Význam regionálních uzlin pro terapii maligního melanomu

Řada Významné onkologické kasuistiky slouží k uvedení původních sdělení publikovaných v Journal of Clinical Oncology do klinického kontextu. Po prezentaci případu následuje popis problematických aspektů stanovení diagnózy a léčby, přehled relevantní literatury a shrnutí léčebných postupů navržených autorem. Cílem této řady je pomoci čtenářům k lepšímu pochopení, jak aplikovat výsledky klíčových studií, včetně studií publikovaných v Journal of Clinical Oncology, u pacientů, s nimiž se setkávají ve vlastní klinické praxi.

Celkově zdravá 46letá běloška podstoupila biopsii pigmentované léze na levém boku, v níž byl prokázán melanom tloušťky 2,5 mm, s 5–7 mitózami na mm2 a přítomností ulcerace. Nebyly přítomny klinické známky metastáz do uzlin. Žena podstoupila širokou lokální excizi (WLE) s okraji 2 cm a lymfatické mapování s biopsií sentinelové lymfatické uzliny (SLN) (obr. 1). Ve dvou z pěti axilárních SLN byl přítomen metastatický melanom. Souhrnně tedy jde o pacientku se dvěma pozitivními SLN po WLE a biopsii z SLN pro melanom levého boku, která přichází k doporučení další léčby.

PROBLEMATIKA STANOVENÍ DIAGNÓZY A LÉČBY

K nejvýznamnějšímu zvýšení incidence melanomu dochází u pacientů s časným onemocněním. V řadě případů melanomu však zjišťujeme agresivní biologické chování a vznik metastáz je spojen s rychlým zkrácením přežití. Silnými indikátory prognózy jsou tloušťka primárního nádoru a histologická ulcerace. Popsaná pacientka má zvýšené riziko lymfatického a hematogenního šíření nádoru.¹ Diagnóza metastáz do lymfatických uzlin stanovená v době široké lokální excize (wide local excision, WLE) a biopsie sentinelové lymfatické uzliny (sentinel lymph node, SLN) má několik potenciálních výhod, k nimž patří získání přesnějších prognostických informací, lepší kontrola uzlin, delší přežití bez známek onemocnění (disease-free survival, DFS) a delší celkové přežití.² Bylo dosaženo shody v tom, že obě první výhody jsou založeny na biopsii SLN, nikdy však nebylo spolehlivě prokázáno prodloužení celkového přežití.

Problematika chirurgické léčby regionálních uzlin souvisí hlavně s otázkami, zda pokračovat biopsií SLN, nebo pouhou observací uzlin a zda u pacientů s pozitivní SLN provést doplňující disekci lymfatických uzlin (completion lymph node dissection, CLND), nebo pouhou observaci.

Biopsie SLN je obecně nabízena osobám s primárním melanomem tlustším než 1 mm. Většina nových pacientů s melanomem přichází s lézemi T1 (< 1,0 mm); mají po samotné WLE 10leté přežití přibližně 90 %. Biopsie SLN se těmto pacientům obecně nedoporučuje, protože je vystavuje zbytečnému riziku, je spojena s významnými náklady, přináší málo informací o prognóze a neprodlužuje přežití. Existuje však významná podskupina pacientů s tenkým melanomem, u nichž se nakonec rozvine metastatické onemocnění, a to buď systémové, nebo v regionální spádové oblasti. U některých z těchto pacientů by mohla být biopsie SLN přínosem. V kategorii T1 je větší pravděpodobnost postižení SLN u melanomů tlustších než 0,75 mm a současné doporučené postupy National Comprehensive Cancer Network (NCCN, verze 1.2014) požadují zvážení biopsie SLN u pacientů s lézemi ve stadiu T1a tlustšími než 0,75 mm a nabídnutí biopsie SLN pacientům s lézemi ve stadiu T1b tlustšími než 0,75 mm.3 Biopsie SLN může být rozumným postupem u menšího počtu pacientů s tenkým melanomem (≤ 0,75 mm), kteří přicházejí s potenciálně vysoce rizikovými charakteristikami nádoru, k nimž patří ulcerace, vyšší počet mitóz a invaze do lymfatických cév (obr. 2).

U pacientů s pozitivní SLN mimo klinické studie je nadále léčebným standardem CLND. Přínos CLND a průběh onemocnění melanomem s pozitivní SLN však nejsou objasněny. Přibližně 75 % až 80 % pacientů, u nichž je pro pozitivní SLN provedena CLND, nemívá postižení dalších uzlin,^4,5 což vedlo k otázce, zda je CLND nezbytná u všech pacientů s postižením SLN. Pokud by byl dostupný postup ke stratifikaci pacientů podle rizika přítomnosti pozitivních nesentinelových uzlin (nonsentinel nodes, NSN), nemuseli by lékaři CLND provádět u pacientů s nízkým rizikem.

Sporný je také vhodný rozsah disekce lymfatických uzlin u pacientů s pozitivními SLN. Chirurg musí hledat kompromis mezi prioritní doplňující disekcí a možností zvýšení nemocnosti tím, že uváží relativní vliv faktorů, jako jsou věk pacienta, přidružená onemocnění a pravděpodobnost lokální, regionální nebo vzdálené recidivy.

Celý článek najdete v časopise Journal of Clinical Oncology číslo 2/2014 na straně 116-120.

Zdroj: Journal of Clinical Oncology