Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Úterý 19. říjen 2021 | Svátek má Michaela
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  COVID-19  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Moderní léčba sexuálních dysfunkcí

Moderní léčba sexuálních dysfunkcí

Medicína po promoci 3/2014
02.10.2014 15:16
Zdroj: Medicína po promoci
Autor: Libor Zámečník

SOUHRN

Článek shrnuje nové možnosti léčby poruch erekce a ejakulace

Klíčová slova: erekce / předčasná ejakulace / léčba / avanafil / dapoxetin

SUMMARY

The article summarizes new treatment options of erectile dysfunction and ejaculation.

Key words: erection / premature ejaculation / therapy / avanafil / dapoxetin

SEXUÁLNÍ DYSFUNKCE

Sexuální dysfunkce představují poruchy sexuální výkonnosti, které jsou charakterizovány nedostatečností jedné nebo několika fyziologických složek sexuálního chování. Přímo neohrožují život, ale výrazně ovlivňují kvalitu života a životní spokojenost jedince. V klinické praxi se častěji setkáváme se sexuální dysfunkcí u mužů. Právě u nich však může být první projev sexuální dysfunkce známkou závažného celkového onemocnění, které vyžaduje komplexní přístup a někdy dokonce urgentní zásah ošetřujícího lékaře.

Erekce v historii byla, a je i dnes považována za měřítko mužnosti a výkonnosti. Je však též mnohdy mylně spojována s možností plodit a postarat se o potomstvo. Tento společenský požadavek na erekci a sexuální výkonnost (a její dlouhodobé selhávání) má významný negativní dopad na psychiku, sebevědomí a sexuální život muže, ale také na kvalitu společného života obou partnerů v páru. Erektilní dysfunkce (ED) znamená trvalou či opakovanou neschopnost dosáhnout a udržet ztopoření dostatečné k realizaci uspokojivého sexuálního styku a je nejčastější sexuální dysfunkcí. Organické poruchy dle MKN-10 lze řadit pod označení impotence organického původu N48.4, neorganické pak pod F52.2 selhání genitální odpovědi.

Předčasná ejakulace (PE) je defi nována různými způsoby. Nejčastěji je zahrnována doba do ejakulace a možnost jejího prodloužení, potřeba stimulace k ejakulaci a také to, zda jde o záležitost perzistující nebo rekurentní (klasifikace DSM-5TM, WHO, Mezinárodní společnost pro sexuální medicínu (ISSM) také zohledňuje dopad na intimitu pacienta, ale také celého páru).

Podle MKN-10 jde o diagnózu F52.4, kdy předčasná ejakulace je neschopnost dostatečně ovládat ejakulaci, aby při sexuálním styku dosáhli oba partneři uspokojení.

EREKTILNÍ DYSFUNKCE – EPIDEMIOLOGIE

V roce 1999 Laumann publikoval prevalenci a prediktivní faktory ED a ostatních sexuálních dysfunkcí u amerických žen a mužů. Celková prevalence ED u 1 410 mužů ve věku mezi 18 a 59 lety byla 31 %. U věkové kategorie 18–29 let byla prevalence 7 %, pro skupinu 30–39 let 9 %, mezi 40 a 49 lety 11 % a 50–59 let 18 %. Nižší prevalence ED byla zaznamenaná u ženatých pacientů. Riziko ED bylo vyšší u mužů s emočními problémy, symptomy týkající se močového ústrojí a zhoršeným zdravotním stavem. Starší muži měli větší potíže v dosažení a udržení erekce a klesající zájem o sexuální aktivity.1

S moderním životním stylem a prodlužující se délkou života roste mezi pacienty požadavek na zachování všech sexuálních funkcí i ve vyšším věku. Splnit tyto požadavky vzhledem k tomu, kolik různých jiných vlivů (než věk) může hrát roli, bývá někdy opravdu obtížné. A navíc stále více důkazů nasvědčuje tomu, že ED může být časným projevem onemocnění věnčitých tepen anebo periferních cév. Poruchu erekce tedy nelze chápat pouze jako fenomén narušující kvalitu života pacienta, ale také jako potenciální varovný signál poukazující na riziko probíhajícího kardiovaskulárního onemocnění, a to by měl zohlednit každý lékař, kterému se pacient s poruchou erekce svěří.2–6

RIZIKOVÉ FAKTORY

Komorbidity významné pro vznik kardiovaskulární onemocnění (KVO), jako dyslipidémie, hypertenze, diabetes mellitus, metabolický syndrom, ale také deprese, bývají popisovány jako primární rizikové faktory pro vznik ED.7 Mužis mírnou formou ED mají podobné rizikové faktory jako obecná populace mužů s ED v klinických studiích. Mírná forma ED je navíc významným indikátorem souvisejícího průvodního onemocnění. Pacienti, kteří si stěžují na mírnou ED, by tedy měli být adekvátně vyšetřeni (se zřetelem na možný výskyt kardiovaskulárního onemocnění).8

Některé rizikové faktory může pacient sám ovlivnit: vyvíjení dostatečné fyzické aktivity, zanechání kouření9 a snížení spotřeby alkoholu, kontrolu glykémie a snížení nadváhy či obezity. Studie MMAS uvádí 70 % pokles rizika ED u mužů, kteří se začali ve středním věku věnovat fyzické aktivitě (ve srovnání s neaktivními muži), a významně nižší incidenci ED u mužů, kteří se pravidelně věnovali fyzické aktivitě po dobu osmi let sledování.10 Multicentrická randomizovaná otevřená studie zahrnující obézní muže s mírnou formou ED srovnávala dvě skupiny: první skupina mužů se po dobu dvou let věnovala intenzivní fyzické aktivitě s následným úbytkem hmotnosti, kontrolní skupina mužů byla pouze obecně informována o zdravé stravě a cvičení.11 U mužů, kteří změnili svůj životní styl, byl zaznamenán významný pokles BMI (indexu tělesné hmotnosti), zvýšení skóre fyzické aktivity a zlepšení erektilní funkce. Tyto změny úzce souvisely s úbytkem hmotnosti a stupněm fyzické aktivity. Významným důvodem ke snížení tělesné hmotnosti je také nárůst koncentrací testosteronu a zlepšení stupně ED.7

Některé studie prokazují, že změna životního stylu a medikamentózní léčba pro zmírnění rizik kardiovaskulárních onemocnění vedou u pacientů s ED ke zlepšení sexuální funkce.12 Je však třeba podotknout, že pro hodnocení konkrétní role fyzické aktivity a dalších změn životního stylu v rámci prevence nebo léčby ED bude třeba provést další kontrolované prospektivní studie.13

MODERNÍ LÉČBA PORUCH EREKCE

Mnoho let je znám dobrý účinek a bezpečnost léčby erektilní dysfunkce (ED) pomocí inhibitorů fosfodiesterázy 5. typu (PDE5), jde o první linii léčby dle doporučení Evropské urologické společnosti.14 Muži a jejich partnerky si přejí vysoký léčebný účinek, co největší tvrdost penisu, co nejjednodušší podávání, minimum nežádoucích účinků léků a většina trvá na co nejrychlejším účinku léků.15 Asi polovina mužů není dostatečně spokojena s touto tradiční léčbou16 a je popisována poměrně velká míra přerušení léčby a nízká adherence k dlouhodobému pokračování léčby těmito přípravky.17,18 Bývá to dáno tím, že lék nebývá dostatečně účinný, má některé nepříjemné nežádoucí účinky, může být problém s načasováním užití nebo s finanční účastí, roli může hrát partnerský nesoulad a nesouhlas s tímto způsobem léčby.19

Bez ohledu na skutečnost, že více než 50 milionů pacientů s ED po celém světě je úspěšně léčeno jedním z dostupných inhibitorů PDE5, někteří muži, zejména se závažnými komorbiditami nebo s malou odpovědí na monoterapii, vyžadují další (mnohdy již invazivní) léčbu. Částečně v důsledku toho výzkum v oblasti alternativních terapeutických přístupů pokračuje, včetně vývoje nových inhibitorů PDE5, centrálně působících léčiv a aplikace molekulárních technologií, jako je genová terapie a aplikace kmenových buněk. Nové možnosti léčby se specifickými farmakokinetickými a farmakodynamickými parametry prokazují klinicky významné výhody, zvláště pokud jde o načasování podání léku, jeho bezpečnost a snášenlivost. Tyto léky pomáhají obnovit nejen erektilní funkci, ale také normalizovat sexuální život a zvyklosti celého páru.19

Perorálně podávané inhibitory PDE5 vyžadují rozdílný čas k dosažení maximální plazmatické koncentrace; dosud užívané přípravky vyžadují dobu (dle souhrnné informace o přípravku, SPC) minimálně 30 minut, avšak poměrně velká část pacientů referuje o nutnosti delší časové prodlevy k tomu, aby se mohli na účinek léku dostatečně spolehnout. Přitom se ukazuje, že v běžném životě muži využívají (pokud nejde o dlouhodobou rehabilitaci penisu) převážně léky on-demand a méně než jednou týdně.16

Dosud nemáme k dispozici žádné údaje z dvojitě ani trojitě zaslepených multicentrických studiích, které by srovnávaly účinek sildenafilu, tadalafilu a vardenafilu a/nebo preference pacientů pro jednotlivé přípravky. Volba konkrétního přípravku závisí na četnosti pohlavního styku (příležitostné užívání nebo pravidelná léčba, 3–4× týdně) a osobní zkušenosti pacienta. Pacient musí být informován o délce působení léčiva (krátce/dlouhodobě působící), potenciálních nevýhodách a způsobu užívání.14

Avanafil (SpedraTM) – nový lék na trhu v České republice, schválený k léčbě EMA (European Medicines Agency) v roce 2013, je vysoce účinný, selektivní a reverzibilní inhibitor PDE5. Avanafil se po perorálním podání rychle vstřebává a při standardním dávkování jednou denně se nekumuluje v plazmě. Ve srovnání s jinými inhibitory PDE5 stačí k dosažení maximální plazmatické koncentrace krátký čas 0,5–0,75 hodiny po perorálním podání. Jestliže je však avanafil podán s jídlem, které obsahuje velké množství tuku, rychlost absorpce se sníží se středním zpožděním dosažení maximální koncentrace o 1,25 hodiny. Avanafil byl účinný již po 15 minutách od podání dávky a u některých pacientů i za 6 hodin po podání léku. Není nutné upravovat dávkování pro starší pacienty ani pro pacienty s mírným nebo středně těžkým poškozením jater nebo ledvin. Avanafil vykazuje, v porovnání s dostupnými inhibitory PDE5, odlišné farmakologické parametry (rychlejší nástup účinku a také vyšší selektivitu k fosfodiesterázám). 20,21

Jeho bezpečnost a účinnost byla prokázána na placebem kontrolovaných studiích u běžné populace,22 ale i u pacientů s diabetem23 a těch, kteří podstoupili radikální odstranění prostaty pro karcinom (radikální prostatektomii oboustranně šetřící nervově-cévní svazek).24 Právě pacienti z posledně jmenovaných skupin pacientů s ED jsou těmi, u kterých bývá popisována nižší účinnost iPDE5 oproti běžné populaci.25

Známá přecitlivělost na avanafil představuje kontraindikaci jeho podání. Stejně jako u ostatních inhibitorů PDE5 je kontraindikováno podání avanafilu u uživatelů nitrátu a/nebo donátoru oxidu dusnatého. Lékař by neměl předepsat avanafil nemocnému, u kterého je sexuální aktivita riziková při existenci závažnějšího kardiovaskulárního onemocnění.

Avanafil v dávkách 50, 100 a 200 mg byl dobře snášen ve studiích fáze III. Míra vysazení z důvodů nežádoucích účinků je nízká a nevyskytly se žádné závažné nežádoucí účinky ani úmrtí v souvislosti s podaným lékem. Nejčastěji pozorované nežádoucí účinky byly, stejně jako u ostatních inhibitorů PDE5, bolesti hlavy, zrudnutí v obličeji, nazofaryngitida, kongesce nosní sliznice a bolesti zad.

Doporučená iniciální dávka 100 mg může být zvýšena na 200 mg nebo snížena na 50 mg podle účinku a snášenlivosti. Avanafil se užívá nejvýše jednou za 24 hodin přibližně 30 min před sexuální aktivitou. Aby byl avanafil účinný, je nutná sexuální (manuální) stimulace penisu.

PŘEDČASNÁ EJAKULACE – EPIDEMIOLOGIE

Předčasná ejakulace (PE) je velmi častým problémem, který vede ke značné nespokojenosti v sexuálním životě jak samotného muže, tak celého páru. Nespokojenost s příliš rychlým vyvrcholením udává při cíleném dotazování okolo jedné třetiny mužů (žijících v heterosexuálních i homosexulních párech) a tradovalo se, že zatímco poruchy erekce se vzrůstajícím věkem narůstají, potíže s předčasným vyvrcholením naopak klesají. Celosvětové výzkumy uvádějí, že je tento problém velmi častý, a to napříč všemi věkovými skupinami mužů (obr. 1). Předčasnou ejakulaci udává tedy podstatná část pacientů v urologických ambulancích a je třeba cíleně po tomto velmi intimním problému pátrat a pacientům nabídnout účinnou pomoc.26–29

FYZIOLOGIE EJAKULACE

Ejakulace je reflex koordinovaný skupinou buněk v míše, které jsou označovány jako míšní centrum ejakulace; je řízena z vyšších mozkových center. Serotonin a serotoninergní dráhy mají klíčový význam pro předávání signálů regulujících ejakulaci z mozku. Je známo, že zvýšené koncentrace serotoninu v CNS oddalují ejakulaci.

Na ejakulaci se podílejí oba nervové systémy – centrální (mozek, mozkový kmen a lumbální část míchy) i periferní (autonomní periferní nervový systém, zvláště sympatikus).

Mechanismus ejakulace je rozdělen na dvě fáze:

/ emise – sperma je deponováno do zadní uretry, vnitřní svěrač uretry je uzavřen,

/ expulse – následuje po emisi, klonickými kontrakcemi svalstva je ejakulát vypuzen uretrou mimo organismus.

Ejakulace je centrálně zajišťována dvěma systémy – serotoninergním a dopaminergním.

Předčasná ejakulace může být buď celoživotní (důvody: psychické faktory, hypersenzitivita sympatického nervového systému nebo dysregulace aktivace serotoninergních receptorů), nebo přechodná.

Příčin získané předčasné ejakulace je celá řada:

/ organické faktory (frenulum breve, prostatitida, erektilní dysfunkce, neurogenní příčiny – cévní příhody, pánevní bolest),

/ nízká frekvence pohlavního styku (mladí muži, zahájení pohlavního života, odloučení),

/ strach a úzkost v průběhu pohlavního styku (působení vnějších faktorů, obavy z neuspokojení ženy),

/ návyk na rychlou ejakulaci (styk s frigidní ženou, i působením vnějších faktorů – strach z prozrazení),

/ některé endokrinopatie – thyreopatie (hyperthyreóza), nízká koncentrace testosteronu a prolaktinu.

Stanovení diagnózy

Je dáno důkladným pohovorem s pacientem, event. i partnerkou či partnerem, vymezením problému a jeho trváním, stanovením spokojenosti s pohlavním stykem, míry stresu plynoucí z předčasné ejakulace a v neposlední řadě také stanovením doby do ejakulace (obvykle to bývá jen odhad intravaginální ejakulační latenční doby (IELT) a/nebo vnímaná míra kontroly ejakulace).

Léčba předčasné ejakulace

V České republice dosud nebyl k dispozici specifický perorální lék na tutovelmi častou sexuální dysfunkci. Doporučovány byly tréninkové metody, které opakovaným použitím zlepšují kontrolu ejakulačního reflexu – tzv. stiskací technika – „squeeze“ technika (silný stisk žaludu mezi palcem a ukazovákem při blížícím se vyvrcholení) a nácvik technikou „start-stop“ (dráždění po dobu 30 minut s přerušením vždy před blížící se ejakulací). Tyto techniky vyžadují dlouhodobý trénink; někdy je jednodušší opakovaná masturbace, i před zamýšleným pohlavním stykem, což pak vede k prodloužení vlastní soulože.

Operační výkony (úprava uzdičky předkožky) obvykle nepřinesly výrazný účinek, v případě fimózy pak cirkumcize v některých případech měla účinek na prodloužení času do ejakulace.

Medikamentózní léčba byla dosud nespecifická: nenáročná aplikace znecitlivujících gelů (lubrikancia s anestetikem, anestetické spreje,30 méně vhodná dostupná tabletová léčba v podobě dlouhodobě působících antidepresiv typu SSRI (nevhodný farmakologický profil), analgetika (tramadol), inhibitory fosfodiesterázy 5. typu.31

DAPOXETIN (PRILIGYTM)

Výše jmenovaná léčiva podávaná off label ztrácejí nyní na významu, neboť v této době již máme k dispozici první specifický perorální lék proti předčasné ejakulaci.31 Jde o krátkodobě působící selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu, který zvyšuje jeho koncentraci v synaptické štěrbině a prodlužuje čas do ejakulace.

Výhodou oproti ostatním lékům typu SSRI je farmakologický profil, který se vyznačuje rychlým vstřebáváním (maximální plazmatická koncentrace do 60–80 minut) a rychlou eliminací (obr. 2).

Plazmatická koncentrace dapoxetinu představuje po 24 hodinách < 5 % maximální koncentrace. Dapoxetin je metabolizován v játrech prostřednictvím několika izoenzymů, což snižuje riziko lékových interakcí, je rychle a rozsáhle metabolizován na řadu metabolitů a je vylučován ve formě metabolitů převážně močí.

Dobrá účinnost, spolehlivost a bezpečnost léku byla prokázána v mnoha klinických studiích na více než 6 000 mužích.32

Dapoxetin je indikován k léčbě předčasné ejakulace u dospělých mužů ve věku 18–64 let.

Měl by být předepisován pouze pacientům, kteří splňují všechna kritéria pro předčasnou ejakulaci. Úvodní dávka 30 mg může být navýšena na 60 mg p.o. v případě potřeby (lék není určen k dennímu pravidelnému užívání). Dostatečným množstvím vody se doporučuje zapít nerozkousanou tabletu 1–3 hodiny před souloží. Nedoporučuje se užívat společně s alkoholem ani inhibitoryfosfodiesterázy 5. typu (z důvodů vzniku ortostatické hypotenze). Pacienty je nutno poučit, že se může po požití vyskytnout synkopa, buď s výskytem prodromálních příznaků, nebo bez nich. Lékař má po prvních čtyřech týdnech užívání (nebo alespoň po šesti dávkách léčby) důkladně zhodnotit individuální poměr přínosu a rizika dapoxetinu a určit, zda je další léčba dapoxetinem vhodná.

ZÁVĚR

I přes poměrně dlouhou existenci účinné perorální léčby poruch erekce je potřeba stále zlepšovat povědomí pacientů o ED (u laiků i lékařů), a to zejména ve vztahu k její závislosti na kardiovaskulární morbiditě. Lékař by také měl mít na zřeteli kvalitu života pacienta i jeho partnerky/partnera a umět nabídnout novou, účinnou a bezpečnou léčbu. Spektrum nyní rozšířil avanafil, který se osvědčil jako dobře účinný lék k použití on-demand.

Dapoxetin je v současné době jedinou schválenou specifickou perorální léčbou předčasné ejakulace. Vzhledem k tomu, že tento problém má třetina mužů ve všech věkových kategoriích, je vhodné jim tuto účinnou a bezpečnou medikamentózní léčbu nabídnout.

LITERATURA

1. Laumann EO, Paik A, Rosen RC. Sexual dysfunction in the United States: prevalence and predictors. JAMA 1999;281: 537–544.

2. Miner M, Nehra A, Jackson G, et al. All men with vasculogenic erectile dysfunction require a cardiovascular workup. Am J Med 2014;127:174–182.

3. Jackson G. Erectile dysfunction and asymptomatic coronary artery disease: frequently detected by computed tomography coronary angiography but not by exercise electrocardiography. Int J Clin Pract 2013;67:1159–1162.

4. Jackson G, Montorsi P, Adams MA, et al. Cardiovascular aspects of sexual medicine. J Sex Med 2010;7:1608–1626.

5. Jackson G, Boon N, Eardley I, et al. Erectile dysfunction and coronary artery disease prediction: evidence-based guidance and consensus. Int J Clin Pract 2010;64:848–857.

6. Meluzin J, Vasku A, Kincl V, et al. Association of coronary artery disease, erectile dysfunction, and endothelial nitric oxide synthase polymorphisms. Heart Vessels 2009;24: 157–163.

7. Glina S, Sharlip ID, Hellstrom WJ. Modifying Risk Factors to Prevent and Treat Erectile Dysfunction. J Sex Med 2013;10: 115–119.

8. Lee JC, Benard F, Carrier S, et al. Do men with mild erectile dysfunction have the same risk factors as the general erectile dysfunction clinical trial population? BJU Int 2011;107:956–960.

9. Bjurlin MA, Cohn MR, Freeman VL, et al. Ethnicity and smoking status are associated with awareness of smoking related genitourinary diseases. J Urol 2012;188:724–728.

10. Derby CA, Mohr BA, Goldstein I, et al. Modifiable risk factors and erectile dysfunction: can lifestyle changes modify risk? Urology 2000;56:302–306.

11. Esposito K, Giugliano F, Di Palo C, et al. Effect of lifestyle changes on erectile dysfunction in obese men: a randomized controlled trial. JAMA 2004;291:2978–2984.

12. La Vignera S, Condorelli R, Vicari E, et al. Physical activity and erectile dysfunction in middle-aged men. J Androl 2012; 33:154–161.

13. Gupta BP, Murad MH, Clifton MM, et al. The effect of lifestyle modification and cardiovascular risk factor reduction on erectile dysfunction: a systematic review and metaanalysis. Arch Intern Med 2011;171:1797–1803.

14. Hatzimouratidis K, Eardley I, Giuliano F, et al. Guidelines on Male Sexual Dysfunction: Erectile dysfunction and premature ejaculation: European Association of Urology; 2013. Available from: http://www.uroweb.org/gls/pdf/14%20 Male%20Sexual%20Dysfunction_LR.pdf.

15. Šrámková T. Poruchy sexuality u somatických onemocnění a jejich léčba. Praha: Grada Publishing; 2013.

16. Jannini EA, Sternbach N, Limoncin E, et al. Health- -related characteristics and unmet needs of men with erectile dysfunction: a survey in five European countries. J Sex Med 2014;11:40–50.

17. Buvat J, Buttner H, Hatzimouratidis K, et al. Adherence to initial PDE-5 inhibitor treatment: randomized open- -label study comparing tadalafil once a day, tadalafil on demand, and sildenafil on demand in patients with erectile dysfunction. J Sex Med 2013;10:1592–1602.

18. Carvalheira AA, Pereira NM, Maroco J, et al. Dropout in the treatment of erectile dysfunction with PDE5: a study on predictors and a qualitative analysis of reasons for discontinuation. J Sex Med 2012;9:2361–2369.

19. Šrámková T. Erektilní dysfunkce a její léčba – farmakologický a klinický profil avanafilu. Urol List 2014;12: 65–67.

20. Wang R, Burnett AL, Heller WH, et al. Selectivity of avanafil, a PDE5 inhibitor for the treatment of erectile dysfunction: implications for clinical safety and improved tolerability. J Sex Med 2012;9:2122–2129.

21. Wang H, Yuan J, Hu X, et al. The Effectiveness and Safety of Avanafil for Erectile Dysfunction: A Systematic Review and Meta-analysis. Curr Med Res Opin; Apr 2014.

22. Goldstein I, McCullough AR, Jones LA, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled evaluation of the safety and efficacy of avanafil in subjects with erectile dysfunction. J Sex Med 2012;9:1122–1133.

23. Goldstein I, Jones LA, Belkoff LH, et al. Avanafil for the treatment of erectile dysfunction: a multicenter, randomized, double-blind study in men with diabetes mellitus. Mayo Clin Proc 2012;87:843–852.

24. Mulhall JP, Burnett AL, Wang R, et al. A phase 3, placebo controlled study of the safety and efficacy of avanafil for the treatment of erectile dysfunction after nerve sparing radical prostatectomy. J Urol 2013;189:2229–2236.

25. Phe V, Roupret M. Erectile dysfunction and diabetes: a review of the current evidence-based medicine and a synthesis of the main available therapies. Diabetes Metab 2012;38:1–13.

26. Hatzimouratidis K. Epidemiology of male sexual dysfunction. Am J Mens Health 2007;1:103–125.

27. Serefoglu CE, Saitz TR. New insights on premature ejaculation: a review of definition, classification, prevalence and treatment. Asian J Androl 2012;14:822–829.

28. Park HJ, Park JK, Park K, et al. Prevalence of premature ejaculation in young and middle-aged men in Korea: a multicenter internet-based survey from the Korean Andro logical Society. Asian J Androl 2010;12:880–889.

29. Shindel AW, Vittinghoff E, Breyer BN. Erectile dysfunction and premature ejaculation in men who have sex with men. J Sex Med 2012;9:576–584.

30. Morales A. Evolving therapeutic strategies for premature ejaculation: The search for on-demand treatment – topical versus systemic. Can Urol Assoc J 2012;6:380–385.

31. Mohee A, Eardley I. Medical therapy for premature ejaculation. Ther Adv Urol 2011;3:211–222.

32. McMahon CG. Dapoxetine: a new option in the medical management of premature ejaculation. Ther Adv Urol 2012; 4:233–251.



Copyright © 2000-2021 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky