Utajená aortální stenóza

Dvaaosmdesátiletá pacientka s arteriální hypertenzí doposud kompenzovanou medikamentózně byla přijata k hospitalizaci pro srdeční selhání a vertigo při hypotenzi. V anamnéze nemocné je dále jen chronická žilní insuficience a stav po totální endoprotéze levého kyčelního kloubu v roce 2006. Pro přetrvávající bolesti intermitentně užívá nesteroidní antirevmatika. Rodinná anamnéza je bezvýznamná. Pacientka je doposud soběstačná, bez výraznějších obtíží, žije ve společné domácnosti s dcerou. Z léků užívá jako antihypertenzní medikaci beta‑blokátor, dále Detralex.

Dne 20. 8. 2012 byla nemocná přijata k hospitalizaci v místě bydliště pro srdeční selhání a vertigo při hypotenzi. Při vstupním vyšetření byla zjištěna těžká mikrocytární anémie s hodnotou hemoglobinu 59 g/l, proto byly nemocné podány tři transfuzní jednotky erymasy dle krevní skupiny B negativní. V rámci pátrání po krevních ztrátách byla provedena gastrofibroskopie, při níž byla zjištěna těžká antrální erozivní gastropatie, ezofagitida a hiátová hernie. Proto byly do terapie přidány blokátory protonové pumpy a prokinetika. Současně probíhala omezená terapie srdečního selhání diuretikem a blokátorem AT1 receptorů vzhledem k trvající hypotenzi. Poslechově byl zjištěn systolický šelest v prekordiu s maximem nad aortální chlopní a s propagací do karotid, proto bylo provedeno echokardiografické vyšetření a zjištěna významná aortální stenóza. Dne 5. 9. 2012 byla pacientka přeložena na specializované pracoviště VFN k dalšímu dovyšetření a eventuálnímu operačnímu řešení vady náhradou aortální chlopně.

Při přijetí na naše pracoviště je pacientka ležící, orientovaná, kontakt s ní je dobrý, kardiopulmonálně kompenzovaná. Z laboratorních vyšetření je stále přítomna mikrocytární hypochromní anémie s hemoglobinem 102 g/l, přetrvává vysoké BNP (2 035 ng/l), dále je snížená hodnota celkové bílkoviny i albuminu, mírná elevace CRP a vysoká hodnota D‑dimerů (9 125 μg/l). Pro vysoké D‑dimery byla provedena CT angiografie plicnice, ale plicní embolie byla vyloučena. Pro elevaci CRP bylo doplněno i bakteriologické vyšetření moči, kdy byla zjištěna uroinfekce a dle citlivosti byla pacientka přeléčena amikacinem.

V rámci vstupního vyšetření byl proveden RTG hrudníku, při němž bylo zjištěno srdce hraničně velké, plíce centrálně s projevy lehkého žilního městnání a sklerotická aorta. EKG je bez ložiskových změn. V rámci předoperačního vyšetření před náhradou aortální chlopně bylo provedeno duplexní sonografické vyšetření tepen zásobujících mozek, kde byly zjištěny jen nevýznamné aterosklerotické změny, sonografie břicha zobrazila mírně redukovaný parenchym ledvin a aterosklerózu břišní aorty, jinak bez výraznější patologie při horší přehlednosti. Při transthorakálním echokardiografickém vyšetření na našem pracovišti byla potvrzena těžká kalcifikovaná aortální stenóza (plocha aortální chlopně – AVA 0,31 cm2):

Parasternálně je nemocná velmi obtížně vyšetřitelná, dobrá je vyšetřitelnost z apexu (obr 1).

- Aortální chlopeň vs. trojcípá, cípy mnohočetně ložiskově kalcifikované, špatně pohyblivé. Dopplerovsky kombinovaná vs. degenerativní vada s těsnou, kalcifikovanou aortální stenózou (Vmax 4,97 m/s, AVA 0,31 cm2), stopovou regurgitací. Kořen aorty bez dilatace.

- Mitrální chlopeň s významnými kalcifikacemi prstence, cípy chlopně ztluštělé, dobře pohyblivé, dopplerovsky obraz „stenotického“ jetu, plocha ústí dle PHT však odpovídá jen lehké stenóze (MVA 3,2 cm2).

- Levá komora nezvětšená, bez hypertrofie, s difuzní hypokinezí stěn, malou akinezí v oblasti hrotu. Globální systolická funkce mírně snížená (EF MOD A4C 39 %), diastolická dysfunkce při mitrální patologii.

- Levá síň významně dilatovaná (LAESV A4C 59 ml/m2).

- Pravé srdce nezvětšené s normální kinetikou stěn, dobrou systolickou funkcí PK, normálním nálezem na trikuspidální chlopni.

Vzhledem k velmi omezené pohyblivosti probíhá rehabilitace převážně na lůžku, stoj je možný jen s dopomocí dvou osob v chodítku. Bylo provedeno vyšetření neurologem a rehabilitačním lékařem k vyloučení závažné příčiny bránící rehabilitaci. Při neurologickém vyšetření byla zjištěna levostranná centrální symptomatika na dolních končetinách a axiální syndrom. Při vyšetření rehabilitačním lékařem byl zjištěn syndrom hypomobility v souvislosti s kardiální dekompenzací, současně terén artrózy nosných kloubů s omezením hybnosti. Pacientka byla instruována, že jen fyzioterapie nestačí, je nutno zvýšit samostatnou aktivitu v mezidobí – cvičit bridging, přetáčení na boky a posazování.

Avšak i přes intenzivní rehabilitaci zůstává pacientka ležící. Vzhledem k hypomobilitě bylo pozastaveno předoperační vyšetření před event. kardiochirurgickým výkonem. Na indikačním semináři byla diskutována možnost transkatétrové implantace aortální chlopně (TAVI – transcatheter aortic valve implantation) a bylo rozhodnuuto, že ani tato léčebná alternativa není u ležící pacientky indikovaná. V klidu je nemocná bez obtíží, bez dušností a bez stenokardií. Elevace D‑dimerů je velmi pravděpodobně u dlouhodobě ležící nemocné. Pacientka byla s diagnózou aortální kombinované vady vs. degenerativní, s těsnou kalcifikovanou aortální stenózou a stopovou regurgitací přeložena do Centra následné péče FN v Motole k pokračování rehabilitace, bylo rozhodnuto o konzervativním postupu.

Medikace při překladu se skládala z antiagregační terapie (Anopyrin 100 mg tbl. 1× denně), terapie beta‑blokátorem (Betaloc ZOK 25 mg 1 tbl. ráno), diuretické terapie (Furon 40 mg 1 tbl. ráno a Verospiron 25 mg 1 tbl. ráno) a inhibitoru tvorby žaludeční kyseliny (Nolpaza 40 mg tbl. 2× denně). Pro hypotenzi nebyl do terapie přidán inhibitor ACE.

Závěr

Aortální stenóza je nejčastěji vrozená nebo vzniká na podkladě degenerativních změn (často na vrozeně bikuspidální chlopni) či po prodělané revmatické endokarditidě. Etiologicky je v 60 % kongenitální, ve 30 % degenerativní a v 10 % revmatická jako součást kombinované aorto‑mitrální vady. Vyskytuje se asi u 2 % populace, výskyt ve vyšším věku stoupá.

Poučení: S těžkou aortální vadou lze žít mnoho let bez klinických projevů, obzvláště pokud pacient nevykonává fyzickou zátěž. I velmi významná aortální stenóza může být dlouhou dobu asymptomatická. U naší nemocné byla těžká aortální stenóza dlouho asymptomatická. Byla demaskována až těžkou anémií z chronických ztrát do gastrointestinálního traktu při erozivní ezofagitidě. Při indikaci operace je nutno přihlédnout k fyzickému i psychickému stavu pacienta a k požadavku na další aktivity. S ohledem na celkový stav může být pacient ponechán na konzervativní léčbě. Medikamentózní léčba AS neovlivňuje životní prognózu, používá se k potlačení symptomů a k léčbě srdečního selhání u inoperabilních pacientů. Jsou používány beta‑blokátory, případně v kombinaci s inhibitory ACE a diuretikem, jako u naší pacientky.

Literatura

Popelová J, Benešová M, Brtko M, et al. Doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu chlopenních srdečních vad v dospělosti. Cor Vasa 2007;49:195–234.

ADRESA PRO KORESPONDENCI

MUDr. Hana Turková III. interní klinika 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 1, 128 08 Praha 2, e-mail: turkova.hanka@gmail.com

Zdroj: Kapitoly z kardiologie