Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Úterý 18. květen 2021 | Svátek má Nataša
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  COVID-19  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Časná diagnóza a léčba sepse u dospělých: prvních šest hodin

Časná diagnóza a léčba sepse u dospělých: prvních šest hodin

Medicína po promoci 3/2014
01.10.2014 13:12
Zdroj: Medicína po promoci
Autor: Robert L. Gauer Komentář: Karel Cvachovec

SOUHRN

Sepse je komplikace těžké infekce charakterizovaná systémovou zánětlivou odpovědí. Mortalita na sepsi se pohybuje v rozmezí 25–30 % u těžké sepse a 40–70 % u septického šoku. Klinický obraz sepse je značně proměnlivý v závislosti na její etiologii. Nejčastějšími místy infekce jsou dýchací, močopohlavní a trávicí systém, ale i kůže a měkké tkáně. Prvním projevem sepse je často horečka a nejčastějším klinickým stavem vedoucím k sepsi je pneumonie. Časná hemodynamická resuscitace v rámci konceptu EGDT (early goal-directed therapy) dokončená během prvních šesti hodin od diagnózy sepse významně snižuje nemocniční mortalitu. Do počáteční léčby patří dechová stabilizace následovaná agresivní tekutinovou resuscitací. Nedokáže-li tekutinová resuscitace obnovit dostatečný střední arteriální krevní tlak a perfuzi orgánů, je indikována vazopresorická léčba. Časná antibiotická léčba může zlepšit klinické výsledky a měla by se podat do jedné hodiny od podezření na sepsi. V některých případech může být potřebná i léčba krevními přípravky ke korekci koagulopatie a anémie a ke zlepšení saturace hemoglobinu kyslíkem v centrální žilní krvi. K udržení sérových koncentrací glukózy pod 10 mmol/l může být potřebná léčba inzulinem. U pacientů se septickým šokem, kteří nereagují na vazopresorickou léčbu, může přežití zlepšit přidání kortikosteroidů v nízkých dávkách. Včasné zahájení protokolů léčby podložených důkazy by mělo zlepšit výsledky sepse.

SUMMARY

Sepsis is a complication of severe infection characterized by a systemic inflammatory response. Mortality rates from sepsis range between 25% to 30% for severe sepsis and 40% to 70% for septic shock. The clinical presentation of sepsis is highly variable depending on the etiology. The most common sites of infection are the respiratory, genitourinary, and gastrointestinal systems, as well as the skin and soft tissue. Fever is often the first manifestation of sepsis, with pneumonia being the most common presentation leading to sepsis. Early goal-directed therapy completed within the first six hours of sepsis recognition significantly decreases in-hospital mortality. Initial management includes respiratory stabilization followed by aggressive fluid resuscitation. Vasopressor therapy is indicated when fluid resuscitation fails to restore adequate mean arterial pressure and organ perfusion. Early antibiotic therapy can improve clinical outcomes, and should be given within one hour of suspected sepsis. Blood product therapy may be required in some cases to correct coagulopathy and anemia, and to improve the central venous oxygen saturation. Insulin therapy may be required to maintain serum glucose levels less than 180 mg per dL. Initiation of low-dose corticosteroids may further improve survival in patients with septic shock that does not respond to vasopressor therapy. Timely initiation of evidence-based protocols should improve sepsis outcomes.

LITERATURA

1. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, Clermont G, Carcillo J, Pinsky MR. Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med 2001;29:1303–1310.

2. Martin GS, Mannino DM, Moss M. The effect of age on the development and outcome of adult sepsis. Crit Care Med 2006;34:15–21.

3. Lever A, Mackenzie I. Sepsis: definition, epidemiology, and diagnosis. BMJ 2007;335:879–883.

4. Balk RA. Severe sepsis and septic shock. Definitions, epidemiology, and clinical manifestations. Crit Care Clin 2000;16:179–192.

5. Vincent JL, Korkut HA. Defining sepsis. Clin Chest Med 2008;29:585–590, vii.

6. Annane D, Bellissant E, Cavaillon JM. Septic shock. Lancet 2005;365:63–78.

7. Cunha BA. Sepsis and septic shock: selection of empiric antimicrobial therapy. Crit Care Clin 2008;24:313–334, ix.

8. Russell JA. Management of sepsis [published correction appears in N Engl J Med 2006;355:2267]. N Engl J Med 2006;355:1699–1713.

9. Nguyen HB, Rivers EP, Abrahamian FM, et al.; Emergency Department Sepsis Education Program and Strategies to Improve Survival (EDSEPSIS) Working Group. Severe sepsis and septic shock: review of the literature and emergency department management guidelines. Ann Emerg Med 2006;48:28–54.

10. Laterre PF, Garber G, Levy H, et al.; PROWESS Clinical Evaluation Committee. Severe community-acquired pneumonia as a cause of severe sepsis: data from the PROWESS study. Crit Care Med 2005;33:952–961.

11. Gaieski DF, Mikkelsen ME, Band RA, et al. Impact of time to antibiotics on survival in patients with severe sepsis or septic shock in whom early goal-directed therapy was initiated in the emergency department. Crit Care Med 2010;38: 1045–1053.

12. Harris RL, Musher DM, Bloom K, et al. Manifestations of sepsis. Arch Intern Med 1987;147:1895–1906.

13. Mylotte JM, Tayara A, Goodnough S. Epidemiology of bloodstream infection in nursing home residents: evaluation in a large cohort from multiple homes. Clin Infect Dis 2002;35:1484–1490.

14. Hotchkiss RS, Karl IE. The pathophysiology and treatment of sepsis. N Engl J Med 2003;348:138–150.

15. Rivers EP, Ahrens T. Improving outcomes for severe sepsis and septic shock: tools for early identification of at-risk patients and treatment protocol implementation. Crit Care Clin 2008;24(3 suppl):S1–S47.

16. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al.; Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345:1368–1377.

17. Jones AE, Brown MD, Trzeciak S, et al.; Emergency Medicine Shock Research Network Investigators. The effect of a quantitative resuscitation strategy on mortality in patients with sepsis: a meta-analysis. Crit Care Med 2008;36:2734–2739.

18. Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. N Engl J Med 2003;348:1546–1554.

19. Choi PT, Yip G, Quinonez LG, Cook DJ. Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation: a systematic review. Crit Care Med 1999;27:200–210.

20. Finfer S, Bellomo R, Boyce N, et al. SAFE Study Investigators. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004;350:2247–2256.

21. Marik PE, Baram M, Vahid B. Does central venous pressure predict fluid responsiveness? A systematic review of the literature and the tale of seven mares. Chest 2008;134:172–178.

22. Marik PE, Cavallazzi R, Vasu T, Hirani A. Dynamic changes in arterial waveform derived variables and fluid responsiveness in mechanically ventilated patients: a systematic review of the literature. Crit Care Med 2009;37:2642–2647.

23. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 [published correction appears in Intensive Care Med 2008;34:783–785]. Intensive Care Med 2008;34:17–60.

24. Boyd JH, Forbes J, Nakada TA, et al. Fluid resuscitation in septic shock: a positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality. Crit Care Med 2011;39:259–265.

25. Hollenberg SM. Vasopressor support in septic shock. Chest 2007;132:1678–1687.

26. De Backer D, Biston P, Devriendt J, et al.; SOAP II Investigators. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. N Engl J Med 2010;362:779–789.

27. Russell JA, Walley KR, Singer J, et al.; VASST Investigators. Vasopressin versus norepinephrine infusion in patients with septic shock. N Engl J Med 2008;358:877–887.

28. Kellum JA, M Decker J. Use of dopamine in acute renal failure: a metaanalysis. Crit Care Med 2001;29:1526–1531.

29. Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med 2006;34:1589–1596.

30. Talan DA, Moran GJ, Abrahamian FM. Severe sepsis and septic shock in the emergency department. Infect Dis Clin North Am 2008;22:1–31, v.

31. Kumar A, Safdar N, Kethireddy S, Chateau D. A survival benefit of combination antibiotic therapy for serious infections associated with sepsis and septic shock is contingent only on the risk of death: a meta-analytic/meta-regression study. Crit Care Med 2010;38:1651–1664.

32. Hébert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical Care Trials Group [published correction appears in N Engl J Med 1999;340:1056]. N Engl J Med 1999;340:409–417.

33. Strauss R, Wehler M, Mehler K, et al. Thrombocytopenia in patients in the medical intensive care unit: bleeding prevalence, transfusion requirements, and outcome. Crit Care Med 2002;30:1765–1771.

34. Sprung CL, Annane D, Keh D, et al.; CORTICUS Study Group. Hydrocortisone therapy for patients with septic shock. N Engl J Med 2008;358:111–124.

35. Griesdale DE, de Souza RJ, van Dam RM, et al. Intensive insulin therapy and mortality among critically ill patients: a meta-analysis including NICE-SUGAR study data. CMAJ 2009;180:821–827.

36. Finfer S, Chittock DR, Su SY, et al.; NICE-SUGAR Study Investigators. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med 2009;360:1283–1297.

37. Lin PC, Chang CH, Hsu PI, et al. The efficacy and safety of proton pump inhibitors vs histamine-2 receptor antagonists for stress ulcer bleeding prophylaxis among critical care patients: a meta-analysis. Crit Care Med 2010;38:1197–1205.

38. Suffredini AF, Munford RS. Novel therapies for septic shock over the past 4 decades. JAMA 2011;306:194–199.

39. Nguyen HB, Corbett SW, Steele R, et al. Implementation of a bundle of quality indicators for the early management of severe sepsis and septic shock is associated with decreased mortality. Crit Care Med 2007;35:1105–1112.

40. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med 2000;342:1301–1308.

41. U.S. Food and Drug Administration. The FDA Safety Information and Adverse Event Reporting Program. Xigris [drotrecogin alfa (activated)]: market withdrawal—failure to show survival benefit. http://www.fda.gov/Safety/Med- Watch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ ucm277143.htm. Accessed January 5, 2012.

42. Otero RM, Nguyen HB, Huang DT, et al. Early goal-directed therapy in severe sepsis and septic shock revisited: concepts, controversies, and contemporary findings. Chest 2006;130:1579–1595.

43. Micek ST, Roubinian N, Heuring T, et al. Before-after study of a standardized hospital order set for the management of septic shock. Crit Care Med 2006;34:2707–2713.

44. Pitts L, Sims T, Wenske-Mullinax E, Simpson S. The Kansas Sepsis Project: using CME and MOC to drive rural performance improvement. Chest.2011;140(4_meetingabstracts):325A. http: //journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid= 1046239. Accessed June 10, 2013.

45. Winters BD, Eberlein M, Leung J, et al. Long-term mortality and quality of life in sepsis: a systematic review. Crit Care Med 2010;38:1276–1283.

KOMENTÁŘ

Karel Cvachovec

Přehledový článek Roberta Gauera nám připomíná jeden z nejobávanějších a obtížně uchopitelných syndromů, které lékařská věda a praxe zná. Pojmy sepse a těžká sepse užíváme dnes často zaměnitelně jako označení systémové zánětlivé reakce doprovázené akutní orgánovou dysfunkcí vzniklou jako odpověď na infekci. Stav může vyústit v septický šok – zde již navíc i přetrvává hypotenze nereagující na tekutinovou resuscitaci a nezřídka ani na podání vazopresorů. Septický šok bývá provázen zvýšenou koncentrací laktátu v séru. Mortalita syndromu se i v zemích s vysoce rozvinutými systémy zdravotní péče pohybuje stále v rozmezí 20–30 %, přičemž u septického šoku dosahuje až 50 %. Syndrom je velice častý: v USA představují septičtí pacienti 2 % všech hospitalizací, celkem více než 750 000 nemocných ročně. Tento údaj má vzrůstající tendenci. Dle střízlivého odhadu je celosvětově každoročně sepsí zasaženo více než 19 milionů nemocných. Sepsí postižení nejsou ohroženi jen smrtí během hospitalizace. I po propuštění z nemocnice mají po měsíce i léta zvýšené riziko úmrtí. Trpí fyzickými neduhy i kognitivními poruchami, střídáním nálad a stěžují si na zhoršenou kvalitu života. Nelze pochybovat, že těžká sepse výrazně urychlí fyzický i neurokognitivní úpadek, který přináší stárnutí.

Těžká sepse vzniká v důsledku jak komunitních, tak i nosokomiálních infekcí, což je zvláště znepokojivé. Plicní infekce bývají nejčastějšími příčinami sepse. Setkáváme se s nimi zhruba v polovině případů. Rizikové faktory predisponující k rozvoji těžké sepse lze shrnout do dvou okruhů – zahrnují jak pacientovu vnímavost vůči infekci, tak i pravděpodobnost rozvoje orgánové dysfunkce, pokud se infekce již rozvine. Nejčastějším rizikovým faktorem je chronické onemocnění, jako příklad uveďme diabetes mellitus, chronickou obstrukční plicní nemoc či nádorové onemocnění. Významné je používání imunosupresiv. Riziko orgánové dysfunkce je výsledkem složité interakce celkového zdravotního stavu nemocného (resp. povahy a pokročilosti dalších souběžných onemocnění), jeho genetické dispozice, stejně jako pokročilosti akutního infekčního onemocnění a včasnosti i účinnosti léčebného zásahu. Věk, pohlaví i etnicita také mají svůj význam. Významně jsou ohroženy osoby na obou koncích věkového spektra – senioři i děti nejútlejšího věku.

Klinický obraz syndromu sepse je velice pestrý a bdělost všech zdravotníků a jejich úzkostlivá pozornost k detailům mají v časné diagnostice nezastupitelné místo. Klinický obraz je ovlivněn místem infekce, samotným infekčním agens, charakterem orgánové dysfunkce, předchozím zdravotním stavem pacienta i časem, který uplynul před tím, než byla zahájena léčba. Původní dříve publikované identifi kační známky či kritéria těžké sepse byly dosti obecné a velmi nespecifi cké. Současná doporučení vztahující se k léčbě těžké sepse již popisují široký okruh klinických projevů, které sepsi charakterizují. Protože je časná diagnostika a iniciální energická resuscitace klíčem k příznivému léčebnému výsledku – jak Gauerův text správně připomíná, čerpaje přitom z obecně rozšířených doporučení, je třeba klinickému stavu ohrožených věnovat soustavnou pozornost a každou změnu klinického obrazu podrobit diferenciálně diagnostické rozvaze. Pro další vývoj a prognózu nemocného může být každé zaváhání osudné. Orgánová dysfunkce postihuje nejčastěji dýchací a oběhové ústrojí. Tachypnoe, zvýšené dechové úsilí, dušnost, na kyslíkovou léčbu refrakterní hypoxémie jsou takřka uniformně přítomnými klinickými známkami. Postižení dýchacího ústrojí nezřídka vyústí v obraz syndromu akutní dechové tísně dospělých (ARDS). Potřeba umělé plicní ventilace bývá obecně častá. Postižení oběhu se nejčastěji projevuje hypotenzí, nezřídka provázenou zvýšením sérové koncentrace laktátu – známkou tkáňové hypoperfuze. V pokročilejších stadiích těžké sepse je zjevná i porucha myokardiální funkce. Mozková dysfunkce by neměla být přehlédnuta. Často jsou její příznaky nejčasnější známkou nastupující těžké sepse. Encefalopatii může signalizovat letargie, kvantitativní útlum vědomí, stejně jako agitovanost či delirantní stav. Akutní porucha funkce ledvin se nejčastěji projeví klesající tvorbou moči a posléze nárůstem sérové koncentrace kreatininu. Potřeba dočasné podpory či náhrady selhávající funkce ledvin použitím mimotělních eliminačních metod bývá relativně častá. Pestrý klinický obraz může doplnit oblenění střevní pasáže či paralytický ileus, zvýšené koncentrace jaterních enzymů, obtížně korigovatelná hyperglykémie, poruchy krevní srážlivosti – nejčastěji se setkáváme s trombocytopenií a známkami diseminované intravaskulární koagulace, adrenokortikální insufi cience či projevy poruchy činnosti štítné žlázy.

Gauerův článek se nezabývá patofyziologií sepse – jeho článek je zaměřen prakticky a hlubší výklad by jeho rozsah neúměrně rozšířil. Navíc podrobnější vhled do humorálních, buněčných, subcelulárních i nervových mechanismů, které tvoří podstatu sepse, a které jsounavíc v čase angažovány v různé míře a odlišnou formou, by odvedl pozornost od toho podstatného, co nám autor sděluje – časná diagnostika a energický léčebný postup co nejdříve po stanovení diagnózy jsou klíčem k přežití. Je tedy třeba jen připomenout, že při sepsi zapříčinila infekce komplexní, dlouhodobou a měnlivou reakci hostitele, kdy pro- i protizánětlivé mechanismy na jedné straně přispívají k eradikaci infekce a k hojení poškozených tkání, na druhé straně souvisejí s rozvojem orgánového postižení – dysfunkcí orgánů infekcí původně nepostižených – i se zvýšenou vnímavostí k infekci sekundární. Unikátní reakce každého pacienta na infekci tak záleží na vyvolávajícím patogenu v závislosti na jeho virulenci a masivnosti infekce, stejně jako na genetické charakteristice hostitele a charakteru i pokročilosti jeho případných koexistujících chronických chorob. Odpověď se liší lokálně, regionálně i systémově a je proměnlivá v čase. Ve velmi obecné rovině lze zjednodušit, že v počátku dominuje prozánětlivá reakce, později se projevuje spíše odpověď protizánětlivá, lze pak mluvit i o imunosupresi. Poškození tkáňové oxygenace hraje při rozvoji orgánové dysfunkce klíčovou roli. Poškozena je jak dodávka kyslíku do tkání, tak i jeho utilizace na buněčné úrovni.

Klinická doporučení pro léčbu sepse jsou formulována v podobě tzv. balíčků, tedy souborů léčebných opatření, která je třeba aplikovat co nejdříve, do šesti hodin po přijetí septického nemocného do péče, a souboru pozdějšího, který je průběžně naplňován během poskytované intenzivní péče. Tato úroveň péče je pro těžce septického pacienta nezbytná. Podstatou prvního, „šestihodinového“ balíčku je resuscitace selhávajícího oběhu i dýchání a zvládnutí infekce. Resuscitace oběhu vyžaduje masivní nitrožilní podání tekutin – nyní krystaloidních náhradních roztoků doplněných případně i roztokem albuminu – a užití vazopresoru. Jako krystaloidní náhradní roztoky lze doporučit tzv. balancované roztoky. Počáteční iniciální dávka krystaloidů by měla u dospělého činit alespoň 30 ml/kg tělesné hmotnosti. Další tekutiny mají být podávány, pokud je provází zlepšování hemodynamické situace, což nejčastěji signalizuje vzestup krevního tlaku, ústup laktacidémie a obnovení diurézy. Vazopresorem volby je kontinuálně podávaný noradrenalin. Ten může být doplněn adrenalinem. Snížení dávkování noradrenalinu a udržení středního arteriálního tlaku ≥ 65 mm Hg může napomoci přidání vazopresinu (či terlipresinu). Při známkách myokardiální dysfunkce lze přidat i dobutamin. Přetrvává-li oběhová nestabilita dále, lze podat nitrožilně hydrokortizon v denní dávce 200 mg. Podávání kyslíku nemusí být ke zvládnutí dechové tísně postačující a pak je namístě užití umělé plicní ventilace. Dýchací cesty jsou proto zajištěny intubací trachey a umělá plicní ventilace je prováděna co nejšetrněji (nízké dechové objemy, užití přetlaku na konci výdechu, co nejnižší tlaky v průběhu inspiria). Zvládání infekce zahrnuje vytvoření alespoň pracovní představy o povaze infekce, nutný je odběr hemokultur (a podle situace odběr stěrů z rány, hnisu, sputa apod.) a neprodlené zahájení empirické antibiotické léčby. Je-li to možné, musí být co nejdříve ošetřen zdroj infekce (k jeho identifi kaci mohou posloužit zobrazovací metody), např. incizí, vypuštěním hnisu apod. Hemokultury musejí být odebrány před podáním antibiotik. Širokospektrá antibiotika v masivní dávce je nutno podat co nejdříve, do jedné hodiny po diagnostikování těžké sepse či septického šoku. Volba je zprvu empirická, záleží na místě infekce, anamnéze, okolnostech přijetí pacienta do péče i spektru mikrobiální citlivosti na daném pracovišti a v dané lokalitě. Později, v dalším průběhu léčby je antibiotické léčba přizpůsobena mikrobiologickému nálezu a zjištěné citlivosti patogenu. Obsah léčby v jejím dalším průběhu naplňuje plný rozsah intenzivní péče. Léčebné výsledky již dříve ukázaly, že počáteční období léčby sepse – které je nutně podmíněno včasnou diagnózou, je pro léčebný výsledek klíčové. Tzv. balíčky jsou velmi užitečné, navádějí nás, co a kdy je potřebné učinit. I naše tuzemská zkušenost ukazuje, že čím více prvků z balíčku v léčbě uplatníme, tím je léčebný výsledek lepší.

Prof. MUDr. Karel Cvachovec, CSc., MBA

KARIM 2. LF UK, FN v Motole, Praha; Katedra anesteziologie a resuscitace IPVZ Praha

LITERATURA

1. Schorr CA, Zanotti S, Dellinger RP. Severe sepsis and septic shock. Management and perform ance improvement. Virulence 2014;5:190–199.

2. Angus DC, van der Poll T. Severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2013;369:840–845.

3. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013;41: 580–637.

4. Maláska J, Slezák M, Schwarz D, et al. Léčba těžké sepse na pracovištích intenzivní péče v České republice – pilotní výsledky projektu EPOSS. Vnitř Lék 2013;59:962–970.



Copyright © 2000-2021 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky