Jak bezpečně používat lokální kortikoidy

Kortikoidy jsou přirozeně se vyskytující látky, které jsou tvořeny v živém organismu a ovlivňují proliferaci buněk i imunitní systém. Lokální kortikoidy se používají více než půl století k léčbě různých kožních zánětlivých chorob. Jsou jedním z nejúčinnějších terapeutických přístupů.

Pokud se lokální kortikoidy podávají správným způsobem, spolehlivě potlačují příznaky onemocnění a zlepšují kvalitu života. Kromě účinné látky ovlivňuje účinnost a bezpečnost kortikoidů i typ vehikula, ve kterém jsou rozpuštěny. Při stejné koncentraci dané látky má největší účinnost, ale zároveň největší riziko nežádoucích účinků mast, následovaná krémem. Nejméně účinné, ale nejbezpečnější je použití tekutého vehikula. Toto rozdělení má některé výjimky. Například alkoholový roztok může mít vyšší účinnost než vodný. Na druhé straně se ale s vyšším obsahem lipidů ve vehikulu může zhoršovat primární zánět kůže, takže u takové lékové formy je třeba dbát z indikačního hlediska zvýšené opatrnosti. Také primární substance lokálních kortikoidů mají s ohledem na složení účinné látky několik kategorií účinnosti, podle některých lékopisů je můžeme zařadit až do sedmi skupin, u nás používáme nejčastěji dělení do čtyř větších skupin s doplňky.

Mezi nejběžnější nežádoucí účinky lokálních kortikoidních přípravků patří kožní atrofie, tedy ztenčování kůže. Tento nežádoucí účinek je snadno viditelný a setkáme se s ním především u silných a velmi silných variant kortikoidů, které se na kůži aplikují každý den nepřetržitě po delší dobu. Pokud se tento nežádoucí účinek diagnostikuje včas, může po vysazení léčby vymizet. Při dlouhodobém používání však způsobuje nejen kožní atrofii, ale i tvorbu strií. Vytvářejí se především v místech, kde je kůže tenčí, tedy na vnitřních stranách paží, stehen, v tříslech, v podkolenních a loketních jamkách.

Relativně častým nežádoucím účinkem, se kterým se setkáváme na kůži, která je zánětem natolik poškozená, že dochází k porušení kožního povrchu se vznikem ragád a erozí, je pálení kůže po aplikaci externa na porušený kožní povrch. Častěji než o vliv účinné látky se tu jedná o dráždění vehikulem v porušené kůži. S podobnými projevy dokonce v ještě větší míře se setkáváme při aplikaci nekortikoidních lokálních imunomodulátorů pimekrolimu a takrolimu. Tyto příznaky ale velmi rychle odeznívají, jakmile se eroze nebo ragády začnou hojit a kožní povrch nabývá původní integrity.

Při podávání kortikoidů na zánětem změněnou kůži musíme věnovat zvýšenou pozornost charakteru kožního zánětu. Jedná‑li se o primární nebo sekundární bakteriální nebo virovou infekci kůže, může aplikace kortikoidů z důvodu imunosupresivních účinků zhoršit bakteriální nebo virový zánět. Tímto způsobem tak může dojít nejen k progredování kožního obrazu pyodermií, ale závažnější je virová infekce. Není neobvyklé, že se například infekce herpes simplex na rtu může při paralelní terapii atopického ekzému kortikoidy rozšířit z primárního ložiska nejen na celý obličej, krk nebo dekolt, ale při přechodu z periorbitální krajiny na oko může způsobit herpetickou keratitidu s rizikem slepoty.

Aplikace kortikoidních extern v periorbitální oblasti může způsobit nejen atrofii kůže nebo podpořit šíření herpetické infekce, ale je také spojena se zvýšeným rizikem vzniku glaukomu nebo katarakty.

Kortikoidní preparáty mohou při delším používání způsobit vznik aknózních projevů nebo periorální dermatitidy či rosacey na obličeji. Rosacea společně se ztenčenou kůží a prosvítáním kapilární kresby nebo přítomností teleangiektazií zodpovídá za červený nádech v obličeji. Folikulitidu vidíme především v ovlasených partiích volné kůže, zvláště na předloktích, stehnech a bércích.

Nežádoucí účinek, který vidíme často u více pigmentovaných etnik, souvisí se změnami v pigmentaci v léčené oblasti, která může mít až charakter poikilodermie. V léčených kožních partiích se po dlouhodobé aplikaci může objevit i zvýšený růst ochlupení.

Kortikoidy často používáme k léčbě kontaktních alergických reakcí. Pokud se ale setkáme s tím, že se ekzém během léčby zhoršuje, nemusí se jednat jenom o negativní účinek na nevhodně zvolené vehikulum, ale můžeme i během relativně krátké léčby vyvolat alergickou reakci nejen na vehikulum, ale dokonce i na vlastní kortikoidní substanci.

Podávání kortikoidů na větší kožní povrch podporuje systémovou resorpci účinné látky se zvýšením jejího množství v séru. To může vést k potlačení vlastní tvorby kortizolu a způsobit supresi kůry nadledvin. S tímto rizikem se setkáváme především při použití preparátů s větším množstvím účinné látky nebo při podání účinné látky ze skupiny silnějších kortikoidů. Ještě zřetelněji se tento problém projeví u malých dětí, které mají větší poměr plochy kožního povrchu k tělesné hmotnosti a navíc i jejich kůže je tenčí a snadněji prostupná pro kortikoidy. V těchto případech suprese kůry nadledvin a vyšší hladiny sérových kortikoidů z externě aplikovaných přípravků způsobí zpomalení růstu a oslabení imunitního systému. Naštěstí přitom nedochází k významným změnám při strukturálním vývoji mozku.

Z dalších systémových nežádoucích účinků je třeba zmínit relativně časté otoky dolních končetin, které mohou být způsobeny zvýšenou retencí tekutin během léčby. V této souvislosti je potřeba monitorovat i krevní tlak, protože ani hypertenze nebývá vzácností. Kortikoidy mají také vliv na hladinu kalcia, konkrétně způsobují hypokalcémii s rizikem kostní dekalcifikace, ale také s dalšími symptomy snížené hladiny kalcia v séru, jako jsou svalové křeče a dušnost. Zvýšené množství resorbovaných kortikoidů může způsobit i Cushingův syndrom s rychlým přibýváním na hmotnosti, typickým měsícovitým obličejem a výskytem změn nálad ve smyslu úzkosti nebo deprese.

S postupujícími zkušenostmi s léčbou lokálních kortikoidů a volbou vhodné terapeutické strategie se s těmito lokálními i systémovými nežádoucími účinky setkáváme velmi vzácně.

Zdroj: Medical Tribune