Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Sobota 21. září 2019 | Svátek má Matouš
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Jak správně léčit děložní myomy

Jak správně léčit děložní myomy

Medical Tribune 13/2014
16.06.2014 10:44
Autor: red

Moderní konferenční prostory plzeňského hotelu Angelo hostily koncem ledna již 51. doškolovací seminář Sdružení soukromých gynekologů ČR. S úvodním sdělením, které bylo zaměřeno na aktuální indikační postupy, zde vystoupil MUDr. Marek Ožana, primář Oddělení gynekologie a porodnictví Městské nemocnice Ostrava. Na jeho přednášku kontinuálně navázala MUDr. Barbora Ožanová ze stejného pracoviště, oba přednášející zároveň působí v soukromých gynekologických ordinacích Gynmar a Novagyn. B. Ožanová komentovala některé vybrané kazuistiky v léčbě děložních myomů.

Myom je nejčastějším benigním nádorem ženských pohlavních orgánů, uvádí se, že tímto onemocněním trpí 40–50 % žen ve 4. decenniu. Tento nádor je benigní, monoklonální a především hormonálně dependentní, v jeho etiologii hrají významnou roli genetické, endokrinní (je nositelem progesteronových receptorů) a některé růstové faktory. Myomy lze klasifikovat z několika hledisek, v běžné ambulantní praxi je důležité dělení na symptomatické a asymptomatické případy. U asymptomatických myomů zatím nepanuje úplná shoda na dispenzarizaci, obvyklé jsou kontroly po půl roce, měření velikosti a konstatování změn. O léčení by bylo vhodné uvažovat v případě velkého či rychle rostoucího myomu.

Terapie symptomatických myomů

Symptomatické myomy mohou podstatně zhoršovat kvalitu života, z těchto důvodů také pacientky obvykle vyhledají lékaře. Nejčastějšími příznaky jsou nepravidelné krvácení či hypermenorea (bývá spojená s anémií) v průběhu cyklu, dále bolesti, různé tlaky a napětí v podbřišku. Dalším problémem, který se ale projevuje až v čase, je infertilita či sterilita – jako příčina sterility bývá označován intramurální myom větší než 3 cm, a to tehdy, pokud nemocná nemůže otěhotnět a žádný jiný důvod nebyl prokázán. U pacientek plánujících těhotenství je hranice velikosti 3–4 cm, v těchto případech je nutné považovat myom za symptomatický a léčit jej. Méně obvyklými příznaky jsou dyspaurenie a bolesti při močení.

Na český trh přišla v loňském roce inovativní novinka, která by měla být podávána k předoperační léčbě středně závažných až závažných symptomů onemocnění děložními myomy – ulipristal acetát (Esmya). Jedná se o selektivní modulátor progesteronových receptorů (SPRM; selective progesterone receptor modulator). „Vykazuje nejen agonistickou, ale také antagonistickou a dokonce i smíšenou aktivitu. Principem jeho léčebného efektu je navození buněčné apoptózy, inhibice proliferace, má také přímý účinek na endometrium. Je určen pro pacientky se symptomatickým myomem (či myomy) a měl by být podáván v předoperačním režimu, v rámci tříměsíční kontinuální léčby symptomatických myomů, a to v dávce 1 tableta denně. Skutečně ‚žhavou‘ novinkou je možnost jeho intermitentního užití (opakované podání po dvou menstruačních cyklech – viz rámeček), což by mělo prolongovat léčebný efekt,“ vypočítává M. Ožana a upozorňuje, že pacientky v této indikaci nemusejí být operovány, předoperační předléčení pomocí nového léku může nakonec vyústit i v to, že operace nebude nutná.

Účinný a bezpečný

Efektivitu a bezpečnost ulipristalu potvrdily klinické studie PEARL I (srovnání s placebem) a PEARL II (srovnání s gonadoliberiny). „Ve srovnání s placebem došlo po jeho nasazení u symptomatických pacientek s hypermenoreou a nepravidelným krvácením k rychlému nástupu (7.–10. den) amenorey, která přetrvávala po celou dobu terapie. Velmi zřetelný je také vliv ulipristalu v dávce 5 mg na redukci objemu myomu v 38. týdnu od zahájení léčby (změna mediánu –44,8 % od výchozí hodnoty), tato redukce je výraznější než u gonadoliberinů (–16,5 %). V běžné klinické praxi se na ultrazvuku obvykle měří maximální možná zaznamenatelná šířka myomu – pokud je v čase například zjištěn úbytek tohoto přímého rozměru o 10 %, pak se může jednat až o 30% redukci objemu nádoru. Hlavním účinkem ulipristalu je nicméně korigování hypermenorey a nepravidelného krvácení,“ uvádí M. Ožana a dodává, že ulipristal normalizuje krvácení a navozuje amenoreu po 7–10 dnech užívání a tento efekt přetrvává po celou dobu podávání. Zlepšuje tak kvalitu života – signifikantně redukuje velikost myomu s přetrvávajícím efektem alespoň 6 měsíců, nenavozuje hypoestrinní stav, nevykazuje žádné lékové interakce, má jen minimum nežádoucích účinků a jeho užívání není spojeno s metabolickým rizikem. Pro podávání ulipristalu jsou také typické reverzibilní změny v tloušťce endometria.

Pohled do praxe

Jak tedy postupovat v situacích, kdy je při preventivní prohlídce diagnostikován děložní myom? Pokud je asymptomatický a menší než 6–7 cm, měl by být dále sledován a ponechán bez léčby. Jak bylo řečeno, u žen, které chtějí otěhotnět, je kritická hranice velikosti 3–4 cm, v těchto případech je nutné považovat takový myom za symptomatický.

M. Ožana míní, že může být – vzhledem k věku, fertilním plánům, velikosti a po důkladné edukaci nemocné – vždy přísně individuálně zaléčen. Otazníkem je rostoucí asymptomatický myom (většinou se uvádí nárůst hmoty o 50 % za půl roku) – i v tomto případě je nutný individuální postup za zvážení všech okolností. Při rozhodování o léčbě symptomatického myomu je na prvním místě přání nemocné a objektivní okolnosti (věk, reprodukční cíle, zaměstnání). Podle M. Ožany musejí být zváženy všechny možnosti, které může současná medicína nabídnout (velmi důležitá je lokalizace nádoru, počet a velikost): „Záleží na pacientce, kterou z nabízených cest zvolí. Pro některé nemocné je jednoznačnou prioritou operační řešení, řada pacientek ale vítá předoperační zaléčení pomocí ulipristalu. Jsou to především ty, které mají pochybnosti o tom, zda vůbec chtějí podstoupit operaci. Dále nemocné, které z různých důvodů (osobní, společenské, pracovní atd.) operovány být nechtějí a primárně by chtěly nutnost operačního zákroku když ne úplně eliminovat, tak alespoň na dlouhou dobu oddálit, což jim předléčení ulipristalem (s očekávaným pozitivním ovlivněním intenzity a výskytu symptomů) umožní. Další možností je změna operačního postupu, který může být pro nemocnou díky podávání ulipristalu a redukci nádorové masy méně zatěžující. Může také dojít k tomu, že hrozba operace díky podávání ulipristalu úplně pomine a nemocná bude následně zařazena do skupiny s nutností dalšího sledování.“

Kdo bude z léčby profitovat?

Kde tedy může nasazení ulipristalu přinést významný benefit? M. Ožana definuje tři skupiny pacientek. V první jsou premenopauzální ženy (kolem 45. roku věku) ještě stále ve fertilním věku. Kromě toho, že nebudou muset vyloučit možnou graviditu, očekávají od ulipristalu to, že v řádu jednotek roků projdou menopauzou a s následným předpokládaným poklesem růstu nádoru se budou moci operaci úplně vyhnout, případně je bude čekat zákrok s nižší invazivitou (laparoskopie).

Další skupinu tvoří nemocné sice v reprodukčním věku, ale bez plánu otěhotnět. Cílem léčby by v tomto případě mělo být výrazné zlepšení kvality jejich života. Mnohé preferují operaci, s určitou nadějí lze ale jejich problém vyřešit konzervativním postupem.

Z pohledu klinika tvoří nejtěžší skupinu pacientky v reprodukčním věku s plány na otěhotnění. Většina publikovaných prací zde doporučuje laparoskopickou či laparotomickou enukleaci myomu. V případech, kdy je diagnostikována myomatóza (např. jeden větší myom 4–5 cm + několik menších, difuzně umístěných v děložní stěně), je po enukleaci hlavního myomu ulipristal dobrou možností pro následné doléčení (redukci velikosti) menších útvarů. V jiném případě může zredukování objemu menších myomů pomocí nového léku umožnit nerušený průběh gravidity bez nutnosti podstoupit před otěhotněním operační zákrok. Podání ulipristalu může samozřejmě i v tomto případě znamenat pozdější nasazení šetrnější operační techniky při enukleaci hlavního útvaru.

„Ulipristal acetát je v současnosti jediný přípravek určený přímo ke konzervativní terapii děložních myomů. Má tedy pevné místo v indikačním algoritmu a lze jej použít prakticky u každé pacientky se symptomatickým myomem, není‑li kontraindikována k této léčbě. Vykazuje výborný efekt na příznaky spojené s krvácením, účinek na velikost myomu je individuální. V průběhu terapie je nutná individualizace indikačního a léčebného algoritmu s ohledem na přání pacientky a kvalitu života,“ sumarizuje na závěr M. Ožana.

Zajímavé kazuistiky

Na předchozí rozdělení vhodných nemocných do tří skupin navázala svým sdělením B. Ožanová, které prezentovala několik kazuistik, které se týkaly konzervativní terapie různých případů symptomatických myomů.

| První nemocná (43 let, tři spontánní porody – splněné reprodukční plány) přichází pro opakované metroragie (histologicky negativní – je důležité ověřit možné nádorové či přednádorové změny), s příznaky anémie a průkazem myomu cca 56 mm. „Původně k oddálení operace a k zástavě krvácení byl nasazen ulipristal (10–12/2012), rychle došlo k normalizaci krevního obrazu a zástavě krvácení (už po prvním týdnu terapie), myom se za tři měsíce zmenšil na 35 mm, zlepšila se kvalita života a operační výkon byl zatím odložen,“ komentuje B. Ožanová.

| Druhá pacientka (velmi podobný případ, podnikatelka, dva porody, 45 let) přichází ke gynekologovi pro opakovanou, někdy i 10denní hypermenoreu a cca 55mm myom. Původně byla odeslána k operaci (hysterektomie), jejím přáním ale bylo ponechat dělohu. Opět byl na tři měsíce nasazen ulipristal, bez nežádoucích účinků (10–12/2013), po léčebné kúře došlo k redukci objemu myomu na 40 mm a zatím k oddálení nutnosti operačního zákroku (spadá do skupiny další dispenzarizace).

| Třetí nemocná je dosud v reprodukčním věku (35 let), přichází pro hypermenoreu, dysmenoreu, s progresí růstu myomu (z 2 na 6 cm), který už měla dříve. Byla odeslána k provedení hysterektomie, kloní se ale k co nejkonzervativnějšímu postupu, jelikož si přeje otěhotnět. „Po tříměsíční kůře ulipristalem (7–9/2012) dochází ke zmenšení myomu (4 cm) a k zástavě krvácení (navozena amenorea po celou dobu léčby). Následně (10/2012) je laparoskopicky provedena enukleace myomu, což preferovala i nemocná. Po 10 dnech od zákroku se vrací do pracovního procesu, je dále dispenzarizována, další myomy se nevyskytují,“ uvádí B. Ožanová.

| Čtvrtá pacientka (36 let, dosud neporodila, s reprodukčními plány) je typickým příkladem odložení gravidity do vyššího věku a díky tomu i zvýšeného rizika vzniku děložních myomů. Trpí hypermenoreou, prokázán 43mm myom. Při diskusích s pacientkou je doporučeno buďto zkusit s tímto myomem otěhotnět (upozorněno na časné těhotenské ztráty a komplikace), anebo podstoupit standardní léčbu ulipristalem. Volí druhou možnost, s dobrým efektem – myom se bez nežádoucích účinků zredukoval na 40 mm, opět byla navozena amenorea po celou dobu podávání léčiva. Po čtyřech měsících od ukončení terapie přichází spontánní gravidita (od vysazení ulipristalu je doporučován nejméně jeden standardní menstruační cyklus před zahájením snah o otěhotnění).

| Poslední komentovaná pacientka (50 let, dva porody) přichází k lékaři s hypermenoreou a myomem 42 × 38 mm. „U takové nemocné můžeme počítat s tím, že brzy přejde do období menopauzy, vyhasínání hormonální aktivity by mohlo vést k útlumu růstu myomu a bylo by možné úplně se vyhnout operaci. Efekt na krvácení a redukci objemu myomu (zmenšení na cca polovinu) byl po nasazení ulipristalu velmi dobrý, po léčbě bylo inzerováno IUS (levonorgesteron) s očekávaným efektem amenorey až do nástupu menopauzy, tedy bez dalších krevních ztrát,“ uzavírá B. Ožanová.

Důležitá novinka

V souhrnu údajů o přípravku ulipristal acetát došlo k důležité změně – ubyla informace o tom, že léčba je omezena na tři měsíce, výrazně se také změnilo jeho dávkování. Lék je indikován k předoperační léčbě středně závažných až závažných symptomů onemocnění děložními myomy (fibroidy) u dospělých žen v reprodukčním věku. Léčba sestává z podávání jedné 5mg tablety perorálně 1× denně po dobu maximálně tří měsíců. Tento tříměsíční léčebný cyklus lze jednou opakovat. Opakovaná léčba by měla začít nejdříve během druhého menstruačního krvácení po dokončení prvního léčebného cyklu. Terapie by měla být vždy zahájena v průběhu prvního týdne menstruace.



Copyright © 2000-2019 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky