Anémie z nedostatku železa: diagnostika a léčba

Souhrn

Nedostatek železa je celosvětově nejčastější nutriční poruchou a zodpovídá přibližně za polovinu případů anémie. Diagnózu anémie z nedostatku železa potvrdí zjištění nízkých zásob železa a koncentrace hemoglobinu nejméně dvě směrodatné odchylky pod hranicí normy. U žen by měl být prováděn screening během těhotenství, u dětí pak ve věku jednoho roku. Léčbu můžeme zahájit suplementací železa; jestliže pacient na tuto terapii neodpovídá, je namístě podrobnější vyšetření. U mužů a u žen po menopauze není screeningu zapotřebí, ale pokud se u nich rozvine anémie z nedostatku železa, je třeba endoskopicky vyšetřit jejich trávicí ústrojí. Poté je nutno léčit základní příčinu anémie a je možno přistoupit i k perorální suplementaci železa za účelem obnovení jeho zásob. Parenterální terapii můžeme volit u pacientů, kteří nesnášejí nebo neabsorbují perorálně užívané přípravky.

Summary

Iron deficiency is the most common nutritional disorder worldwide and accounts for approximately one‑half of anemia cases. The diagnosis of iron deficiency anemia is confirmed by the findings of low iron stores and a hemoglobin level two standard deviations below normal. Women should be screened during pregnancy, and children screened at one year of age. Supplemental iron may be given initially, followed by further workup if the patient is not responsive to therapy. Men and postmenopausal women should not be screened, but should be evaluated with gastrointestinal endoscopy if diagnosed with iron deficiency anemia. The underlying cause should be treated, and oral iron therapy can be initiated to replenish iron stores. Parenteral therapy may be used in patients who cannot tolerate or absorb oral preparations.

KOMENTÁŘ

MUDr. Jan Novotný, Ph.D.

Oddělení klinické hematologie, FN Brno

Autoři se věnují stále aktuální problematice sideropenie, která představuje největší podíl v etiologii anémie (IDA – iron deficiency anemia) jak v rozvinutých, tak rozvojových zemích. V industriálních oblastech jsou vedoucí příčinou krevní ztráty gynekologického a gastrointestinálního původu, v průmyslově nerozvinutých zemích navíc přistupuje mnohdy těžká podvýživa s karencí bílkovin i mikronutrientů (železa, kyseliny listové, vitaminu B₁₂).

Železo je vitálním prvkem organismů od bakterií po člověka. Buňky využívají oxido‑redukčních vlastností atomárního železa v řadě biochemických reakcí (tab. 1).

Atomární železo je toxické (tvorba volných radikálů OH‑, O²‑), a proto je nutná jeho řízená homeostáza na buněčné i celotělové úrovni. Na buněčné úrovni jsou hlavními regulačními proteiny feritin a transferinový receptor (TfR), na celotělové úrovni je to hormon hepcidin.

Hepcidin slouží jako negativní regulátor přenosu železa přes biomembrány, a blokuje tak vstřebávání železa v duodenu a přenos železa přes buněčné membrány makrofágů. Výsledkem toho je nedostatek železa pro erytropoézu s možným obrazem anémie chronických onemocnění (ACD – anemia of chronic diseases, nebo AI – anemia of inflammation). Hepcidin je totiž reaktant akutní fáze a jeho koncentrace stoupá při zánětech, infekcích a malignitách, a organismus tak odebírá železo (železo představuje růstový faktor) buňkám mikroorganismů a neoplazií.

U sideropenie koncentrace hepcidinu klesá, a zvyšuje se tak resorpce železa z gastrointestinálního traktu a je umožněno uvolňování železa z makrofágů (retikuloendotelový systém – RES).

Sideropenie vzniká při negativní bilanci železa v důsledku krevních ztrát (nejčastěji), zvýšených nároků organismu na železo (gravidita, malé děti, uvádí se i puberta; léčba nefrogenní anémie erytropoetinem), poruch vstřebávání v gastrointestinálním traktu (atrofická gastritida, glutenová enteropatie, resekce žaludku, infekce Helicobacter pylori aj.). Sideropenie se rozvíjí postupně – viz tab. 2.

Hypochromie není synonymem pro sideropenii, je výrazem poruchy hemoglobinizace erytrocytů. O hypochromii mluvíme, klesne‑li MCH (mean corpuscular hemoglobin) pod 27 pg a MCHC (mean cell hemoglobin concentration) pod 320 g/l. Diferenciální diagnostika hypochromie je uvedena v tabulce 3.

Autoři uvádějí nejvíce rizikové skupiny pro postižení sideropenií – premenopauzální ženy a kojence. Ve výčtu příčin meno‑/metroragií chybí zmínka myomatózy jako časté příčiny těchto krvácení.

V přehledu nejsou uvedeny klinické příznaky sideropenie – jsou to jednak obecné anemické příznaky (pokud je přítomna anémie) – únavnost, dušnost při námaze, poruchy soustředění, bledost, anguli oris infectiosi; specifičtěji pak změny na sliznici ezofagu s poruchami polykání (Plummerův‑Vinsonův syndrom), alopecie, koilonychie. Obecně se uvádí, že únava a svalová slabost je větší, než by odpovídalo stupni anémie (asi důsledkem tkáňové sideropenie). Časový sled změn v krevním obraze u sideropenie ukazuje tabulka 4.

Z hlediska terapie je samozřejmě na prvním místě léčba základního onemocnění (gynekologické, gastroenterologické, onkologické apod.) a zároveň se snažíme o korekci sideropenie léčbou perorálními nebo parenterálními přípravky železa. Tato léčba je v článku dobře popsána; je třeba zdůraznit skutečnost, že k parenterální aplikaci železa se uchylujeme pouze tam, kde p.o. léčba selhává (glutenová enteropatie, jiné afekce gastrointestinálního traktu; cave! Helicobacter, léčba renální anémie deriváty erytropoetinu) pro jisté riziko závažných toxoalergických reakcí.

Jako kritérium pro odpověď na perorální nebo parenterální léčbu železem je zmíněn vzestup koncentrace hemoglobinu o 10 g/l za měsíc. Za více odpovídající praxi považuji vzestup o 20 g/l za tři týdny (hodnota 10 g může představovat pouze běžné kolísání koncentrace hemoglobinu v laboratoři, 20 g již méně).

V praxi je nejčastějším a důležitým úkolem diferenciální diagnostika anémie z nedostatku železa od anémie chronických onemocnění (tab. 5). Mohou zde pomoci vyšetření koncentrace solubilních transferinových receptorů (sTfR) s výpočtem tzv. feritinového indexu (sTfR/log feritinu). U anémie z nedostatku železa je tento index většinou > 2,0. Neindikovaná léčba typické anémie chronických onemocnění přípravky železa může zhoršit základní onemocnění (popsáno např. u revmatoidní artritidy)!

Pokud u anémie chronických onemocnění zachytíme koncentraci feritinu < 100 μg/l, je třeba pátrat po přidružené sideropenii (například tumor střeva se zánětlivou odpovědí organismu a zároveň okultním krvácením).

Na závěr upozorňuji na obtíže při stanovení dřeňového železa, které je zatíženo velkou subjektivní chybou, a navíc obsah železa v RES bývá v dřeni nehomogenní.

Literatura

1. Coad J, Conlon C. Iron deficiency in woman:assessment, causes and consequences. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2011;14:325–334.

2. Liu K, Kaffes AJ. Iron deficiency anemia. A review of diagnosis, investigation and management. Eur J Gastroenterol Hepatol 2012;24:109–116.

3. Nadeem S, Shah S, Iqbal T, et al. Serum transferrin receptor, serum ferritin and serum transferrin receptor‑ferritin index in adults with IDA. J Ayub Med Coll Abbottabad 2011;23:44–46.

4. Parodi E, Giraudo MT, Davitto M, et al. Reticulocyte parameters: markers of early response to oral teratment in children with severe iron‑deficiency anemia. J Pediatr Hematol Oncol 2012;34:249–252.

5. Pasricha SR. Should we screen for IDA? A review of the evidence and recent recommendation. Pathology 2012;44:139–147.

6. Sabor M, Naureen A. Soluble transferrin receptor: a differentiating marker between iron deficiency anaemia and anaemia of chronic disorders. J Ayub Med Coll Abbottabad 2011;23:115–118.

7. Theurl J, Schroll A, Nairz M, et al. Pathways for the regulation of hepcidin expression in anemia of chronic diseases and iron deficiency anemia in vivo. Hematologica 2011;96:1761–1769.

8. Tong J, Svarta S, Ou G, et al. Diagnostic yield of capsule endoscopy in the setting of iron deficiency anemia without evidence of gastrointestinal bleeding. Can J Gastroenterol 2012;26:687–690.

Zdroj: Medicína po promoci