Kolorektální screening v bodě zlomu

Na kolorektální karcinom v Česku umírají každý rok čtyři tisíce lidí. Jestli je nějaká smrt zbytečná, pak tato. Teoreticky lze vzniku tohoto nádoru velmi dobře zabránit – v praxi se to ale nedaří, a to nikde na světě. Nicméně celá řada států tento boj prohrává alespoň čestně, Českou republiku nevyjímaje – i u nás mortalita začíná zvolna klesat. K tomu, aby došlo k výraznější změně na populační úrovni, však síly zdravotníků nestačí. Je nutné z problematiky vytvořit téma, které bude zajímat novináře, politiky, plátce i organizátory péče. Dostat (skoro) všechny zainteresované v jednu chvíli na jedno místo se již podruhé podařilo v rámci Evropských dnů kolorektálního karcinomu, jež se konaly koncem dubna v Brně.

Kolorektální karcinom zpravidla roste pomalu. Předchází mu dlouhá fáze detekovatelných premaligních změn v podobě polypů, nejčastěji adenomů. Vyšetřovací metody, jimiž lze tyto léze odhalit, jsou snadno dostupné. „Tento nádor je preventabilní, je možné mu zabránit. Udělejme to. Tečka. Vlastně není potřeba říkat více,“ zahájil tento evropský kolorektální summit profesor Reinhold Stockbrügger, předseda United European Gastroenterology, organizace, která sdružuje 41 evropských národních gastroenterologických společností. Sám ale hned ukázal, kolik dílků do sebe musí jako puzzle zapadnout, aby bylo skutečně dosaženo jasně vymezeného cíle, jímž je významné snížení mortality. „Přes veškeré úsilí nemůžeme říci, že ucelený přístup k prevenci kolorektálního karcinomu je v Evropě normou. Populační screening je zaveden jen v deseti evropských zemích, v dalších šesti jde o screening oportunní. Zvláštní například je, že i tak bohatá země jako Švédsko je ve stadiu pilotní studie,“ řekl prof. Stockbrügger.

Nedostatek kooperace jako kauzální příčina zbytečných úmrtí

Tím, že překročilo čistě odborné mantinely, přineslo brněnské jednání i jiný pohled na příčinu kolorektálního karcinomu: „Z medicínského hlediska se jistě dá hovořit o určité genetické predispozici v kombinaci s životním stylem a environmentálními faktory. Kolorektální karcinom má ale jasnou kauzální příčinu – tou je špatná kooperace, nedostatečná koordinace a selhání v komunikaci,“ řekl poslanec Evropského parlamentu RNDr. Pavel Poc, jeden z iniciátorů této akce.

První zemí, která ukázala, že je možné na tomto poli něco reálně udělat, jsou Spojené státy. „V roce 1974 S. J. Winawer, který je mimochodem v onkologické prevenci stále aktivní, prezentoval v USA první koncept screeningového programu kolorektálního karcinomu. Od té doby se onkologický screening začal týkat i mužů. I když americké zdravotnictví není zrovna vzorem v populačním přístupu ke zdraví, pokud jde o kolorektální screening, zaznamenalo jednoznačný úspěch. Křivka mortality se zlomila v polovině osmdesátých let a od té doby stále klesá,“ popsal R. Stockbrügger.

Screening peníze do systému vrací – a i s úroky

Druhým pozitivním příkladem podle něj může být Německo. „Bohužel tato data nebyla příliš publikována v angličtině, uvedený dluh částečně zahlazuje až článek, který loni vyšel v časopisu Gastroenterology. Shrnul výsledky tří milionů screeningových kolonoskopií, k nimž došlo v letech 2003 až 2008. Adenokarcinom byl detekován téměř u každé páté. To, že tyto léze nepřešly ve zhoubný nádor, znamenalo při šestileté projekci pro systém úsporu miliardy eur,“ uvedl R. Stockbrügger. Zároveň bylo diagnostikováno 26 000 karcinomů – téměř polovina z nich v prvním stadiu, a tedy s obrovskou nadějí na vyléčení. Přesto platí, že nález karcinomu v rámci screeningu je spíše nepříjemné překvapení, hlavním smyslem programu je zasáhnout ještě ve fázi prekancerózy. Podle R. Stockbrüggera jsou bezpředmětné námitky, že kvalitní screening si zdravotnický systém nemůže dovolit: „Na krizi se nelze vymlouvat. Peníze ve skutečnosti nejsou problém, ale jsou nejčastější výmluvou – tak jako v jiných případech, když nevíme, nebo když nechceme vědět. Minimálně v dotačních programech EU je prostředků na tyto účely dost.“

Shodou okolností k brněnskému setkání došlo ve chvíli, kdy český screeningový program doznává zásadních změn a přechází od oportunní formy na formu plošnou. Nejdůležitějším nástrojem pro tento přechod je adresné zvaní cílové populace – cílem je zvýšit její účast až na 55 procent. Ministerstvo zdravotnictví na tento účel vyčlenilo 107 milionů korun, které z větší části pocházejí z dotačních prostředků Evropské unie. „Počet osob zapojených do kolorektálního screeningu po léta stoupal, i když pomalu. Zatím se nám daří do programu dostat čtvrtinu cílové populace. V kohortě 60 až 69 let je to 30 %, což je v mezinárodním porovnání velmi slušné,“ říká vědecký sekretář Společnosti všeobecného lékařství doc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D. V mnoha parametrech zde Česká republika snese to nejpřísnější mezinárodní srovnání. Endoskopických center je dostatek a jsou pravidelně kontrolována, praktičtí lékaři nabízejí vyšetřování stolice na okultní krvácení, do screeningu vstoupili gynekologové, běží program datové podpory i sledování kvality. A to i přesto, že do této oblasti zatím nebyly investovány žádné finanční prostředky z centrálních nebo z evropských zdrojů, které spravuje ministerstvo zdravotnictví. Již delší dobu mortalita spojená s kolorektálním karcinomem stagnuje, a od roku 2010 dokonce klesá – tento rozdíl je 500 pacientů ročně. Vše ale nasvědčuje tomu, že takto nastavený systém už narazil na hranice svých možností – a cílené zvaní je jedinou možností, jak se posunout dále.

„Adresné zvaní je šance pro screening, ale jeho efekt neumíme odhadnout. Je zde ještě hodně neznámých. V současném nastavení programu se potkával informovaný pacient s aktivním lékařem. Nemělo by se stát, že se pacient, který se dostaví na základě dopisu, potká s neinformovaným lékařem. Na adresné zvaní je třeba připravit nejen laickou, ale také odbornou veřejnost; tedy informovat praktické lékaře i gynekology, jak bude zvaní probíhat, jak bude načasované a jak bude zajištěna návaznost ve screeningových centrech,“ podotýká doc. Seifert.

Podle zástupců ministerstva zdravotnictví je cílem trvalá udržitelnost projektu. „Nemělo by jít jen o rozeslání nějakých obálek, kterými to všechno skončí. Předpokládáme, že v létě by se mělo začít zvát a na podzim by měla nastoupit kampaň ve sdělovacích prostředcích,“ řekl náměstek ministra zdravotnictví MUDr. Ferdinand Polák, který má na vedení resortu tento program na starosti.

Z hlediska zásad řízení vztahů s veřejností by však kampaň měla jít zároveň s intervencí, jíž se týká, případně o něco dříve. Když člověk dostane pozvánku, zároveň by jej média měla zahrnout informacemi, o co se jedná. Sníží se tím nebezpečí, že dopis skončí mezi odhozenými reklamními letáky. Výběrové řízení na několik desítek milionů korun určených na mediální zajištění celé akce se ale zpožďuje.

Lidé musejí vědět, že krev ve stolici ještě není rakovina

Velkou a aktivní část publika brněnské konference tvořili i pacienti a vyjadřovali se rovněž k tomu, jak by měla být veřejnost oslovena. „Zásadní je lidem říkat, že krev ve stolici ještě zdaleka neznamená, že mají rakovinu, ale že mají ve spolupráci s lékařem tuto situaci řešit. Pořád se setkáváme s tím, že z pozitivity testu na okultní krvácení mají strašný strach – takový, že na něj někdy ani nejdou,“ uvedla Ing. Marie Ředinová, předsedkyně českého ILCO, což je organizace zastupující a sdružující stomiky.

V České republice bude letos karcinom tlustého střeva diagnostikován u 8 700 spoluobčanů. Katastrofa, kterou spolu se svými blízkými procházejí, je přímým důsledkem toho, co se dělo, nebo spíše nedělo na poli prevence před pěti či deseti roky – a tato nečinnost si vybírá daň i v podobě nákladů. „V prevalenci žije v České republice 57 000 osob, které jsou nebo byly léčeny v souvislosti s tímto onemocněním, 22 000 z nich žije s pokročilým karcinomem. Naším tématem nemůže tedy být jen screening, ale i dostupnost péče,“ řekl doc. Ladislav Dušek, ředitel brněnského Institutu biostatistiky a analýz, který byl vedle europoslance Poce druhým hlavním iniciátorem této mezinárodní konference.

Jak přežít „harvesting effect“

„Funkční screening kolorektálního karcinomu existuje v ČR již dlouho. Nyní ale budeme zvát tu rezistentní část populace – kdo chtěl, ten už si cestu k vyšetření našel, nyní doufáme, že podchytíme i ty, kteří nebyli na preventivní prohlídce pět, šest let. Nepochybně tedy dočasně navýšíme incidenci kolorektálního karcinomu a všichni, kdo se jakkoli zabývají kolorektálním karcinomem v jakémkoli stadiu, budou mít více práce. Měli by mít také více peněz, aby to zvládli. V angličtině se takovému přechodnému vzestupu incidence říká ‚harvesting effect‘, v češtině odpovídající termín nemáme,“ dodal doc. Dušek s tím, že je nutné počítat s tím, že efekt screeningu se projeví až po pěti i více letech, kdy se začíná snižovat mortalita.

Náměstek Polák připustil, že na to, jak vyšší účast ve screeningu zvedne náklady na léčbu, se ptají plátci péče. „Ano, přijdou lidé, kteří by jinak nepřišli, a někteří budou potřebovat léčbu. Je naším zájmem je pozvat a je to zájmem i pojišťoven. Měly by být rády, že to za ně organizujeme, protože ony v konečném důsledku ušetří,“ řekl. „Komu se za maximálně několik tisíc odstraní adenom, nebude za několik let potřebovat nákladnou léčbu za desítky tisíc měsíčně,“ dodal k tomu senátor profesor Jan Žaloudík.

O tom, za jakých podmínek probíhá v České republice léčba pozdějších stadií kolorektálního karcinomu, hovořil MUDr. Jiří Tomášek z Masarykova onkologického ústavu. Ve svém sdělení vycházel z dat klinických registrů. Z nich vyplývá, že indikační kritéria pro cílenou léčbu jsou přísně dodržována. Reálné výsledky této terapie jsou dokonce lepší, než by se dalo očekávat podle registračních studií – skutečně prodlužuje život nemocných, a to v dobré kvalitě. Zdaleka však není léčeno tolik nemocných, kolik by podle kvalifikovaných odhadů České onkologické společnosti léčeno být mělo. Příčiny tohoto stavu není přitom jednoduché definovat.

Kromě adresného zvaní je další aktuální změnou českého screeningového programu snad už zcela definitivní přechod od guajakových testů na okultní krvácení do stolice na testy imunochemické. „I to je určitý krok do neznáma. Jsme skutečně rádi, že opouštíme guajakové testy, mají spoustu nevýhod včetně nízké senzitivity. Vykazují ale relativně nízkou falešnou pozitivitu. Nevíme, o kolik se tedy kvůli jejich útlumu navýší počet kolonoskopií. V současnosti je čekací doba kolem šesti týdnů, a to bychom rádi zachovali. Pozitivita testu na okultní krvácení se s léty zvýšila ze tří a půl procenta na šest a půl a už to s sebou přináší vyšší tlak na endoskopická pracoviště.

Čeká nás také poměrně intenzivní debata, jaké imunochemické testy preferovat a jak u nich nastavit cut‑off,“ řekl MUDr. Štěpán Suchánek, vědecký sekretář Společnosti gastrointestinální onkologie.

I tady jako jinde ve zdravotnictví platí, že není účinnějšího motivačního nástroje než systém úhrad. Aby screening fungoval, musí se všem zúčastněným alespoň minimálně vyplácet – a v tom jsou ještě rezervy. Jak upozornila gastroenteroložka MUDr. Milana Šachlová, tak platba za kolonoskopie chodí se zpožděním minimálně rok.

Jedním z velkých přínosů Evropských dnů kolorektálního karcinomu bylo to, že přítomným umožnily sdílet pozitivní příklady. R. Stockbrügger například na malém modelu z vlastního pracoviště demonstroval, jak uspokojivý pro všechny zúčastněné takový program onkologické prevence může být: „Naše nemocnice mě platila za to, že jsem všem zaměstnancům nad čtyřicet let, kteří o to projevili zájem, prováděl kolonoskopii. Souhlasilo 40 % z nich, což je největší adherence k primární kolonoskopii, jakou si vůbec lze představit. Děkovali v podstatě všichni. Ti, které jsme uklidnili, protože jsme nic nenašli, stejně jako přibližně čtvrtina, u nichž jsme detekovali adenomy a začali je řešit. Vděk ale byl cítit i ze strany těch několika kolegů, jimž jsme nalezli karcinom, protože šlo o počínající nádory s relativně dobrou prognózou.“

Bojovník džihádu z Antverp

Okamžitou odezvu z publika musel cítit také gastroenterolog z belgických Antverp Luc Colemont, kterého R. Stockbrügger nazval Robinem Hoodem kolorektálního karcinomu: „Toto oslovení je ještě dobré, kolegové mě označují jako bojovníka džihádu,“ reagoval na toto představení. Z jeho vystoupení bylo patrné, že skutečně využívá každou cestu, jak dostat problematiku kolorektálního karcinomu do centra pozornosti. S pomocí tří studentů a s nulovým budgetem touto tematikou obsadil všechna myslitelná sociální média. Dostal se do televizních talk‑show. Pro propagaci těchto myšlenek využil spanilou jízdu historických policejních vozů i skupinu mladých dívek tancujících hip hop na náměstí. Stál za tím, když na začátku fotbalové ligy z hrací plochy vzlétly tisíce modrých balonků a každý z nich symbolizoval ztracený život v důsledku kolorektálního karcinomu. Podobně jako český Onkomaják pracuje s obří nafukovací maketou tlustého střeva. Diskutuje s každým, kdo je jen trochu ochoten naslouchat – ať už jde o učitele základních škol nebo vrcholné evropské politiky. A jaká je jeho motivace k tak obrovskému výdeji energie? „To je jednoduché, jako gastroenterolog vidím sedm nových případů kolorektálního karcinomu každý měsíc. Přijde mi to příliš.“

Veškeré informace o konferenci včetně výstupů z minulého ročníku jsou dostupné na www.crcprevention.eu.

Zdroj: Medical Tribune