Izolované plicní postižení při systémové vaskulitidě
Wegenerova granulomatóza (WG) je autoimunitní onemocnění, které se řadí do skupiny tzv. ANCA pozitivních vaskulitid. Prostřednictvím následující kasuistiky bychom chtěli poukázat na záludnost klinických projevů WG v časné systémové formě, kdy jedinou klinickou manifestací bylo relativně pokročilé postižení plic, a to v době, kdy nebyly přítomny klinické projevy renálních komplikací a rovněž nebylo prokázáno typické postižení horních a dolních dýchacích cest.
Sedmdesátišestiletý muž s anamnézou ischemické choroby srdeční, po prodělaném infarktu myokardu (STEMI) v roce 2000, jenž byl léčen dále pro diabetes mellitus 2. typu a arteriální hypertenzi, vyhledal ordinaci praktického lékaře pro asi dva týdny trvající infekt dýchacích cest, kašel s expektorací, rýmu, subfebrilie a delší dobu trvající celkovou nevýkonnost a únavu (listopad 2011). Ordinována byla antibiotická léčba (amoxicilin + klavulanát). Stav pacienta se však nadále zhoršoval a teploty byly na úrovni febrilie. Bylo proto provedeno komplexní vyšetření včetně skiagramu hrudníku (obr. 1), které prokázalo rozsáhlý bilaterální ložiskový proces plic a v laboratorních výsledcích elevaci zánětlivých parametrů a lehkou anémii.
Pacient byl přijat k hospitalizaci na spádové plicní oddělení. Doplněno bylo CT vyšetření hrudníku (obr. 2) s nálezem mnohočetných uzlových lézí s ostrými nepravidelnými konturami a rozpadových dutin s tlustými stěnami. CT nález v kombinaci s klinickým obrazem a laboratorními vyšetřeními byl považován za abscedující pneumonii. Hemokultury byly bakteriologicky negativní. Léčen byl empiricky sérií antibiotik (gentamicin, flukonazol, linkomycin). Radiologický nález však nevykazoval po léčbě antibiotiky regresi a stav pacienta se nelepšil. Vzhledem k této skutečnosti byl pacient přeložen na kliniku kardiologie za účelem vyloučení infekční endokarditidy jako příčiny rentgenologického nálezu (septické emboly). Dalšími vyšetřeními včetně transesofageální echokardiografie byla tato hypotéza vyloučena. Doplněno bylo CT vyšetření břicha, prakticky s normálním nálezem. Následovalo bronchoskopické vyšetření, které bylo provedeno již na naší klinice, zároveň byly na naše doporučení provedeny laboratorní imunologické odběry včetně autoprotilátek se zaměřením na vaskulitidy. Endobronchiálně zjištěna jen zánětlivá sekrece v bronších. Kultivační a mykologické vyšetření aspirátu bylo negativní včetně PCR metodiky na atypická agens (Mycoplasma, Chlamydia, Pneumocystis, Legionella). V bronchoalveolární lavážní tekutině byla převaha alveolárních makrofágů a polymorfonukleárů a jenom nevýznamná příměs erytrocytů. I přes další antibiotickou terapii (ceftazidim, klaritromycin), která pokračovala za hospitalizace na kardiologické klinice, došlo k mírné progresi změn na skiagramu hrudníku.
S výsledky výše uvedených vyšetření pak bylo realizováno pneumologické konsilium. Vzhledem k průběhu onemocnění (v úvodu rhinitis, protrahovaný kašel, subfebrilie až febrilie) a vzhledem k charakteru CT nálezu vyslovil plicní konsiliář podezření na možnost plicního projevu Wegenerovy granulomatózy (WG). Tato diagnóza byla podpořena imunologickým vyšetřením s pozitivními protilátkami c‑ANCA (antineutrophil cytoplasmic antibodies) proti proteináze 3 (PR3). I přes normální renální funkce a normální mikroskopický nález v moči byla u pacienta indikována biopsie ledviny k vyloučení eventuálního renálního postižení, která však zachytila jenom zdravou tkáň. Po dohodě byl pacient přeložen na naši kliniku. Opakováno bylo bronchoskopické vyšetření s transbronchiální biopsií (TBB), která však byla diagnosticky nepřínosná. ORL vyšetření bylo bez patologického nálezu. Potvrzena byla významně vyšší hodnota c‑ANCA protilátek kontrolním odběrem.
U pacienta vzhledem k stavu, věku a komorbiditám případná chirurgická plicní biopsie nepřicházela v úvahu. Diagnózu jsme proto stanovili na základě klinického obrazu, radiologického nálezu a pozitivity c‑ANCA jako orgánově limitovanou formu WG a zahájili kombinovanou imunosupresivní léčbu (methylprednisolon + cyklofosfamid), do terapie byl přidán kotrimoxazol. Po prvním pulsu cyklofosfamidu a týdenní terapii kortikoidy došlo k výraznému zlepšení stavu a radiologické regresi nálezu. Stav se zlepšil natolik, že pacient byl do týdne schopen propuštění do ambulantní péče. Následně u nás během krátkých hospitalizací absolvoval další pulsy cyklofosfamidu. Pacient je nadále bez obtíží, onemocnění je zatím bez relapsu na snižujících se dávkách kortikoidů a na antirelapsově podávaném Biseptolu (obr. 3).
Wegenerova granulomatóza patří do skupiny takzvaných ANCA pozitivních vaskulitid spolu se syndromem Churga‑Straussové a mikroskopickou polyangiitidou. Pro WG je typická pozitivita ANCA s antigenní specificitou proti proteináze 3 (cANCA), ale v méně než 10 % mohou být u WG naopak pozitivní protilátky proti myeloperoxidáze (pANCA). Klinický obraz WG je velice variabilní. Jedná se o systémovou vaskulitidu a klinický obraz závisí na predominanci postižení určitého systému (postižení horních dýchacích cest, otitidy, mastoiditidy, postižení velkých dýchacích cest, postižení ledvin – glomerulonefritida, nebo plicní postižení s difuzní alveolární hemorrhagií). Postižení ledvin a alveolární hemorrhagie u pacientů s WG mají horší prognózu.
Při diferenciální diagnostice obdobného CT nálezu, bez přítomnosti dalších příznaků a nálezů typických pro vaskulitidu, je nezbytné myslet i na vzácnou diagnózu WG a indikovat vyšetření cílené na podpoření této diagnózy, včetně určení autoprotilátek proti cytoplazmě neutrofilů.
Zdroj: Medical Tribune