Přínosy a rizika mamografického screeningu znovu diskutovány na workshopu v Itálii
Italská skupina pro mamografický screening (GISMa) a italské Národní centrum pro monitoring screeningu (ONS) ve spolupráci s dalšími partnery uspořádaly koncem ledna 2014 v italské Bologni seminář, který se znovu zabýval otázkou, zda prokázané přínosy skutečně převažují nad potenciálními riziky mamografického screeningu.
Seminář nazvaný „European estimates of the mammography screening balance sheet of benefits and harms: challenges for communication and research“ byl uspořádán v důsledku zvýšeného zájmu o problematiku mamografického screeningu, který v roce 2012 vyvolala publikace pracovní skupiny EUROSCREEN (1). Tato studie porovnávala přínosy a rizika mamografického screeningového programu, a to na základě přezkoumání výsledků z evropských observačních studií.
V ranním bloku přednášek semináře byly diskutovány kontroverze mamografického screeningu. Přítomní experti hodnotili a vzájemně srovnávali výsledky observačních a randomizovaných klinických studií. Dr. Sue Mossová (2,3) se ve své přednášce zaměřila i na poměrně jednoduché alternativní metody hodnocení dopadu screeningu na populační zátěž karcinomem prsu. Tyto metody vycházejí ze studií analyzujících trend mortality karcinomu prsu, které v sobě mají určitý potenciál, avšak nesou s sebou možná zkreslení; při interpretaci výstupů z těchto analýz proto musíme být obezřetní. Dále se hovořilo o rizicích, které s sebou nese screeningový proces například ve formě falešně pozitivních výsledků, „overdiagnosis“ či „overtreatment“. Byly prezentovány metody a výsledky odhadů přínosů a rizik (odhad „overdiagnosis“) screeningu, které byly publikovány v různých studiích, následně byla diskutována variabilita těchto odhadů. Samotná problematika metodiky odhadů je velmi složitá a variabilita je dána právě volbou metodiky výpočtu. Ve výsledku je velmi obtížné vytvořit na základě těchto odhadů přijatelný konsensus. Britská nezávislá komise se pokusila o souhrnné vyhodnocení odhadů přínosů a rizik mamografického screeningu na základě randomizovaných klinických studií (4). Odhadnutým přínosem mamografického screeningu je snížení úmrtnosti na zhoubný nádor prsu o 20 %. Míra rizika byla prezentována ve formě odhadu podílu „overdiagnosis“. Tento odhad může nabývat v závislosti na použité metodice 11 % (ve jmenovateli je počet nádorů v populaci za celou dobu sledování) nebo 19 % (ve jmenovateli je počet nádorů detekovaných ve screeningu). K ještě příznivějším odhadům na základě epidemiologických studií dospěla zmíněná mezinárodní pracovní skupina EUROSCREEN: mortalita na karcinom prsu se u žen pozvaných ke screeningu snižuje o 25–31 %; u žen, které opravdu podstoupily screeningové vyšetření, bylo odhadnuto snížení mortality o 38–48 %. Odhad podílu „overdiagnosis“ činil 6,5 %. Další pozitivní zprávou skupiny EUROSCREEN je fakt, že odhadnuté počty zachráněných životů převažují nad případy „overdiagnosis“: na každých 1 000 žen ve věku od 50 do 68–69 let, které podstoupily screeningové vyšetření každé dva roky, se odhaduje 7 až 9 zachráněných životů a 4 případy „overdiagnosis“.
V úvodní části odpoledního bloku přednášek se hovořilo o tom, jakou formou je vhodné prezentovat výsledky screeningových programů široké veřejnosti. O své zkušenosti se podělili odborníci z Velké Británie, Nizozemska, Norska a Itálie. Shodli se na tom, že klientky musejí být plně informovány nejen o výhodách screeningu, ale také o veškerých jeho rizicích, aby se mohly informovaně rozhodnout, zda mamografické vyšetření podstoupí, či nikoli. Průzkumy z uvedených zemí, kde byly oslovovány potenciální klientky, jasně prokázaly, že většina žen chce znát veškerá rizika, která s sebou mamografický screening přináší. Cílem je tedy najít správnou strategii, jak korektně a transparentně předat veškeré informace nejen pacientkám, ale i široké veřejnosti, politikům a médiím.
V další části odpoledního bloku byla detailně diskutována problematika tzv. „overdiagnosis“ a „overtreatment“. Konkrétně byly prezentovány různé pohledy na samotnou definici a pochopení těchto pojmů, diskutovalo se o problémech, které tyto jevy způsobují ve zdravotní péči, a nakonec byla zmíněna i doporučení, jak takovým problémům čelit (5). Opakovaně diskutovaným tématem byly falešně pozitivní výsledky mamografie, které v drtivé většině případů vyvolávají v ženách úzkost a neopodstatněnou obavu, že mají zhoubný nádor. Další neblahý důsledek falešně pozitivních nálezů je kosmetický: otevřená biopsie má za následek nevyhnutelné zjizvení kůže v oblasti prsu. Odhad kumulativního rizika výskytu nejméně jednoho falešně pozitivního výsledku u žen ve věku 50–51 let, které se účastnily 10 screeningových kol, je 19,7 %; ve 2,9 % případů vedl falešně pozitivní výsledek k invazivnímu vyšetření a v 16,8 % případů k neinvazivnímu vyšetření (6). Tyto negativní dopady falešně pozitivních výsledků by mohly vést ke snížení celkové účasti v následujících screeningových kolech. Tuto domněnku však vylučují provedené zahraniční studie a nedávno publikovaná metaanalýza (7).
V závěru odpoledního bloku zazněly náměty pro další výzkum v oblasti zhoubného onemocnění prsu. Přítomní experti vyslovili názor, že je potřeba zaměřit se na nalezení dalších rizikových faktorů pro karcinom prsu, na základě toho vytvořit určité podskupiny žen podle daných rizikových faktorů a nakonec pro tyto ženy vybudovat optimální screeningové strategie.
Závěrem lze konstatovat, že v současné době neexistuje žádná prokazatelně vhodnější alternativa k mamografickému screeningu. Randomizované klinické studie a následně i observační studie opakovaně potvrzují účinnost mamografického screeningu ve snižování mortality karcinomu prsu Pracovní skupina EUROSCREEN a britský nezávislý panel shledávají mamografický screening přínosným a dle závěru britské nezávislé komise by měl mamografický screening nadále pokračovat, je však nezbytné brát v potaz jeho přínosy i rizika a sdělovat je ženám v cílové populaci. Za účelem dosažení vyšší účinnosti screenigového programu je také nezbytné průběžně monitorovat jeho kvalitu z dostupných dat, případně zlepšovat časnou diagnostiku a její dostupnost.
Reference
1. Paci E; EUROSCREEN Working Group. Summary of the evidence of breast cancer service screening outcomes in Europe and first estimate of the benefit and harm balance sheet. J Med Screen. 2012;19 Suppl 1:5–13
2. Broeders M, Moss S, Nyström L, Njor S, Jonsson H, Paap E, Massat N, Duffy S, Lynge E, Paci E; EUROSCREEN Working Group. The impact of mammographic screening on breast cancer mortality in Europe: a review of observational studies. J Med Screen. 2012;19 Suppl 1:14–25
3. Moss SM, Nyström L, Jonsson H, Paci E, Lynge E, Njor S, Broeders M; EUROSCREEN Working Group. The impact of mammographic screening on breast cancer mortality in Europe: a review of trend studies. J Med Screen. 2012;19 Suppl 1:26–32
4. Independent UK Panel on Breast Cancer Screening. The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review. Lancet 2012 Nov 17;380(9855):1778–1786
5. Esserman LJ, Thompson (Jr) I, Reid B. Overdiagnosis and overtreatment in cancer: an opportunity for improvement. JAMA 29 Jul 2013, doi:10.1001/jama.2013.108415
6. Hofvind S, Ponti A, Patnick J et al. False‑positive results in mammographic screening for breast cancer in Europe: a literature review and survey of service screening programmes. J Med Screen. 2012;19 Suppl 1:57–66
7. Salz T, DeFrank JT, Brewer NT. False positive mammograms in Europe: Do they affect reattendance? Breast Cancer Res Treat. 2011;127:229–231
Zdroj: Medical Tribune