti měsících.

Závěry z kasuistiky

\\ Na listeriózu je třeba více myslet – přes všudypřítomnost původce je její výskyt relativně vzácný. Suspekce je při pozitivním likvorovém nálezu vysoká, zvláště chybí‑li zdrojové ložisko bakteriální meningitidy (otitida, sinusitida, pneumonie apod.) a pokud je negativní přímé mikroskopické vyšetření likvoru, LATEX a PCR na hlavní původce hnisavých meningitid, tj.meningokoky, pneumokoky a hemofily.

\\ Epidemiologickou anamnézu je vhodné zaměřit mj. i na konzumaci potravin potenciálně nebezpečných pro šíření listerií, zvl. měkkých zrajících sýrů, měkkých uzenin, paštik, salátů a syrového mléka, a rovněž na kontakt s domácími zvířaty, jako jsou ovce, kozy, skot, prasata či králíci.

\\ Listeriová meningitida nemusí postihovat jen osoby vyššího věku, imunokompromitované nebo polymorbidní, jak je uvedeno v literatuře.

\\ Hemokultury a kultivace likvoru nemusejí být navzdory literárním údajům vždy pozitivní, zvláště při již zavedené léčbě antibiotiky, proto je vhodné využívat vyšetření PCR likvoru na běžné původce bakteriálních meningitid a do portfolia tohoto vyšetření zařadit i Listeria monocytogenes.

\\ Bakteriální meningitida s nejednoznačným likvorovým nálezem je dle našeho názoru v každém věku indikována k počáteční terapii kombinací cefalosporin 3. generace + ampicilin. Po potvrzení listeriové a vyloučení jiné etiologie lze cefalosporin vysadit a pokračovat buď monoterapií ampicilinem, nebo kombinací ampicilin + kotrimoxazol. Celková doba antibiotické léčby by měla být minimálně 21 dní.

Zdroj: Medical Tribune