Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Úterý 18. květen 2021 | Svátek má Nataša
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  COVID-19  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Gynekomastie – více než nezvyklý postup v léčbě nežádoucích účinků spironolaktonu

Gynekomastie – více než nezvyklý postup v léčbě nežádoucích účinků spironolaktonu

Kapitoly z kardiologie 4/2013
13.11.2013 14:57
Zdroj: Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře
Autor: Ondřej Petrák Centrum pro výzkum, diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze, III . interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Popis případu

Kasuistika sleduje 49letého muže, který byl na naši kliniku doporučen pro těžkou farmakorezistentní arteriální hypertenzi. Ta byla poprvé diagnostikována v roce 2004, když byl pacient hospitalizován pro hypertenzní krizi s hodnotou krevního tlaku 240/140 mm Hg manifestovanou transitorní ischemickou atakou s levostrannou hemiparézou. Po stabilizaci tlaku tehdy došlo k úplné restituci neurologických projevů. V následujících letech byla antihypertenzní terapie postupně navyšována, přičemž hodnoty krevního tlaku naměřené doma byly nedostatečně kontrolovány navzdory kombinační terapii složené z pěti různých antihypertenziv. Hodnoty krevního tlaku naměřené v domácím prostředí byly stále rozkolísané, maxima dosahovala až 200/120 mm Hg, ale zároveň docházelo i k výrazným poklesům k hodnotám 110/60 mm Hg provázeným vertigem. Při vstupním vyšetření si pacient stěžoval na vzestup hmotnosti o 10 kg v posledních dvou letech, dále na otoky dolních končetin s progresí ve večerních hodinách a časté svalové bolesti. Před vyšetřením na naší klinice měl pacient provedena následující zobrazovací vyšetření:

- MR renálních tepen: nebyla prokázána významná stenóza;

-CT nadledvin: vlevo hypodenzní formace o velikosti 9 × 12 × 22 mm o nativní denzitě ‑85 HU, ostře konturovaná a neměnící svůj charakter po aplikaci kontrastní látky. Vpravo obdobná struktura velikosti 23 × 23 × 30 mm.

Základní anamnestická data

Alergie neguje.

Rodinná anamnéza: otec zemřel v 63 letech na karcinom plic v terénu silikózy, matka žije, 69 let – zdravá, sestra – zdravá, dvě děti: syn – arteriální hypertenze, dcera – chronická pankreatitida.

Pracovně sociální anamnéza: pracoval jako zedník, od 2004 v plně invalidním důchodu (vertebrogenní algický syndrom, arteriální hypertenze), ženatý, žije s manželkou v rodinném domku, v běžných denních činnostech plně soběstačný. Abúzus: exkuřák (kouřil od 16 do 35 let cca 30 cigaret denně), alkohol nepije.

Osobní anamnéza:

-2004 – hypertenzní krize jako primomanifestace arteriální hypertenze s transitorní ischemickou atakou s levostrannou symptomatologií;

-od 2004 – léčen pro těžkou arteriální hypertenzi;

-od 2006 – dyslipidémie, léčen fibrátem;

-dlouhá léta vertebrogenní algický syndrom LS páteře, v minulosti úraz L4 a L5 páteře po pádu s chronickými bolestmi a iradiací do obou dolních končetin, sledován na neurologii.

Chronická terapie: kyselina acetylsalicylová 100 mg tbl. (1‑0‑0); fenofibrát 200 mg tbl. (0‑0‑1); metoprolol 100 mg tbl. (1‑0‑1); doxazosin, tbl. s řízeným uvolňováním (1‑0‑0); telmisartan/hydrochorothiazid tbl. (1‑0‑0); nitrendipin 20 mg tbl. (1‑0‑0).

Čtrnáct dní před přijetím na naši kliniku byla léčba upravena z důvodů plánovaných hormonálních vyšetření: verapamil 240 mg, tbl. s prodlouženým uvolňováním (1‑0‑1); doxazosin tbl. XL (1‑0‑1); kyselina acetylsalicylová 100 mg tbl. (1‑0‑0); fenofibrát 200 mg tbl. (0‑0‑1).

Status praesens: TK PHK 160/105 mm Hg (průměr 2 ze 3 měření), TF 112/min, pravidelná. Výška 187 cm, hmotnost 116 kg, BMI 33,9 kg/m2. Odchylky od fyziologického nálezu: centrální obezita, tichý systolický šelest v prekordiu.

Hospitalizace na naší klinice proběhla v dubnu 2007. Na základě provedených vyšetření byl zjištěn primární hyperaldosteronismus jako příčina těžké hypertenze. V druhé době provedeny separované odběry z nadledvinných žil, které ukázaly bilaterální nadprodukci aldosteronu. Koincidence s jinými formami sekundární hypertenze nebyla prokázána.

Závěr z hospitalizace:

-Primární hyperaldosteronismus – idiopatický na podkladě bilaterální nadprodukce. Indikován konzervativní léčebný postup.

-Bilaterální adenomy nadledvin – vlevo 9 × 12 × 22 mm a vpravo 23 × 23 × 30 mm.

-Těžká arteriální hypertenze.

-Hraniční kalémie.

-Stav po hypertenzní krizi s TIA s levostrannou symptomatologií (2004).

-Obezita 1. stupně s centrální kumulací tuku (BMI 33,9 kg/m2)

-Dyslipidémie – hypertriglyceridémie a nízká koncentrace HDL cholesterolu.

-Vyšší intimomediální tloušťka krčních tepen.

- Lehká chronická renální insuficience v.s. při benigní nefroskleróze.

-Korové cysty pravé ledviny.

-Steatóza jater.

-VAS LS páteře, stav po úrazu L3 a L4 – chronické bolesti s iradiací do obou dolních končetin.

Na základě zjištěné diagnózy jsme zahájili terapii spironolaktonem, neboť v případě idiopatického primárního hyperaldosteronismu je to lék volby.

Doporučená terapie: kyselina acetylsalicylová 100 mg tbl. (1‑0‑0); verapamil 240 mg tbl. SR (1‑0‑0); spironolakton 50 mg tbl. (1‑0‑0); hydrochlorothiazid tbl. (½‑0‑0); doxazosin tbl. XL (0‑0‑1); atorvastatin 20 mg tbl. (0‑0‑1).

Kontrola v naší ambulanci pro léčbu hypertenze byla naplánována na září 2007 ke zhodnocení účinku léčby spironolaktonem a rozhodnutí o dalším postupu. Pacient byl předán do péče praktického lékaře.

Další osud pacienta

16. 7. Zpráva z chirurgie v místě bydliště: Pacient s primárním hyperaldosteronismem na podkladě bilaterální nadprodukce doporučen praktickým lékařem pro gynekomastii. T.č. na terapii spironolaktonem – od té doby potíže: udává zatvrdnutí a bolestivost v oblasti pravého prsu. Obj. pravá prsní žláza: palpačně citlivé zduření v oblasti areoly, kůže bez flegmóny, bradavka klidná, bez výtoku, oproti levé se zdá lehce vtažená. Levá prsní žláza: zduření není tak výrazné, palpačně nebolestivá, bradavka klidná, bez sekrece. Uzliny bilaterálně nehmatné. Závěr: bilaterální gynekomastie. Doporučení: sonografické vyšetření prsů a kontrola v mamologické poradně. ]] 17. 7. Sonografie obou prsů. Závěr: ložisko nejisté biologické povahy vpravo.

17. 7. Zpráva z mamologie: Před dvěma měsíci zahájena terapie spironolaktonem v dávce 50 mg, od té doby pozoruje pacient zvětšení pravého prsu s pícháním a deformací bradavky. Obj. lehké fixované vtažení pravé mamily, bez dalších kožních změn v okolí. Palpační vyšetření: centrálně retromamilárně neurčitá rezistence 2 × 2 cm, tuhá, fixovaná k areole, volná od spodiny. Vlevo nález v normě. Uzliny nehmatné. Na základě provedených vyšetření indikován operační výkon. Doporučena peroperační histologie s případným rozšířením výkonu na odstranění prsu včetně areoly, bradavky a uzlin pravé axilly.

24. 7. Na chirurgii provedena punkční biopsie tlustou jehlou (core‑cut). Pro zmenšení nálezu zvažována mastitida a zahájena terapie claritromycinem. Výsledek histologie: pravděpodobně fibrocystická mastopatie, známky malignity nezastiženy. I přesto indikována exstirpace rezistence.

6. 8. V celkové anestezii provedena exstirpace tuhé rezistence z pravé mammy. Pacient hospitalizován na chirurgickém oddělení v místě bydliště. Výkon bez komplikací. Histologie: fibrocystická mastopatie, bez známek malignity.

21. 8. Kontrola na chirurgii: Subj. pravý prs bolestivý, ale bolest postupně regredující, nově citlivost vlevo, bez hmatné rezistence. Obj. jizva klidná, pravý prs mírně prominující, bez rezistence a retence. Vlevo bez rezistence, žláza není přesvědčivě hmatná. Chronická terapie neměněna.

Září 2007 kontrola na našem pracovišti: V září 2007 se pacient dostavil na plánovanou kontrolu do naší ambulanci. Zjištěno, že spironolakton byl ošetřujícím lékařem vysazen až těsně před návštěvou u nás. Subjektivně si pacient stěžoval na trvající tlak v pravém prsu, již mírnější a také v levé prsní bradavce s mírnou palpační citlivostí. Krevní tlak při terapii spironolaktonem zlepšen, ale nebyl dostatečně kontrolován (průměrné hodnoty při měření TK doma kolem 160/100 mm Hg). Po vysazení opět vzestupy krevního tlaku nad 200/120 mm Hg. Pacient pozoroval také zhoršení únavy, vertiga a bolesti hlavy. Cíleně zhubnul 6 kg. Obj. TK 150/95 mm Hg, TF 80/min, pravidelná. Výška 187 cm, hmotnost 110 kg, BMI 31,4 kg/m2.

Vzhledem k nežádoucím účinkům jsme nedoporučili dále užívat spironolakton a pacient byl převeden na amilorid.

Diskuse

V kasuistice popsán osud pacienta s těžkou hypertenzí na podkladě primárního hyperaldosteronismu způsobeného bilaterální nadprodukcí aldosteronu z obou nadledvin (idiopatická forma). V takovém případě je lékem volby spironolakton, neselektivní antagonista mineralokortikoidních receptorů řazený mezi kalium šetřící diuretika.1 Spironolakton zablokuje mineralokortikoidní receptory a brání nežádoucí vazbě aldosteronu. Z observačních studií a klinických pozorování víme, že tato léčba vede k normalizaci krevního tlaku i kalémie a navozuje regresi (sub)klinického orgánového postižení.2 Bohužel, neselektivita tohoto farmaka je příčinou jeho nežádoucích účinků, a to zejména v sexuální oblasti (bolestivá gynekomastie, poruchy libida a potence u mužůa poruchy menstruačního cyklu u žen). Nejčastějším nežádoucím účinkem u mužů je bolestivá gynekomastie, přičemž rozvoj obtíží souvisí s délkou léčby a podávanou celkovou denní dávkou.

Jak je definována gynekomastie?

Pravou gynekomastií rozumíme zvětšení mléčné žlázy u muže (obr. 1). Klinicky je přítomna tuhá subareolární tkáň nejméně 2 cm veliká.3 Je charakterizována jak epiteliální hyperplazií, tak hyperplazií fibroblastů periduktálního stromatu prsní žlázy. Při dlouhodobém průběhu dochází k hyalinní a fibrózní přeměně tkáně, která je již trvalá. V aktivní (floridní) fázi dochází k subareolárnímu zduření s typickou bolestivostí při dotyku – mastodynií. Gynekomastie inaktivní není již provázena bolestí, tkáň je již fibrotizovaná. Postižení může být jednostranné, či oboustranné.

Jaký je mechanismus vzniku gynekomastie?

Gynekomastie se rozvíjí v případě porušení poměrů mezi volnými androgeny a estrogeny. Fyziologicky se transitorní gynekomastie může vyskytovat v neonatálním období, v pubertě a nekonstantně u starších mužů. Patologických stavů, které vedou k rozvoji gynekomastie, je celá řada, přičemž polékové tvoří značnou část (tab. 1).

Vliv spironolaktonu na metabolismus pohlavních hormonů je komplexní a zahrnuje vazbu na receptory pro androgeny, spironolakton dále zvyšuje konverzi testosteronu na estradiol v periferních tkáních a současně vytěsňuje estradiol z vazby na SHBG (pohlavní hormony vázající globulin), čímž se estradiol stává aktivním. Výsledkem je pokles koncentrace testosteronu a vzestup estradiolu, což navozuje vznik gynekomastie, ale i poruchy libida a potence. Nutno podotknout, že pro všechna ostatní antihypertenziva uváděná v tabulce 1 je tento projev velmi vzácný.

Jak častá je gynekomastie při terapii spironolaktonem?

Ve studie RALES u nemocných se srdečním selháním, jimž byl přidán spironolakton v dávce 25 mg do chronické terapie, byly bolestivost prsů a gynekomastie pozorovány u 10 % mužů.5 Obdobné závěry máme i z ostatních, menších studií.6

Jak léčíme gynekomastii vyvolanou spironolaktonem?

Pokud se rozvine bolestivá gynekomastie, lze dle rozsahu a intenzity obtíží dávku spironolaktonu buď snížit, anebo jej zcela vysadit. Po přerušení léčby dochází k úplné regresi obtíží.

Jaké je riziko rozvoje karcinomu prsu při užívání spironolaktonu?

Data pro muže nemáme k dispozici a nejsou v této souvislosti publikovány ani kasuistiky. U žen byla možná kancerogenita spironolaktonu zvažována ve velké retrospektivní kohortové studii registru britských praktických lékařů zahrnujícím více než milion žen starších 55 let. Souvislost nebyla prokázána. Incidence karcinomu prsu u 28 000 žen léčených spironolaktonem a sledovaných průměrně 4,1 roku se nelišila od kontrolní skupiny, která spironolakton neužívala.7

Závěr

Poléková gynekomastie je známou a častou komplikací terapie spironolaktonem. Její rozvoj závisí na podávané dávce a celkové době léčby. V literatuře se udává prevalence u mužů kolem 10 % při terapii dávkou 25 mg. Prvním opatřením je buď úplné vysazení spironolaktonu, nebo pouze snížení dávky, a to v závislosti na intenzitě a rozsahu postižení. Po úpravě či vysazení léčby dochází k úplné regresi gynekomastie v průběhu několika měsíců. Možnou náhradou za spironolakton je eplerenon, což je selektivní inhibitor aldosteronových receptorů s nízkým rizikem rozvoje gynekomastie. Bohužel, v České republice je tento lék registrován pouze v indikaci srdečního selhání a při zvýšené úhradě pojišťovnou činí měsíční doplatek pacientem kolem 500 Kč. Plná cena (bez zvýšené úhrady) se pohybuje kolem 1 700 Kč. Další již méně účinnou alternativou je podání amiloridu, slabého kalium šetřícího diuretika.

V tomto konkrétním případě je několik nezvyklých postupů v léčbě:

1. Ošetřující lékaři v místě bydliště zcela pominuli možnost polékové gynekomastie. Přestože ve zprávě z vyšetření na chirurgii je tato souvislost opakovaně uvedena, lékaři na ni adekvátně nereagovali. Terapie měla být vysazena a měl být kontaktován endokrinolog či naše pracoviště k posouzení dalšího postupu. Spironolakton byl z terapie vysazen až v září 2007, tedy po provedení všech chirurgických intervencí.

2. Chirurgické řešení v daném případě bylo zbytečné. V případě peroperační či pooperační komplikace by byl volený postup velmi obtížně obhajitelný i s ohledem na negativní výsledek předchozí cut‑core biopsie.

Tuto a další kasuistiky lze nalézt také na www.e‑interna.cz.

1. Funder JW, Carey RM, Fardella C, et al. Case detection, diagnosis, and treatment of patients with primary aldosteronism: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrin Metab 2008;93:3266–3281.

2. Sechi LA, Colussi G, Di Fabio A, Catena C. Cardiovascular and renal damage in primary aldosteronism: outcomes after treatment. Am J Hypertens 2010;23:1253–1260.

3. Prisant LM, Chin E. Gynecomastia and hypertension. J Clin Hypertens (Greenwich) 2005;7:245–248.

4. Krause W. Drug‑inducing gynaecomastia‑‑a critical review. Andrologia 2012;44(Suppl 1):621–626.

5. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 1999;341: 709–717.

6. Chapman N, Dobson J, Wilson S, et al. Effect of spironolactone on blood pressure in subjects with resistant hypertension. Hypertension 2007;49:839–845.

7. Mackenzie IS, Macdonald TM, Thompson A, et al. Spironolactone and risk of incident breast cancer in women older than 55 years: retrospective, matched cohort study. Br Med J 2012345:e4447.



Copyright © 2000-2021 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky