Dědičný syndrom nádorů prsu a ovaria
Dědičné formy nádorů prsu a ovaria je nutné diagnostikovat včas, neboť díky časně zavedené specializované sekundární prevenci i preventivním operacím je možné zlepšit přežívání žen. Genetické poradenství a testování je dostupné ve všech částech ČR (www.slg.cz), následná prevence by měla být u vysoce rizikových žen zajištěna v rámci komplexních onkologických center. Genetické testování indikuje genetik, neboť je nutná edukace pacientky, rozhodnutí o testování vhodných rizikových genů, stanovení postupu vyšetřování v rodině a zajištění správné interpretace výsledků, jak pozitivních, tak negativních, v kontextu celé rodinné anamnézy.
Dědičné nádory prsu nebo ovarií tvoří pouze 5–10 % ze všech těchto nádorů. U nádorů prsu se předpokládá, že asi tři procenta neselektovaných nádorů bude spojeno s mutací v genu BRCA1 nebo BRCA2, u neselektovaných nádorů ovarií se jedná o 10–15 % pacientek. V rodinách s nádory ovarií nebo s nádory prsu a ovarií je dvojnásobně vyšší záchyt BRCA1/2 mutací než v rodinách s výskytem jenom nádorů prsu.
Hereditární syndrom nádorů prsu a/nebo ovaria – geny BRCA1 a BRCA2.
Geny BRCA1 a BRCA2 jsou nejdůležitější příčinou hereditární formy onemocnění nádorem prsu nebo vaječníků. Frekvence mutací v populaci v ČR není známa, ve světě se uvádí frekvence 1 : 300–800, v některých etnických skupinách i vyšší. V rodinách je evidentní opakované onemocnění v rodinné linii, časnější výskyt nemoci, mnohdy bilaterální nádory a vícečetné malignity, duplicity nádoru prsu i ovaria. U poloviny pacientek je možné, že zdědily mutaci od svého otce, kde riziko malignit je výrazně menší než u žen a může se stát, že rodinná anamnéza je negativní. Kompletní testování obou genů se provádí po genetické konzultaci, indikaci genetikem a podepsání informovaného souhlasu. Testování vysoce penetrantních genů se nedoporučuje bez provedení genetického poradenství před a po testování. Interpretace výsledků musí být provedena genetikem v kontextu celé rodinné anamnézy.
Geny BRCA1 a BRCA2 patří do skupiny tumor supresorových genů a mají význam při regulaci buněčného cyklu a při opravách chyb v DNA. Oba geny jsou velké a kódují proteiny BRCA1 a BRCA2 o velikosti 1 863 a 3 418 aminokyselin. Jedná se o fosfoproteiny, které jsou přítomné ve všech tkáních a interagují s mnoha dalšími faktory. Jako multiproteinové komplexy se účastní homologní rekombinace a reparace poškozené DNA a jsou důležité pro udržení integrity a stability genomu. Zdědění jedné poškozené alely genu BRCA1 nebo BRCA2 je dostatečné pro vyvolání nádorové predispozice. Inaktivace i druhé kopie genu v somatické buňce vede k narušení reparačních procesů, k hromadění dalších mutačních změn, a tím k malignímu zvrhnutí. Zárodečné mutace jsou rozprostřeny ve všech kódujících oblastech obou genů a při testování je nutné podrobné vyšetření všech těchto oblastí na konvenční mutace, tj. malé delece, inzerce i záměny bází, ale i na velké přestavby, jako jsou chybění nebo duplikace celých exonů nebo dokonce i chybění celé alely. Kromě BRCA1 a BRCA2 genů existují i jiné příčiny hereditárního rizika nádorů prsu nebo vaječníků.
- Testování by mělo být prováděno ve specializovaných laboratořích, které každoročně podstupují mezinárodní kontroly kvality a prokáží tím, že jsou schopny kvalitně vyšetřovat celé geny BRCA1 a BRCA2, ne jen několik vybraných mutací. V genech BRCA1 a BRCA2 bylo dosud popsáno přes 2 000 různých mutací.
- Testování musí být v rukou odborných pracovišť. Důležité je odeslání žen s rizikovou rodinnou anamnézou ke genetické konzultaci a eventuálnímu testování genů BRCA1/2 na genetickém pracovišti, kde provádějí kompletní testování obou genů podle doporučených metodik. Společnost lékařské genetiky nedoporučuje testování DTC – „direct to consumer“, tj. bez genetické konzultace. Firmy nabízejí jednoduché testy s nízkou senzitivitou, tj. jen minimální počet (šest) vyšetřených mutací. Každý lékař je zodpovědný za správnou indikaci genetického vyšetření a nepodcenění důležitých rizik.
Preventivní sledování nosičů mutace
Většina vysoce rizikových osob bude sledována v rizikových ambulancích v rámci onkologických center, která musejí zajistit jejich dispenzarizaci, lidé s menšími riziky však budou sledováni v ordinacích praktických lékařů, gynekologů a dalších specialistů.
Primární prevence – preventivní operace
Vzhledem k velmi vysokým rizikům onemocnění, která pomocí sekundární prevence nelze snížit, je nosičkám mutace nabízena primární prevence i formou preventivních operací. Rozhodování všech žen je velice individuální podle jejich osobní a rodinné situace.
Profylaktická mastektomie (preventivní odstranění prsních žláz s rekonstrukcí)
Provedení profylaktické mastektomie u zdravých nosiček snižuje riziko nádoru prsu z celoživotních 85 % na 1–5 %. Zbývající riziko může souviset s problematikou odstranění celé tkáně mléčné žlázy. Je možné ji nabídnout i před plánovanými graviditami po konzultaci s onkologem. Tato operace by měla být prováděna ve specializovaném centru plastické chirurgie s maximální snahou o odstranění celé prsní žlázy. Možnosti rekonstrukce vždy stanoví plastický chirurg. Jsou možné rekonstrukce prsou z vlastní tkáně (TRAM, DIEP) nebo pomocí implantátů. Tyto operace jsou hrazeny pojišťovnou.
Profylaktická adnexektomie (preventivní odstranění vaječníků a vejcovodů)
Další možností k významnému snížení rizika onemocnění je profylaktická adnexektomie, která snižuje riziko onemocnění nádorem ovaria u nosiček mutace z předpokládaných 60 % (BRCA1 nosičky) nebo 20 % (BRCA2 nosičky) na 1–5 %. Operace se doporučuje ve věku od 35 do 40 let, kdy by žena měla mít ukončeny plánované gravidity. Odstranění ovarií může také sekundárně snížit riziko onemocnění nádorem prsu o 50 % díky estrogenní depleci.
Prenatální nebo preimplantační diagnostika
Pokud známe rodinnou mutaci, je možné nabídnout zjištění nosičství mutace u plodu. V současné době je eticky přijatelnější provedení preimplantační diagnostiky u embryí a implantace embrya bez nosičství mutace. Vyšetření je hrazeno pojišťovnou a musí být indikováno genetikem. Preimplantační diagnostika je nabízena nosičkám s tím, že budou do budoucna velmi dobře sledovány a je vhodné provedení preventivní adnexektomie do 40 let.
Zdroj: Medical Tribune