Slevové soutěže, pozitivní listy a lékárny v ČR
Se zájmem jsem si v Medical Tribune č. 10/2013 (21. 5. 2013) přečetl rozhovor s náměstkem VZP Petrem Hoňkem, ve kterém uvádí podrobnosti týkající se zavedení pozitivního listu VZP do praxe. V posledním čísle redakce Medical Tribune zveřejnila pohled právníka na tento záměr VZP, rád bych k němu připojil i pohled majitelů lékáren a upozornil na nutnost legislativních změn, které by umožnily používání tzv. slevových soutěží.
Předně musím konstatovat, že princip tzv. soutěže o poskytnutí nejvyšší slevy z ceny, resp. úhrady léčiva již několik let dobře funguje v některých evropských zemích. Grémium majitelů lékáren (GML) již počátkem roku 2011 informovalo Ministerstvo zdravotnictví, poslance zdravotního výboru a vedení VZP o principu slevové soutěže a iniciovalo odbornou diskusi. Mimo jiné jsme argumentovali tím, že po zavedení tohoto opatření do praxe se vyřeší zajištění dostupnosti léčiv pro české pacienty minimalizováním tzv. reexportů do okolních zemí. Současnou situaci u nás, jak ji popisuje pan náměstek Honěk, vnímám tedy trochu jinak. Chápu, že současná legislativa tuto soutěž neumožňuje, a také chápu, že systém veřejného zdravotního pojištění hledá každou korunu, aby odvrátil hrozící deficit ve svém hospodaření. Ve světě princip takovéto soutěže o nejvyšší slevu funguje jinak. Cena, resp. úhrada léků zůstává po soutěži o slevu v těchto zemích stejná (!!!!). Jen tak je zajištěna praktická dostupnost léků v lékárnách pro pacienty v dané zemi.
Aby takový proces v praxi fungoval i u nás, bude nutné změnit některé zákony a navazující vyhlášky. Z pohledu lékáren si dovolím nastínit oblasti, které bude nutné přeformulovat či definovat zcela nově. Výrobce na základě transparentní aukce o poskytnutí nejvyšší slevy z úhrady léku poskytne VZP finanční plnění, a to podle objemu těchto léků vydaných v lékárnách. K zajištění nákupu, skladování a výdeje těchto léků v lékárnách by měl být definován v zákoně tzv. manipulační (dispenzační) poplatek (prosím nezaměňovat s regulačním poplatkem, který má jiný význam). Tento poplatek je buď fixní, nebo jako procento z podílu na úsporách veřejného zdravotního pojištění. Tedy vítěz soutěže o poskytnutí nejvyššího plnění ve prospěch zdravotního pojištění musí být nadále plně hrazen a bude tak mít unikátní postavení na trhu s časovou garancí např. jednoho roku. Výrobce má tedy fakticky monopolní postavení na trhu a s tím je spojena hrozba zneužití jeho postavení v rámci distribuce do lékáren. V lékárenské praxi se v této oblasti bude jednat o zajištění faktického výdeje konkrétního, tzv. vysoutěženého léčivého přípravku zařazeného na tzv. pozitivní list konkrétnímu pojištěnci. Při analýze této oblasti v české legislativě jsme z praktického hlediska dospěli k následujícím hrozbám:
Hrozba: předepisující lékař, vydávající lékárna, výrobní firma
Lékárny mají kompetenci k výdeji léčiv dle zákona o léčivech a navazující vyhlášky o správné lékárenské praxi provádět tzv. generickou substituci. To v praxi znamená, že i když předepisující lékař napíše lék, který nebude na tzv. pozitivním listu zdravotní pojišťovny, pak lékárna může takový lék vydat. K zajištění této praxe bude smysluplné lékárnám zajistit platbu z veřejného zdravotního pojištění ve smyslu tzv. dispenzačního (manipulačního) poplatku, který souvisí s principem tzv. slevové soutěže podle zákona o veřejném zdravotním pojištění. Tento dispenzační (manipulační) poplatek zajistí v praxi dostatečnou garanci výdeje konkrétního léku v lékárně pro konkrétního pojištěnce. Takový lék na pozitivním listu musí mít lékárna vždy skladem a při výdeji bude lékárník vydávat jen léky uvedené na pozitivním listu zdravotní pojišťovny. Samozřejmě budou pro pojištěnce existovat výjimky z této praxe, ale to je odborné hledisko předepisujícího lékaře. Lékárna bude provádět tzv. generickou substituci podle vyhlášky č. 84/2008 Sb., o správné lékárenské praxi, konkrétně § 11 odst. 2 písm. b): „Nevyznačí‑li předepisující lékař, že trvá na vydání předepsaného léčivého přípravku, může lékárník předepsaný léčivý přípravek zaměnit za jiný léčivý přípravek s tím, že léčivý přípravek obsahuje stejnou léčivou látku se stejnou cestou podání a ve stejné lékové formě.“ Upozorňuji, že ve vyhlášce č. 54/2008 Sb., o způsobu předepisování léčivých přípravků, je v § 6 odst. 1 písm. d) bod 3 symbol „nezaměňovat“ definován takto: „‚Nezaměňovat‘, jestliže předepisující lékař trvá na vydání předepsaného léčivého přípravku“. Zde je reálná hrozba, že předepisující lékaři budou tohoto symbolu využívat ve smyslu předepisování jiných léků než těch, které jsou uvedeny na pozitivním listu. Za smysluplnou považuji definici tohoto symbolu jen z odborných medicínských důvodů (což byl původní smysl předkladatele z Ministerstva zdravotnictví), kdy pacient nesnáší konkrétní lék (např. má alergickou reakci), a nikoliv z důvodů ekonomických. Ponecháním tohoto výkladu bude docházet k obcházení smyslu slevové soutěže a pozitivního listu zdravotních pojišťoven. Toto odborné medicínské opatření by mělo platit i nadále. Vlastní definici a výši tzv. dispenzačního (manipulačního) poplatku navrhujeme ponechat na Ministerstvu zdravotnictví. Pro systém je evidentně jednodušší kontrolovat vydávající lékárny (cca 2 700 lékáren) než kontrolovat předepisující lékaře (cca 38 000 předepisujících lékařů). Nadto jsou lékárny ve faktickém obchodně‑ ‑smluvním vztahu – vystavují mezi sebou faktury a dobropisy a je tak pro systém jednodušší kontrolovat dodržování výdeje léků na pozitivním listu.
Hrozba: Distribuce, lékárna, lék na pozitivním listu
Za druhou hrozbu, kterou jsme identifikovali při tzv. SWOT analýze, považujeme faktické a rovnoměrné zajištění distribuce léků na pozitivních listech do lékáren. Dnes může mít distribuční povolení i výrobce, který bude svého unikátního postavení na trhu, kterého dosáhne vítězstvím v tzv. slevové soutěži, zneužívat v absolutním diktátu ceny pro lékárny či další distributory. V současné době máme dle Cenového předpisu společnou degresivní obchodní přirážku pro distributora a lékárnu. Již nyní v praxi funguje tzv. redukovaný distribuční model, kdy jednotlivé lékárny jsou trhem nuceny nakupovat jen u jednoho distributora, a to za velmi nevýhodných podmínek. V praxi po zavedení pozitivních listů bude tento jev daleko silnější a za velkou hrozbu považujeme zneužití tohoto unikátního monopolního postavení konkrétního výrobce léků. Za řešení považujeme tuto hrozbu eliminovat v Cenovém předpise formulací „Léky uvedené na pozitivním listu podle zákona č. 48/1997 Sb. budou dodávány za obvyklých obchodních podmínek mezi distributorem a lékárnou.“
Vazba aukce o slevu, revize cen a úhrad, pozitivní list
Za stěžejní považuji skutečnost, aby výsledky slevové soutěže nevedly k okamžité revizi cen a úhrad. Zcela by se tak ztratil základní smysl této soutěže, a to je poskytnutí finančního plnění ve prospěch systému veřejného zdravotního pojištění, a také by se následně roztočila spirála s reexporty léků do okolních zemí. Revize cen a úhrad se může provádět v delších časových intervalech, což by vedlo ke stabilizaci příjmů zdravotního pojištění a tak celého systému zdravotnictví.
Závěrem si dovolím konstatovat, že odborná diskuse nad tímto tématem se odehrává poměrně dlouhou dobu. Bylo by velmi nešťastné opakovat stejné chyby jako v případě zavedení tzv. elektronických aukcí o nižší úhradu léku z veřejného zdravotního pojištění, které jsou po dvou letech od zavedení do našeho právního řádu v praxi neproveditelné. Zavedení systému tzv. slevových soutěží v novele zákona o veřejném zdravotním pojištění považuji za krok správným směrem, který přispěje ke stabilitě zdravotnictví a povede k zajištění financování kvalitní a dostupné péče pro pacienty.
rozhovor s náměstkem VZP Petrem Hoňkem Pozitivní listy: Ušetří pacienti, lékaři i celý systém
Zdroj: Medical Tribune