Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Úterý 18. květen 2021 | Svátek má Nataša
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  COVID-19  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Syndrom spánkové apnoe a kardiovaskulární riziko

Syndrom spánkové apnoe a kardiovaskulární riziko

Kapitoly z kardiologie 3/2013
08.10.2013 11:30
Zdroj: Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře
Autor: Milan Sova,1 Jan Václavík,2 Eliška Sovová,2,3 Monika Kamasová,2 Milada Hobzová1 1 Klinika plicních nemocí a tuberkulózy, LF UP a FN Olomouc 2 I . interní klinika – kardiologická, LF UP a FN Olomouc 3 Klinika tělovýchovného lékařství a kardiovaskulární rehabilitace, LF UP a FN Olomouc
Upozornění: Následující článek vybírá redakce www.tribune.cz v rámci monitoringu médií.
Zdroj média tohoto článku najdete v záhlaví nebo na konci textu.

SOUHRN

V tomto článku jsou shrnuty základní poznatky o syndromu spánkové apnoe, jeho rozdělení, patofyziologických souvislostech, následcích a léčbě. Největší prostor je věnován klinicky významnému syndromu obstrukční spánkové apnoe a jeho vztahu ke kardiovaskulárním onemocněním. (Kap Kardiol 2013; 5: 96–100)

KLÍČOVÁ SLOVA

 syndrom obstrukční spánkové apnoe  syndrom centrální spánkové apnoe  riziko hypertenze, ischemické choroby srdeční nebo poruch srdečního rytmu  náhlá srdeční smrt  řízení motorových vozidel  diagnostika a léčba

Syndrom spánkové apnoe je běžné chronické onemocnění, jehož následky a projevy ovlivňují život pacienta nejenom během noci (spánku), ale i během dne. Obvyklým příznakem je chrápání s apnoickými nebo hypopnoickými pauzami (zejména u syndromu obstrukční spánkové apnoe – viz dále) a četnými mikroprobuzeními.1,2 Výsledkem je narušení architektoniky spánku a opakované probouzení, k čemuž se může přidružit i nespavost, noční polyurie a ráno se může objevit cefalea a suchost v ústech. Pacienti také často trpí pocitem neosvěžení spánkem a zvýšenou únavou. V průběhu dne se pak často objevuje zvýšená spavost, zvláště při monotónní činnosti, zhoršuje se koncentrace, výbavnost paměti a objevují se psychické problémy se sklonem k depresím a sexuální dysfunkce.3

Během uplynulých let byla provedena řada výzkumů, které se zabývaly studiem následků tohoto syndromu. V současné době je toto onemocnění považováno za nezávislý rizikový faktor kardiovaskulárních onemocnění, vzniku a zhoršení hypertenze, diabetu, poruch srdečního rytmu a cerebrovaskulárních onemocnění. V klinické praxi je proto nesmírně důležité být o existenci a léčbě tohoto syndromu informován, protože tím můžeme výrazně ulevit pacientům od jejich subjektivních potíží a také zlepšit kvalitu jejich života.

Rozdělení a hodnocení syndromu spánkové apnoe

Toto onemocnění se dělí na dvě hlavní skupiny – syndrom obstrukční spánkové apnoe a syndrom centrální spánkové apnoe. U některých pacientů je dokonce přítomna kombinace obou těchto skupin.

Tíže spánkové apnoe je vyjadřována pomocí indexu apnoe‑hypopnoe (AHI), který představuje počet apnoických a hypopnoických příhod (trvajících nejméně 10 sekund) za hodinu spánku. Základní klasifikace spánkové apnoe je následující: lehká (AHI 5–15), středně závažná (AHI 15–30), závažná (AHI > 30).

Syndrom obstrukční spánková apnoe

Prevalence obstrukční spánkové apnoe (OSA) v populaci dospělých pacientů činí 2–4 %.4

Tento syndrom vzniká kolapsem a obstrukcí horních dýchacích cest během spánku, ale dýchací pohyby a snaha pacienta se nadechnout jsou zachovány. Typickými příznaky je chrápání s apnoickými či hypopnoickými pauzami a četnými mikroprobuzeními.

Významným rizikovým faktorem tohoto onemocnění je obezita, kouření, konzumace alkoholu, sedativ a myorelaxancií. Patofyziologicky dochází u těchto pacientů k rychlému poklesu intrathorakálního tlaku, který je následován zvýšením žilního návratu, akutním přesunem interventrikulárního septa, zhoršuje se plnění levé komory, zvyšují se nároky myokardu na přísun kyslíku a tím může vzniknout ischémie myokardu. Také bylo prokázáno, že dochází ke zvýšenému uvolňování katecholaminů tím, že jsou stimulovány centrální i periferní chemoreceptory a zároveň je eliminována inhibice sympatické aktivity.

Syndrom centrální spánkové apnoe

Prevalence centrální spánkové apnoe (CSA) v populaci dospělých pacientů je < 1 %.5

Tento syndrom vzniká následkem sníženého respiračního tonu, způsobeného zejména poškozením kontrolního centra dýchání. CSA je běžná zvláště u pacientů se srdečním selháním nebo u pacientů po cévní mozkové příhodě, kdy je během spánku vyřazeno centrum vědomé ventilace. U těchto pacientů se často objevuje Cheyneovo‑Stokesovo dýchání, které je typické tím, že zdánlivě minimální zvýšení parciálního tlaku oxidu uhličitého (PaCO2) může vést k nadměrné hyperventilační reakci, díky níž je PaCO2 zpravidla sníženo pod apnoickou hranici. Následná apnoe opět zvýší hodnotu CO2, a tím je uzavřen bludný kruh tohoto patofyziologického mechanismu.

Společné následky

Oba tyto syndromy mají následující společné konsekvence. Hypoxémie a retence CO2 vedou ke zvýšení sympatické aktivity a k následné vazokonstrikci a zvýšení krevního tlaku. Byly popsány i změny v rezistenci plicních cév.

Do krevního oběhu jsou také uvolňovány biochemické působky, jako například hypoxií inducibilní faktor 1 (HIF‑1) či nukleární faktor κB (NF‑κB), které regulují expresi řady genů, jež jsou zodpovědné za zánětlivou odpověď. Nadměrným působením všech těchto složek je potencována angiogeneze a sekundárně i ateroskleróza tím, že je podporována neovaskularizace preexistujících aterosklerotických plátů.3

Spánková apnoe je také spojena se zvýšením hodnot C‑reaktivního proteinu, IL‑6, IL‑8 a dalších markerů zánětu. Bylo prokázáno, že zvýšení hodnot těchto složek je úměrné tíži spánkové apnoe. Zejména zvýšené koncentrace TNFα a IL‑6 mohou být v klinické praxi významné, protože souvisí s rozvojem hyperglykémie a následně i diabetes mellitus.3

Vzhledem k nízké prevalenci CSA u pacientů běžné populace se v následujících bodech budeme věnovat zejména pacientům s OSA, kteří jsou častými klienty ordinací praktických lékařů.

Hypertenze a obstrukční spánková apnoe

Přibližně u 50 % pacientů s OSA je přítomna arteriální hypertenze. Přibližně u 50 % pacientů s OSA je přítomna arteriální hypertenze. Běžný výskyt arteriální hypertenze v populaci stejných (ve smyslu komorbidit, obezity atd.) pacientů bez OSA je 30 %.6 OSA zvyšuje riziko hypertenze nezávisle na ostatních faktorech – studie Sleep Heart Health ukázala lineární závislost mezi výší systolického a diastolického tlaku a tíží OSA.7 U těchto pacientů se hypertenze vyskytuje zejména v noci a v podobě takzvaného non‑dipper typu (hodnoty tlaku krve jsou v noci stejné nebo vyšší než přes den).8 Zajímavostí s významnými klinickými dopady je skutečnost, že u pacientů s rezistentní hypertenzí je OSA přítomna až u 83 % z nich.9 Z toho také vyplývá, že u všech pacientů s rezistentní hypertenzí (tj. pacienti, kteří užívají nejméně trojkombinaci antihypertenziv, z nichž jedno je diuretikum) by měla být OSA vyloučena.10

OSA a ischemická choroba srdeční či akutní koronární syndrom

Mezi OSA a ischemickou chorobou srdeční (ICHS) či akutním koronárním syndromem (AKS) byla prokázána významná vazba. Například studie Sleep Heart Health prokázala vyšší riziko ICHS u pacientů s AHI > 11.11

V jedné z nedávných studií byla také prokázána prevalence OSA u 65,7 % pacientů, kteří byli přijati na koronární jednotku z důvodu akutního infarktu myokardu.12

Výskyt infarktu myokardu u pacientů s OSA a bez něj se také liší svou diurnální variabilitou. V práci Kuniyoshiho bylo prokázáno, že u pacientů, kteří prodělali infarkt myokardu od půlnoci do šesté hodiny ranní, byla OSA přítomna v 91 % a riziko vzniku infarktu je v těchto hodinách šestkrát vyšší než po zbytek dne.13 Rovněž bylo prokázáno, že léčba OSA pomocí ventilátoru CPAP (continuous possitive airway pressure) může snížit míru výskytu nových kardiovaskulárních příhod u pacientů se známou ICHS.14

OSA a poruchy srdečního rytmu

OSA je spojena s vyšším výskytem všech typů poruch srdečního rytmu. Například výskyt fibrilace síní je u pacientů s OSA vyšší, a to nezávisle na věku, pohlaví, hodnotě tlaku krve, výskytu srdečního selhání a body mass indexu.15 Prevalence OSA u subjektů s fibrilací síní byla popsána v rozsahu 43–73 %.16 Také bylo prokázáno, že noční arytmie se u těchto pacientů objevují až v 50 % případů.17

OSA a riziko náhlé smrti

Existuje přímá souvislost mezi tíží spánkové apnoe a rizikem náhlé smrti v populaci.18 V této práci byla prokázána přímá korelace mezí tíží OSA, vyjádřené v AHI a rizikem náhlé smrti. Pacienti s OSA jsou vystaveni intermitentní těžké hypoxii a retenci CO2, zároveň je alterována aktivita sympatického a parasympatického nervstva. Tyto mechanismy mohou vést ke spuštění komorové tachykardie a potažmo i ke vzniku fibrilace komor.

OSA a řízení motorových vozidel

Pacienti s OSA jsou po většinu dne ospalí, nevýkonní, unavení a trpí mikrospánky. Při řízení motorových vozidel jsou tyto osoby nebezpečné jak sobě, tak svému okolí. V nedávné práci portugalských autorů byla nadměrnádenní spavost přítomna u 29 % řidičů nákladních vozidel, 36 % řidičů uvádělo, že téměř došlo k dopravní nehodě (42,5 % událostí souviselo s mikrospánkem) a 37 % řidičů uvedlo, že k dopravní nehodě skutečně došlo (s mikrospánky souviselo 16,3 %). Vysoké skóre Epworthské škály spavosti (≥ 11) bylo prokázáno jako rizikový faktor těchto událostí.19

Proto je důležité všechny pacienty s anamnézou mikrospánků nebo nadměrné spavosti odeslat k vyšetření do spánkové laboratoře. Pokud je následně u pacienta prokázán syndrom OSA a pacient zároveň udává přítomnost mikrospánků, není dle současné legislativy bez léčby schopen řízení motorových vozidel. Zde je důležité zdůraznit, že pokud pacienti dodržují předepsanou léčbu, není drtivé většině z nich nutno řidičské oprávnění odebrat, avšak musejí pravidelně docházet na kontroly a dodržovat všechna doporučení specialisty.

Screening OSA pomocí anamnézy a dotazníků

V klinické praxi je podezření na OSA nejčastěji vysloveno na základě anamnestických údajů. Pacienti si stěžují na únavu, chrápání, nevýkonnost, bolesti hlavy, usínání při monotónních činnostech. Partneři a partnerky pacientů si často stěžují na hlasité chrápání a někdy i sami vypozorují, že u pacientů dochází k zástavám dýchání. Na základě těchto údajů je možno pacienta odeslat do jedné ze spánkových laboratoří k dalšímu vyšetření.

Také bylo vyvinuto několik dotazníků se snahou objektivizovat subjektivní obtíže pacienta. Pravděpodobně nejpoužívanější je Epworthská škála spavosti, která byla sestavena na začátku 90. let v Austrálii. Při skóre > 10 je doporučeno odeslat pacienta k dalšímu vyšetření.

Druhým používaným dotazníkem je Berlínský dotazník, který je mladší a poněkud sofistikovanější, protože bere v potaz jak subjektivní údaje pacienta, tak i objektivní údaje, jako je hmotnost, výška a hodnota krevního tlaku pacientů.

Na internetu lze nalézt celou řadu interaktivních formulářů obou zmíněných dotazníků. Jejich vyplnění s pacientem je potom otázkou několika málo minut.

S pomocí těchto testů lze upřesnit, zda je nutné pacienta odesílat na specializovaná vyšetření. Výše uvedená prevalence je dle současných názorů pravděpodobně pouze špičkou ledovce a výskyt spánkové apnoe bude v populaci mnohem vyšší. Na druhou stranu každý pacient s ronchopatií (chrápáním) nemusí spánkovou apnoí trpět. Proto i zde platí, že nejdůležitější je klinický úsudek ošetřujícího lékaře.

Diagnostika spánkové apnoe

Zlatým standardem diagnostiky obou typů spánkové apnoe je polysomnografie. Tato metoda používá několik záznamových zařízení a během spánku monitoruje celou řadu parametrů, jako je objem vdechovaného a vydechovaného vzduchu, elektrokardiogram, elektroencefalogram, dýchací pohyby pacienta atd. (obr. 1). Pacient je po celou dobu také snímán infračervenou kamerou, a tím lze zhodnotit i další poruchy spánku, jako jsou například noční děsy, somnambulismus atd. Tato metoda je dostupná v laboratořích spánkové medicíny. V závislosti na regionu a spíše historických faktech jsou tyto spánkovélaboratoře umístěny na plicních, neurologických, ORL nebo kardiologických klinikách.

Léčba spánkové apnoe

Léčba spánkové apnoe musí probíhat pod dohledem odborníka, je komplexní a dělíme ji na režimová opatření, farmakoterapii, konzervativní a chirurgickou terapii. Léčba CSA a OSA se v některých aspektech může lišit. V tomto textu se budeme zabývat zejména terapií OSA, s níž se praktičtí lékaři ve svých ordinacích setkávají častěji.

Režimová opatření mají za cíl ovlivnění rizikových faktorů. Jedním z nejdůležitějších ovlivnitelných rizikových faktorů pro OSA je redukce hmotnosti, zařazení vhodných pohybových aktivit ke zlepšení celkové kondice, posílení dechových svalů, doporučujeme vynechání konzumace alkoholu před spaním. Farmakoterapie je u OSA bez většího účinku. Spíše je vhodné eliminovat nevhodná hypnotika (je možné použít tzv. hypnotika III. generace, např. zolpidem či zopiclon), sedativa benzodiazepinového typu, látky s myorelaxačním účinkem, které mohou OSA zhoršovat. Je důležitá řádná léčba přidružených onemocnění, která mohou mít vliv na OSA a na noční dušnost (z plicních onemocnění jde nejčastěji o chronickou obstrukční plicní nemoc, asthma bronchiale a intersticiální plicní procesy).

Konzervativní terapie zahrnuje přetlakové dýchání a ortodontickou terapii. Ortodontická terapie mandibulárními protraktory (oral appliances) umožňuje aktivní předsunutí (protruzi) mandibuly a je indikována především u mírných forem OSA nebo v případech netolerance přetlakového dýchání. Metodou volby OSA a nejúčinnější léčbou je noční trvalé přetlakové dýchání (CPAP). Jde o trvalý přetlak aplikovaný nosní (méně často celoobličejovou) maskou do dýchacích cest, který zabraňuje vibraci a sevření ochablých stěn orofaryngu (obr. 2, 3).

CPAP působí jako „pneumatická dlaha“ v dýchacích cestách. Na trhu jsou k dispozici masky k CPAP v různých tvarech a velikostech, aby bylo možné individuálně vybrat nejvhodnější dle tvaru a velikosti nosu a obličeje. Výběr masky je limitující pro dobrou compliance pacienta. Tlak vzduchu, potřebný k odstranění apnoických pauz se stanovuje individuálně pro každého pacienta. Stanovuje se buď prostřednictvím autoCPAP (automaticky titrující CPAP) po tři noci s určením průměrného tlaku, který se nastaví na CPAP pro pravidelné domácí používání, nebo personálně náročnější manuální titrací v průběhu jedné noci. Modernější přístroje CPAP s funkcí C flex umožňují jednodušší výdech tím, že v exspiriu poklesnou o určité procento nastaveného tlaku. CPAP lze také doplnit zvlhčovačem, což zlepšuje compliance k této léčbě. Při správném a dostatečném používání CPAP mizí apnoe a hypopnoe, vymizí probouzecí reakce, obnovuje se normální struktura spánku, mizí denní únava a ospalost, zlepšuje se kognitivní deficit, zlepšují se kardiovaskulární parametry a rizika a celkově je lepší kvalita života léčených pacientů.

Závěr

Spánková apnoe je poměrně časté onemocnění, které má řadu významných následků. Je nezávisle spojena se zvýšeným rizikem úmrtí a představuje riziko jak pro pacienta, tak i pro společnost jako takovou. Pacienti se syndromem spánkové apnoe trpí mikrospánky a mohou své okolí ohrožovat během řízení automobilu a při obsluhování jiných druhů strojů a techniky. Je proto důležité na existenci tohoto syndromu pamatovat a důkladně vyšetřit všechny pacienty s anamnézou rezistentní hypertenze, infarktu myokardu i pacienty, kteří si „pouze“ stěžují, že chrápou. Adekvátní léčbou můžeme zlepšit kvalitu života těchto pacientů a snížit riziko závažných následků, které tento syndrom představuje.

Práce byla podpořena grantem LF_2013_017

LITERATURA

1. Šonka K, et al. Apnoe a další poruchy dýchání ve spánku. Praha: Grada, 2004.

2. Nevšímalová S, Šonka K. Poruchy spánku a bdění. 2. vyd. Praha: Galén, 2007. 345 s.

3. Jaffe LM, Kjekshus J, Gottlieb SS. Importance and management of chronic sleep apnoea in cardiology. Eur Heart J 2013;34:809–815.

4. Young T, Palta M, Dempsey J, et al. The occurence of sleep disordered breathing among middle aged adults. N Engl J Med 1993;328:1230–1235.

5. Bixler EO, Vgontzas AN, Ten Have T, et al. Effects of age on sleep apnea in men: I. Prevalence and severity. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:144–148.

6. Silverberg DS, Oksenberg A, Iaina A. Sleep‑related breathing disorders a a major cause of essential hypertension: fact or fiction? Curr Opin Nephrol Hypertens 1998;7:353–357.

7. Nieto FJ, Young TB, Lind BK, et al. Association of sleep‑disorderes breathing, sleep apnea and hypertension in a large community‑based study. JAMA 2000;283:1829–1836.

8. Baquet JP, Barone‑Rochette G, Pépin JL. Hypertension and obstructive sleep apnoea syndrome: current perspectives. J Hum Hypertension 2009;23:431–443.

9. Logan AG, Perlikowski SM, Mente A, et al. High prevalence of unrecognised sleep apnoea in drug resistant hypertension. J Hypertens 2001;19: 2271–2277.

10. Sovová E, Hobzová M, Sova M, Pastucha D. Syndrom obstrukční spánkové apnoe a kardiovaskulární komplikace – úloha mezioborové spolupráce. Čs Neurol Neurochir 2010;73/106:650–655.

11. Sahar E, Whitney CW, Renine S, et al. Sleep disordered breathing and cardiovascular disease. Cross sectional results of the Sleep Heart Health Study. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:19‑25.

12. Lee CH, Khoo SM, Tai BC, et al. Obstructive sleep apnea in patiens admitted for acute myocardial infarction. Prevalence, predictors, and effect on microvascular perfusion. Chest 2009;135:1488–1495.

13. Kuniyoshi FH, Garcia‑Touchard A, Gami AS, et al. Day‑night variation of acute myocardial infarction in obstructive sleep apnea. J Am Coll Cardiol 2008;52:343–346.

14. Milleron O, Pillière R, Foucher A, et al. Benefits of obstructive sleep apnoea treatment in coronary artery disease: a long‑term follow‑up study. Eur Heart J. 2004;25:728–734.

15. Gami AS, Hodge DO, Herges RM, et al. Obstructive sleep apnea, obezity, and the risc of incident atrial fibrilation. J Am Coll Cardiol 2007;49: 565–571.

16. Altmann DR, Ullmer E, Rickli H, et al. Clinical impact of screening for sleep related breathing disorders in atrial fibrillation. Int J Cardiol 2012;154:256–258.

17. Somers VK, White DP, Amin R, et al. Sleep apnea and cardiovascular disease: AHA/ACC Foundation Scientific Statement from the American Heart Association Council for High Blood Pressure Research Professional Education Commitee, Council on Clinical Cardiology, Stroke Council, and Council on Cardiovascular Nursing in Collaboration with the National Heart, Lung, and Blood Institute National Center on Sleep Disorders Research (NIHealth). J Am Coll Cardiol 2008;52:686–717.

18. Gami AS, Howard DE, Olson EJ, Somers VK. Day‑night pattern of sudden death in obstructive sleep apnea. N Engl J Med 2005;352:1206–1214.

19. Catarino R, Spratley J, Catarino I, et al. Sleepiness and sleep‑disordered breathing in truck drivers: Risk analysis of road accidents. Sleep Breath 2013 Apr 18 [Epub ahead of print]

MUDr. Milan Sova

Po absolvování studia na Lékařské fakultě Univerzity Palackého v Olomouci v roce 2011 nastoupil na Kliniku plicních nemocí a TBC Fakultní nemocnice v Olomouci, kde působí dodnes. Na LF UP v Olomouci pokračuje ve studiu doktorského studijního programu Vnitřní nemoci. V roce 2009 studoval půl roku na University of Turku, Finsko, v roce 2010 absolvoval měsíční stáž v rámci programu Healthy Heart Program v St. Paul’s Hospital, University of British Columbia, Vancouver, Kanada. Zabývá se mj. léčbou syndromu obstrukční spánkové apnoe metodou CPAP a se svými příspěvky na toto téma se na Dnech mladých internistů v roce 2012 umístil na 2. místě a v roce 2013 na 1. místě v sekci pneumologie. Je členem České pneumologické a ftizeologické společnosti ČLS JEP a Evropské respirační společnosti.

MUDr. Jan Václavík, Ph.D.

Lékař, působí na I. interní klinice – kardiologické FN, dlouhodobě se zabývá léčbou rezistentní hypertenze. O léčbě rezistentní hypertenze publikoval řadu prací, jak v českých, tak i zahraničních časopisech.

Doc. MUDr. Eliška Sovová, Ph.D.

Přednostka Kliniky tělovýchovného lékařství a kardiovaskulární rehabilitace UP a FN Olomouc, lékařka na I. interní klinice – kardiologické FN, zabývá se preventivní kardiologií a vztahem poruch spánku ke kardiovaskulárním komorbiditám, pravidelně na toto téma přednáší na tuzemských i zahraničních konferencích.

MUDr. Monika Kamasová

Lékařka na I. interní klinice – kardiologické FN, studentka navazujícího doktorského programu Vnitřní nemoci na LF UP v Olomouci; kromě jiného spolupracuje na léčbě rezistentní hypertenze a na studiu vztahu poruch dýchání ve spánku a kardiovaskulárních rizik.

MUDr. Milada Hobzová

Vedoucí lékařka Laboratoře spánkové medicíny Kliniky plicních nemocí a TBC (která je akreditovaným centrem pro diagnostiku a léčbu poruch spánku), hlavním polem zájmu jsou poruchy dýchání ve spánku. Je členkou výboru České společnosti pro výzkum spánku a spánkovou medicínu.

ADRESA PRO KORESPONDENCI

MUDr. Milan Sova Klinika plicních nemocí a tuberkulózy, LF UP a FN Olomouc, I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc, e‑mail: milan.sova@email.cz

Střídmě je víno lékem,

v korbelech jedem zmije,

je nepřítelem pro opilé,

druhem tomu, kdo mírně pije. Henri Poincaré



Copyright © 2000-2021 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky