Onkologie se stává obětí svého úspěchu

V České republice žije 438 000 lidí, kteří buď byli, nebo jsou léčeni pro zhoubný nádor. Postarat se o ně je náročné samo o sobě. Onkologové však navíc musejí zbytečně mrhat energií kvůli nepřehlednému a neadresnému systému úhrad, jemuž nerozumí snad už vůbec nikdo. Navíc jsou zatěžováni rozhodnutími, která jim nepřísluší.

Očekávaná délka přežití se zvyšuje a úspěšnost onkologické léčby roste. Tyto veskrze pozitivní trendy se zobrazují na prudce stoupající prevalenci onkologických onemocnění – stále více lidí se „dožije“ svého nádoru. Když už jsou diagnostikováni, přežívají déle, a je tedy nutné se o ně déle starat. Navíc stoupá pravděpodobnost, že i po úspěšné terapii se u nich objeví druhá a další malignita.

Počet nově diagnostikovaných zhoubných nádorů se meziročně zvyšuje o několik procent, systém úhrad na to nereaguje buď vůbec, nebo s velkým zpožděním – sdělení, že peněz je jako loni či předloni, je prezentováno jako úspěch. „Zdravotní pojišťovny péči hradí bez ohledu na skutečný počet jejich pojištěnců, kteří léčbu potřebují,“ říká prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc., předseda České onkologické společnosti ČLS JEP. Onkologie se tak stává obětí svého úspěchu – čím lépe se léčí, tím těžší je s penězi vyjít. „Velmi přesná data o přepokládaném nárůstu počtu onkologicky nemocných pacientů má Česká onkologická společnost k dispozici a opakovaně je nabízela zástupcům zdravotních pojišťoven při vzájemných jednáních. Zdravotní pojišťovny však zvyšování počtu pacientů ve svých plánech nezohlednily,“ dodává prof. Vorlíček.

Princip, že platba jde za pacientem, byl opuštěn

Nejde přitom ani tak o absolutní množství peněz, jako především o jejich rozdělení. Složitější a nákladnější onkologická léčba je v ČR soustředěna do 13 komplexních onkologických center (KOC). Jejich síť vznikla již v roce 2005 a jakkoli bolestná tato koncentrace pro některá pracoviště mohla být, dnes už nutnost centralizace zpochybňuje málokdo. Nákladná onkologická farmakoterapie z kategorie tzv. biologické léčby je vázána pouze na centra. „To je zcela zásadní, jinak by vůbec nebylo možné udržet tuto drahou léčbu pod nějakou kontrolou,“ říká prof. Vorlíček. I díky takovému soustředění mohou fungovat celorepublikové klinické registry, kde je monitorován (až na výjimky) každý pacient, který je takto léčen. Z těchto registrů vyplývá, že výsledky v reálné české praxi jsou mnohdy lepší než ty, které byly dosaženy v registračních studiích, a že tuto léčbu dostávají jen indikovaní nemocní. Postupně se kultivují i pochopitelně složité vztahy mezi centry a regionálními onkology. Pro KOC však představuje obrovský problém současný systém financování. Převážná část jejich péče je hrazena z paušálu – z určitého objemu prostředků, s nímž musejí vyjít bez ohledu na to, kolik pacientů přijde.

Tlak na onkologická centra se přitom neustále zvětšuje, a to navíc nerovnoměrně. Příkladem pracoviště, které se potýká s prudkým nárůstem zátěže, je FN Motol. Počet pacientů, jež má zdejší KOC v péči, vzrostl mezi lety 2007 a 2012 o více než dvě tisícovky. Je to dáno především tím, že čím dál více se sem nemocní sjíždějí zdaleka. „Nyní je 64 % našich pacientů mimopražských, 31 % má bydliště mimo Prahu a střední Čechy. Jen z Ústeckého kraje je osm procent,“ říká primářka motolské onkologie MUDr. Jana Prausová, Ph.D. Z pohledu nemocných rozhodně nejde o nerozumné počínání – léčba, které se jim zde dostane, je v republikovém kontextu nadprůměrná (což je nyní potvrzeno i z výsledků fuze dat plátců a Národního onkologického registru). „Když už k nám jednou někdo přijde, už také v naší péči zpravidla zůstává – dispenzarizujeme 90 % pacientů,“ uvádí MUDr. Prausová. „Staráme se o ně rádi, ale rádi bychom za ně také dostali zaplaceno. Je jistě dobře, že si pacient může zvolit, kde bude léčen, ale není v pořádku, že zdravotnické zařízení si už nemůže za jeho léčbu vybrat peníze,“ dodává.

Onkologové proto volají po tom, aby platba šla za pacientem alespoň do té míry, jako tomu bylo v roce 2009. Tento princip však byl opuštěn. „Vlastně ani nevíme proč, možná se někomu zdálo, že je to příliš drahé,“ říká prof. Vorlíček. „Kdyby tento systém existoval, tak komplexní onkologické centrum, které bude mít více pacientů, bude mít více práce, ale i adekvátně více peněz,“ říká prof. Vorlíček.

Jedna z nejhorších věcí na současném stavu podle něj je, že ošetřující lékaře staví do neřešitelných situací. „Lékař léčící všechny pacienty podle doporučených postupů riskuje, že jeho pracoviště překročí paušální limit, pojišťovny léčbu nezaplatí, lékař přijde o práci a nemocnice zkrachuje. Pokud lékař neléčí podle doporučených postupů, pak mu hrozí oprávněné žaloby ze strany pacientů kvůli postupu non lege artis,“ popisuje prof. Vorlíček a dodává, že paušální hrazení nákladů bez ohledu na potřebu péče a bez ohledu na reálnou potřebu ze strany pacientů je v rozporu jak se zásadou solidarity, tak i stejného přístupu k péči: systém zálohových plateb totiž znamená, že pracoviště nemůže léčit v daném okamžiku všechny pacienty, kteří léčbu potřebují. Zdravotní pojišťovny tímto přístupem současně znemožňují pacientům svobodnou volbu lékaře.“

Tvrzení, že nemocnice mají dostatek finančních prostředků, nebo že pojišťovny vše nakonec zaplatí, jsou podle prof. Vorlíčka zavádějící. Pojišťovny nejsou ochotny definovat na začátku roku, jakou péči si, kvalitativně a kvantitativně, pro své pojištěnce objednávají. „Nemocnicím poskytují pouze zálohové paušální platby, ke vzájemné dohodě dochází zpravidla až koncem roku, kdy nemocnice podepíší smlouvy a pojišťovny proplatí většinou jen část vykázané péče. Za Masarykův onkologický ústav mohu uvést, že ještě teď nemáme vyrovnané účty za rok 2011, i když veškeré podklady jsme odevzdali už v březnu,“ řekl prof. Vorlíček.

Od svého obvyklého způsobu komunikace se VZP neodchyluje ani nyní. „Výpočet úhrady je v souladu s vyhláškou, již vydává ministerstvo zdravotnictví. VZP však s každým konkrétním centrem individuálně jedná a zatím došlo vždy k dohodě a nevidíme důvod, proč by tomu tak nemělo být i letos,“ řekl mluvčí VZP Jiří Rod.

Letos prý navíc zaznamenávají spíš úbytek onkologických pacientů, a jednotlivým nemocnicím proto umožnili, aby případné nevyčerpané peníze přesunuly na jinou léčbu.

Nechceme ani tak peníze, jako jasná pravidla

Onkologové si přitom uvědomují, že finanční prostředky jsou omezené. Zároveň je zcela zjevné, že pro optimální léčbu všech nemocných podle platných standardů péče jsou stávající finanční možnosti nabídnuté zdravotními pojišťovnami nedostatečné. „Nevoláme po tom, že musíme dostat další miliardy. Dokážeme pochopit i to, když péče nebude tak dokonalá, jak bychom si přáli. Potřebujeme však, aby vše bylo průhledné. Nyní vysvětlování pacientovi, proč léčba není dostupná, zbývá na toho posledního lékaře u lůžka. Lékař je však zodpovědný za odbornost. Jsou‑li nebo nejsou na léčbu peníze, musí říci pojišťovna,“ shrnul prof. Vorlíček.

Podle něj onkologové požadují především férový systém. „Není možné se tvářit, že je všechno pro všechny, když není. Pokud se pojišťovny jasně vysloví, co vše jsou ochotné hradit, onkologická společnost je schopná a ochotná podle toho upravit své standardy. Udělali bychom to, i když neradi. Pacienti budou léčeni o něco hůře, než je ve vyspělých evropských zemích obvyklé. Když to řekne ministr zdravotnictví nebo financí, velmi nám usnadní situaci.“

To samé se týká vstupu nových léků na trh. „Ty se k nám nedostávají tak rychle, jak bychom chtěli, v současnosti se to týká především inovativních přípravků u kastračně rezistentního karcinomu prostaty a melanomu. Opět – chápeme, proč tomu tak je, ale nemůžeme se tvářit, že zde tento odstup není. Mělo by se to říct. Máme ostatně zákonnou povinnost nemocné informovat o všech alternativách léčby, bez ohledu na to, zda jsou v daném zdravotnickém zařízení v danou chvíli dostupné. Navíc už dávno nejsme pro nemocné a jejich rodiny jediný zdroj informací. Naši pacienti mají internet a je pro ně otázka několika minut, než narazí na první informace o nejnovějších možnostech léčby jejich diagnózy. Když to neudělají oni, udělají to jejich děti nebo vnuci. A ptají se nás, proč nemohou nové léky dostat. Žádná odborná společnost nemůže svými aktivitami nahradit rozhodovací a řídící roli státu. On musí dát cílové parametry a my v tomto směru cítíme určité nedostatky. Tak komplexní otázku, jako jakou cenu je společnost ochotna a schopna zaplatit za prodloužení života o rok, nemůže řešit lékař.“

Důsledkem současného stavu je, že proklamovaná ekvita přístupu k péči se stává prázdným pojmem. Ten se liší místně už jen kvůli tomu, že vedení nemocnic se pod ekonomickým tlakem uchylují k různým strategiím, jak nehrazenou péči zbrzdit – u biologické léčby je z klinických registrů jasně vidět, že jednotlivá centra se v preskripci drahých léků liší v desítkách procent. Stejně tak přestává platit rovný přístup v čase. S jen lehkou nadsázkou se dá říci, že lepší naději na kvalitní léčbu má ten, kdo je diagnostikován zkraje roku. „Masarykův onkologický ústav představuje jedno ze dvou komplexních center, kde již peníze na tento rok došly. Nezbývá nám, než biologickou léčbou léčit pacienty pouze z našeho regionu, a to na dluh. Jinak obecně platí, že ruka je více otevřená v prvním pololetí. Onkologická centra v prvním pololetí léčí za více peněz a postupně s rostoucí mírou nejistoty výdaje škrtí,“ připouští prof. Vorlíček.

Dalším latentním zdrojem nerovnosti je pak příslušnost ke zdravotní pojišťovně – zdaleka za stejnou péči neplatí stejně. „Máme problém například s Oborovou zdravotní pojišťovnou. Zatím jsme nepřistoupili k tomu, že bychom se k jejím klientům chovali jinak, ale určitě je to další zdroj problémů,“ upozorňuje MUDr. Prausová.

Zdroj: Medical Tribune