Postižení ledvin v rámci komplexu tuberózní sklerózy

Komplex tuberózní sklerózy je dědičné onemocnění ovlivňující buněčné dělení, vedoucí k tvorbě nezhoubných nádorů typu hamartomů, které se mohou vyskytnout v jakémkoli orgánu. Postižení ledvin se vyskytuje u více než dvou třetin nemocných, patří mezi hlavní diagnostická kritéria a je významnou příčinou zvýšené morbidity a mortality těchto nemocných.

Vzhledem k udávané prevalenci jeden nemocný na 10 000 až 20 000 obyvatel můžeme odhadnout, že v České republice se vyskytuje asi tisíc osob s komplexem tuberózní sklerózy a asi 600 z nich má postižení ledvin různé závažnosti.

Nejčastější formou postižení ledvin jsou angiomyolipomy, bohatě vaskularizované tumory obsahující dále buňky hladké svaloviny a tukové buňky. Asi u poloviny nemocných s renálním postižením lze nalézt cysty, někdy mnohočetné, napodobující polycystickou chorobu ledvin. Ve vzácných případech je komplex tuberózní sklerózy skutečně na úrovni genomu asociován s polycystickou chorobou ledvin s nepříznivou prognózou vzhledem k časnému renálnímu selhání. Souvislost komplexu tuberózní sklerózy s maligními nádory, jako je renální karcinom a agresivní forma epiteloidního angiomyolipomu, zůstává nadále předmětem odborných diskusí.

Klinicky se postižení ledvin objevuje typicky v dospívání a mladé dospělosti. Průběh je mezi jednotlivci velmi variabilní a je možné, že v řadě případů není manifestní. Tumory ledvin se vyznačují expanzivním růstem, prvním projevem jejich přítomnosti může být až hmatná rezistence v dutině břišní a zažívací obtíže, které mohou v závažných případech vést k malnutrici pacienta s potřebou parenterální výživy. Obávaným projevem přítomnosti renálních angiomyolipomů je retroperitoneální krvácení. Funkce ledvin může být poškozena samotnou přestavbou parenchymu při základním onemocnění. V některých situacích je příčinou snížené renální funkce iatrogenní zásah nezbytný při řešení výše uvedených obtíží, tedy nefrektomie, ať již parciální nebo totální, či embolizace tepen zásobujících tumor.

Moderní léčba komplikací renálního postižení při TSC jednoznačně preferuje co nejkonzervativnější postup s co nejdelším zachováním funkce ledvin, což má z dlouhodobého hlediska zásadní prognostický význam.

Metodou volby při léčbě akutního retroperitoneálního krvácení je selektivní embolizace tumor zásobujících cév. V některých případech může být výhodná parciální nefrektomie. Akutně provedená totální nefrektomie by měla být ultimum refugium pro jinak neřešitelné případy. Výše popsaný přístup vyžaduje zkušené pracoviště dobře technicky i personálně vybavené, kde ošetřující lékař má dostatek zkušeností, aby v dramaticky a rychle se vyvíjející situaci zvolil konzervativnější řešení.

Antiproliferační léčba redukuje objem renálních angiomyolipomů

Novinkou v rámci dlouhodobé konzervativní léčby je použití mTOR inhibitorů, antiproliferativně působících léků, které podle klinických studií mají potenciál omezit růst hamartomů a vést k jejich regresi. Od roku 2009 běží mezinárodní muticentrická klinická studie EXIST‑2, která prokázala účinnost everolimu při ovlivnění růstu renálních angiomyolipomů. V základní fázi studie došlo u 42 % pacientů užívajících everolimus k více než 50% redukci objemu renálních angiomyolipomů, a tím ke splnění primárního cíle studie.

Vzhledem k tomu, že se jedná o symptomatickou léčbu a po jejím vysazení se opět obnoví přirozený průběh onemocnění, bude její dlouhodobá tolerance nepochybně předmětem dalšího výzkumu. Dosavadní informace z pětiletého sledování v rámci rozšířené fáze studie EXIST‑2 jsou povzbudivé. Je patrné další snížení objemu renálních angiomyolipomů (padesátiprocentního snížení objemu hamartomů dosáhlo 53 % léčených pacientů) a minimalizace akutních vedlejších účinků léčby.

Pro nefrologa, jehož terapeutické možnosti při léčbě komplexu tuberózní sklerózy byly omezeny v podstatě na nabídku náhrady funkce ledvin v případě nepříznivého klinického průběhu, je nyní možnost konzervativní léčby novou nadějnou metodou, jak pomoci pacientům s tímto závažným onemocněním.

Zdroj: Medical Tribune