Více kroků bez bolesti
Ischemická choroba dolních končetin (ICHDK) je onemocnění relativně časté a potenciálně nebezpečné. Vzniká na podkladě progresivního zužováním tepen dolních končetin nejčastěji v důsledku rozvoje aterosklerotických změn. Přestože je ICHDK hodnocena jako závažný marker celkového kardiovaskulárního rizika, bývá tato nemoc bagatelizována a podceňována.
Nízký zájem o postižení končetinových tepen nepanuje pouze mezi nemocnými, ale podle výsledků dotazníkového průzkumu v rámci programu MEOT se projevuje také mezi praktickými lékaři, kteří mimo jiné evidují jen malou část z předpokládaného počtu pacientů. Navzdory tomu pacienti s tímto onemocněním mají vyšší mortalitu a jsou více ohroženi infarktem myokardu i CMP než pacienti bez ICHDK. Identifikace rizik a sekundární prevence by proto měly být stejné jako u pacientů s aterosklerózou koronárních nebo cerebrálních tepen. Dostatečná pozornost by měla být věnovaná také komplexní terapii, jež by měla zasahovat na více úrovních.
A o kolika nemocných je řeč? Určit přesný počet pacientů v počátečních stadiích ICHDK je obtížné, protože počínající obliterace cév dolních končetin je zpravidla bezpříznaková. Počet nemocných se však zvyšuje v závislosti na věku, a jak vyplývá z epidemiologických studií, v období nad 70 let dosahuje až 20 %. Roční incidence intermitentních klaudikací, které jsou nejčastějším projevem onemocnění, se pohybuje okolo tří procent u 40letých a dosahuje šesti procent u 60letých.
Vzhledem k systémovému průběhu procesu aterogeneze, nepřekvapí, že hlavními rizikovými faktory vzniku ICHDK jsou vyšší věk, kouření a diabetes mellitus. Mezi další rizikové faktory patří arteriální hypertenze, hyperlipoproteinémie, mužské pohlaví, hyperhomocysteinémie, hyperfibrinogenémie, hyperglykémie, prodělaný infarkt myokardu, transitorní ischemická ataka, CMP a srdeční selhání.
Jak již bylo řečeno, klasickým příznakem ICHDK u předtím asymptomatických nemocných jsou intermitentní klaudikace, tedy křečovité bolesti v dolních končetinách (např. v lýtku), které se objevují při chůzi a v klidu ustupují. V pozdních stadiích se u pacientů objevuje kritická končetinová ischémie (klidová ischemická bolest dolních končetin) a poté ulcerace, popř. gangréna periferních částí dolních končetin.
Význam onemocnění periferní tepen pro samotného pacienta spočívá, vedle ohrožení postižené končetiny, především v nárůstu kardiovaskulární mortality. U více než 50 % z těchto nemocných se vyskytuje ICHS a zvýšený je i výskyt cerebrovaskulárního postižení. Přítomnost ICHDK má však i významné dopady na kvalitu života pacientů, přičemž zásadní roli při tom hraje stupeň klaudikačních potíží. Postižení končetinových tepen je při vzniku klaudikací spojeno s přímým ovlivněním mobility pacientů a tato okolnost může dále potencovat kardiovaskulární riziko v důsledku preference sedavého způsobu života, který je spojen s významně vyšší mortalitou, než je tomu u aktivních osob s ICHDK. Zachování aspoň minimální dávky pohybu (jednou týdně jednu hodinu) naopak mortalitu významně snižuje.
Nejčastěji používaná funkční klasifikace chronické formy ischemické choroby dolních končetin (dle Fontaina) rozděluje nemocné do čtyř stadií (hodnotí přítomnost klaudikací při chůzi i v klidu a dále postižení kůže a měkkých tkání): ve stadiu I změny na tepnách nepůsobí větší subjektivní obtíže, u pacientů lze zachytit stenotický šelest nad zúženým místem, případně již pokles periferních tlaků po zátěži; ve stadiu IIa se objevují intermitentní klaudikace při vzdálenosti delší než 200 metrů; ve stadiu IIb se objevují intermitentní klaudikace při vzdálenosti kratší než 200 metrů; ve stadiu III je přítomna klidová ischemická bolest a ve stadiu IV se objevují trofické defekty a hrozí ztráta končetiny.
LÉČBA ICHDK – KOMPLEXNÍ A DLOUHODOBÁ
Primárním cílem léčby ICHDK je snížit kardiovaskulární morbiditu a mortalitu agresivním ovlivněním rizikových faktorů. Vedle toho je nutno poskytnout nemocnému symptomatickou úlevu – farmakologicky nebo intervenční léčbou.
Jde o dlouhodobý proces, který se skládá z režimových opatření (intervence rizikových faktorů aterosklerózy), intervalového tréninku (základní léčebná metoda ICHDK v klaudikačním stadiu, která je bohužel často podceňovaná a zanedbávaná), farmakoterapie (antiagregační terapie, antikoagulace a vazodilatační léčba) a endovaskulární či chirurgické léčby.
K symptomatologické úlevě při klaudikačních potížích se nejčastěji využívají vazodilatancia. V klinické praxi je několik přípravků, jejichž cílem by mělo být prodloužení klaudikačního intervalu, zlepšení tolerance zátěže, resp. zlepšení perfuze končetiny. Vazoaktivní léky jsou ovšem heterogenní skupinou léčiv, u kterých se většinou kombinuje vazodilatační mechanismus působení s hemoreologickým, případně antitrombotickým účinkem. Účinnost některých vazodilatancií však nebyla testována ve větších kontrolovaných studií, a proto může být sporná. Při posuzování jejich účinku jsme odkázáni převážně na souhrnné analýzy. V klinické praxi v angiologických, neurologických, otorinolaryngologických i kardiologických indikacích zůstaly po dlouhou dobu dva přípravky s komplexnějším působením – naftidrofuryl a pentoxifylin. Před několika lety se k nim přidal také inhibitor fosfodiesterázy-3 – cilostazol, který navíc disponuje i kvalitními daty o klinické účinnosti.
Tuto skutečnost také odráží některá guidelines. Například podle doporučeného diagnostického a léčebného postupu pro všeobecné praktické lékaře z roku 2011 jsou jako vazoaktivní léky v terapii ICHDK doporučovány všechny tři jmenované léky, přičemž cilostazol je označen jako nejúčinnější z nich. V podobném duchu se vyjadřují také autoři Doporučení pro diagnostiku a léčbu ICHDK České kardiologické společnosti. Podle nich bylo nejvíce důkazů pozitivního účinku podáno právě pro cilostazol. Na tom se shodují také guidelines České angiologické společnosti i americké ACC a AHA, která doslova uvádějí, že cilostazol v dávce 100 mg dvakrát denně je indikován u pacientů s ICHDK a intermitentní klaudikací (bez srdečního selhání) jako účinná terapie pro zlepšení symptomů a prodloužení vzdálenosti, kterou pacient ujde (úroveň důkazu IA). Pentoxifylin je zde naopak v porovnání s cilostazolem považován za druhou linii léčby.
NOCLAUD – ÚČINEK POTVRZEN KLINICKÝMI STUDIEMI
Účinek cilostazolu (nově jej na český trh pod firemním názvem Noclaud uvádí společnost Egis) spočívá v selektivní inhibici fosfodiesterázy-3 (PDE3). Zvýšení koncentrace cAMP vede k inhibici destičkové agregace a relaxaci hladkého svalu cévní stěny, které se projeví kombinovaným anti agregačním a vazodilatačním účinkem. Cilostazol také příznivě ovlivňuje lipidový metabolismus, omezuje proliferaci buněk hladkého svalstva. Nejvýraznější vazodilatační účinek je v povodí stehenní tepny, lék zvyšuje i srdeční frekvenci a stažlivost podobně jako jiné inhibitory PDE3. Noclaud je tak přínosem pro zlepšení bezbolestné chůze u osob s intermitentní klaudikací. V dávce 200 mg denně prodlužuje klaudikační vzdálenost o 30–80 % u pacientů se středně těžkými nebo těžkými klaudikacemi. Účinek je obdobný u mužů i u žen a u osob starších i mladších než 65 let. Lék by neměl být podáván při známkách srdeční insuficience.
Podle SPC je přípravek Noclaud indikován k prodloužení maximální vzdálenosti, kterou mohou bez bolesti ujít pacienti s ICHDK a intermitentní klaudikací, kteří nemají klidové bolesti a známky nekrózy periferních tkání (stadium II podle Fontaina). Ve druhé linii je doporučován u nemocných, u nichž úprava životního stylu a další vhodné intervence nevedly k dostatečnému zlepšení symptomů intermitentní klaudikace.
Účinnost cilostazolu byla studována v devíti kontrolovaných studiích (proti placebu i pentoxifylinu a naftidrofurylu). Během 24 týdnů léčby byly vzájemně postupně porovnávány všechny tři léky. Pentoxifylin prodloužil maximální klaudikační vzdálenost o 45 %, naftidrofuryl zvýšil vzdálenost o 57 % a cilostazol o 75 %.
Metaanalýza osmi studií také prokázala, že užívání cilostazolu v dávce 100 mg dvakrát denně prodlužuje maximální vzdálenost, kterou pacient ujde po 12 až 24 týdnech léčby, o 68 % oproti placebu.
Nežádoucími účinky mohou být bolesti hlavy, průjmy, zvýšení srdeční frekvence s pocitem palpitací, závratě. Zásadní kontraindikací je srdeční selhání (může zhoršit dysfunkci) a akutní infarkt myokardu. Cilostazol by také neměl být podáván pacientům, kteří měli v posledních šesti měsících nestabilní anginu pectoris nebo koronární intervenci (PCI), a pacientům s anamnézou závažné tachyarytmie. Dále by cilostazol neměl být podáván osobám léčeným souběžně kyselinou acetylsalicylovou a clopidogrelem nebo jakoukoli jinou kombinací dvou nebo více antiagregancií nebo antikoagulancií.
Zdroj: Medicína po promoci