Karcinom prsu mladých žen vyžaduje zvláštní zacházení
Karcinom prsu u premenopauzálních žen představuje specifický diagnostický a terapeutický problém, který snad ještě více než jiné solidní nádory vyžaduje multidisciplinární kooperaci. Zaměřilo se na něj i jedno ze symposií, jež proběhla v rámci letošních Jihočeských onkologických dnů. Setkání bylo určitým modelem už jen proto, že odborný program naplnil tým specialistů Masarykova onkologického ústavu, který při péči o tyto nemocné spolupracuje i v reálné praxi.
Přibližně 11 % nově vzniklých karcinomů prsu je diagnostikováno u nemocných mladších 35 let. U dospělých pacientek mladších třiceti let jde o hlavní příčinu úmrtí na zhoubný nádor. I když věková hranice pro zařazení do skupiny „mladých pacientek“ není striktně dána, většina prací používá věk 50 let – při takové stratifikaci jde až o třetinu celkového počtu zhoubných nádorů prsu. Mezioborovému pohledu na možné kontroverze v diagnostice a léčbě mammárního karcinomu u mladších věkových kategorií se věnovalo symposium, které bylo součástí letošního programu Jihočeských onkologických dnů. Otevřela je MUDr. Katarína Petráková, Ph.D. Ve svém sdělení se zaměřila především na to, čím jsou nádory prsu u mladších žen jedinečné.
„U nižších věkových kategorií je častější HER‑2 pozitivita, což je samostatný negativní prognostický faktor, vyšší grade angioinvaze i proliferace. Navíc jsou daleko častěji pozdě diagnostikovány, v tomto věku se prostě s takovým nádorem nepočítá,“ řekla. Zajímavé podle MUDr. Petrákové také je, že mladé pacienty s pozitivními estrogenovými receptory mají horší prognózu než pacientky s negativními, což u starších nemocných neplatí. „V poslední době se pak ukazuje, že nádory prsu u mladých pacientek tvoří zvláštní entitu, která exprimuje společné geny, jež nádor determinují více než estrogenové receptory a hereditární syndrom. Byl prokázán signifikantní rozdíl v genech, které kódovaly imunitní funkce, dráhu mTOR, hypoxii, BRCA1, kmenové nádorové buňky, apoptózu i dráhy onkogeneze,“ uvedla MUDr. Petráková.
Na některá úskalí patologické diagnózy a komunikaci mezi laboratoří a klinikem se zaměřil patolog MUDr. Pavel Fabián, Ph.D. Hovořil především o některých problémech, jež mohou vést k falešné negativitě. „Při vyšetření estrogenových receptorů připadají až na výjimky v úvahu dvě možnosti – u většiny pacientek jde o 100 %, menší část je zcela negativní. Typický je tedy výsledek všechno nebo nic. Pokud nám častěji chodí hodnoty jiné, je pravděpodobně něco v nepořádku.“
Pozitivita estrogenových receptorů pak silně koreluje s gradingem: „Pokud nám přijde výsledek G1 a zároveň ER 0 %, měli bychom být na pozoru. Neobvyklý výsledek je také negativita estrogenových receptorů a pozivita receptorů progesteronových. Takové pacientky sice existují, ale je jich skutečně velmi málo.“
I když práce laboratoře není vždy dokonalá, největší riziko chyby je podle MUDr. Fabiána v preanalytické fázi. „Týká se to především fixace tkáně. Ta je zásadní, bohužel opomíjenou podmínkou úspěchu celého diagnostického procesu. V podstatě jde jen o to, vložit vzorek včas do dostačného množství formalinu, takové v podstatě primitivní a levně opatření je však v praxi podceňováno. Je to jednoduché a je to obrovský problém, jejž nelze dodatečně řešit. Špatně zafixovaná tkáň se nedá nabrat znovu, patologie tak vzorek obvykle přijme, ale spolehlivost vyšetření prudce klesá,“ upozornil MUDr. Fabián.
Klinici si podle něj ne vždy uvědomují, že formalin difunduje postupně rychlostí zhruba dva mililitry za hodinu. „Když je malý nádor ve velkém prsu, může to trvat třicet hodin, než se k němu formalin dostane. Tkáň, o kterou nám jde, mezitím zautolyzuje a přijde o antigenicitu. Není přitom nic snazšího, než aby chirurg na povrchu sneseného prsu udělal dva křížové řezy. O správném zacházení s tkání musí být poučen veškerý personál, včetně sanitářů. Jednoduché změny v organizaci udělají obrovskou službu pro vaše pacientky a významně sníží riziko, že budete mít falešně negativní výsledky,“ apeloval MUDr. Fabián.
Specifický přístup u premenopauzálních pacientak pak vyžaduje ovariální suprese. Definitivním způsobem hormonální ablace je chirurgická nebo radioterapeutická kastrace. Ovariální ablace navozená ooforektomií či ozářením vede u premenopauzálních žen k předčasné menopauze. Ta je spojena s vyšším rizikem osteoporózy a srdečními onemocněními a zhoršením kvality života pacientek (hot flashes, noční pocení, bolesti hlavy, bušení srdce, únava, podrážděnost, poruchy spánku).
Pozor na málo intenzivní chemoterapii
Nověji je možné přistoupit ke kastraci chemické prostřednictvím analog LHRH (luteizing hormone‑releasing hormone), která je reversibilní. Na otázku, jaká je optimální doba ovariální suprese a který je optimální přípravek, se zaměřila MUDr. Martina Palácová. „Ani zahraniční odborná doporučení nejsou v tomto jednoznačná, ať už jde o samotnou indikaci nebo délku podávání,“ řekla.
Vakuum mimo jiné plyne z limitů klinických studií zacílených na tento problém. Jedním z jejich slabých míst je nedostatečně intenzivní chemoterapie. Přibližně dvě třetiny z prací použilo režim CMF (cyklofosfamid/methotrexat/ fluorouracil), pouze menší část režim s antracykliny. Často byly do studií zařazovány i pacientky, u nichž nebyl vyšetřen stav estrogenových receptorů (v některých studiích šlo až o polovinu pacientek), což mohlo zhoršit výsledky hormonální léčby. Nejvíce kritizovaný v dnešní době je fakt, že většina studií nemá srovnávací rameno s chemoterapií a tamoxifenem, který prokázal přínos jak u premenopauzálních, tak u postmenopauzálních žen a je dnes standardem léčby pacientek s pozitivními estrogenovými receptory. V roce 2007 publikoval Cuzick v časopisu Lancet metaanalýzu celkem 16 klinických studií s použitím LHRH analog. Zdá se, že největší prospěch z léčby ovariální ablací mají pacientky mladší 40 let (snížení rizika rekurence o 32 % a rizika úmrtí o 35 %; p = 0,02). „Účinnost kombinace léčby LHRH analogy a tamoxifenu u premenopauzálních pacientek dokládá nejlépe rakouská studie ABCSG‑12. Ve studii jsou premenopauzální pacientky, a to i s vyšším rizikem relapsu, léčené v adjuvanci pouze hormonální léčbou, kombinací LHRH analog a tamoxifenu nebo inhibitoru aromatázy. Léčebné výsledky jsou opravdu excelentní. Celkové přežívání pacientek v době sledování sedm let je 95,5 %,“ uvedla MUDr. Palácová.
„V současné době zachováváme konsensus, že LHRH analoga by neměla být rutinně přidávána k léčbě u všech pacientek. Je však podskupina nemocných, které z léčby LHRH analogy určitě prospěch mít budou. Jedná se hlavně o pacientky mladší 40 let s vyšším rizikem relapsu, u nichž lze předpokládat odpověď na hormonální léčbu. Doporučená doba podávání LHRH analog není jasná, podle studií by měla trvat tři až pět let a měla by být kombinována s léčbou tamoxifenem,“ shrnula M. Palácová.
Další sporné téma tvoří otázky hormonální substituce po odléčeném nádoru prsu, jimž se věnoval gynekolog MUDr. Richard Feranec. Shrnul některá data z velkých populačních studií (Woman’s Health Study, Milion Women Study), která byla po zveřejnění podrobena silné kritice, a také některé studie, jež se zaměřily už přímo na ženy po karcinomu prsu. „Podle současného konsensu považujeme hormonální substituční terapii u selektované skupiny pacientek s ohledem na délku užívání a dávkování hormonů za bezpečnou a prospěšnou. U pacientek s karcinomem prsu v anamnéze z pohledu dostupných dat je kontraindikovaná. Využití vaginální nízkodávkované estrogenní léčby u pacientek s karcinomem prsu je kontroverzní, krátkodobá léčba u selektované skupiny se jeví jako přijatelná,“ uvedl.
Zdroj: Medical Tribune