Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Středa 27. květen 2020 | Svátek má Valdemar
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  COVID-19  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Hereditární angioedém: vzácný, nepříjemný i nebezpečný

Hereditární angioedém: vzácný, nepříjemný i nebezpečný

Medical Tribune 9/2015
11.05.2015 10:29
Zdroj: Medical Tribune
Autor: Marta Šimůnková

V České republice jsou diagnostikovány necelé dvě stovky nemocných, kterým život znepříjemňuje hereditární angioedém (HAE), jenž v případě otoku laryngu může být i fatální. Častěji je život znepříjemňující, protože až bizarní otoky znetvořují obličej, postihují končetiny do té míry, že není možné obout se a vykonávat činnosti, při nichž je nutná perfektní jemná motorika, jako třeba psaní na počítači, šití, manipulace s předměty. Protože jde o onemocnění, jehož četnost výskytu je řadí k vzácným onemocněním (1 : 50 000 až 150 000), není povědomí o této chorobě dostatečné ani mezi odbornou, natož laickou veřejností. I z těchto důvodů byl 16. květen ustanoven Dnem hereditárního angioedému. I když nejde o onemocnění časté, je závažné a je nutné o něm vědět. Den hereditárního angioedému platí i pro Českou republiku.

Hlavním příznakem jsou masivní otoky podkoží a/nebo sliznic. HAE se počítá k primárním imunodeficitům, i když svými projevy poněkud vybočuje. Podstatou onemocnění je mutace genu pro C1 inhibitor (C1‑INH), způsobující buď jeho výrazně sníženou tvorbu, nebo jeho nedostatečnou funkčnost. C1‑INH je protein – inhibitor proteáz z rodiny serpinů. Jeho hlavní funkcí je inhibice spontánní aktivace komplementu kalikreinu v kininovém systému. Porucha tohoto mechanismu je považována za hlavní příčinu masivních otoků. C1‑INH je produkován v játrech, monocytech, kožních fibroblastech a endoteliálních buňkách.

První zmínky o HAE pravděpodobně pocházejí od J. L. Miltona z roku 1876. V osmdesátých letech 19. století popsali edémy pod názvem angio‑neurotic oedema H. Quincke (1882) a W. Osler (1888). V roce 1963 publikovali V. H. Donaldson a R. R. Evans práci o tom, že defekt C1‑INH je příčinou HAE. Pak se rozpoznala genetická příčina HAE, stejně jako mnoho typů mutací genu pro C1‑INH. Následně se objasnila souvislost funkce C1‑INH a koagulace, fibrinolýzy, komplementu a kininové kaskády. Doposud však existuje mnoho nejasností kolem patofyziologie HAE.

V ČR jsou diagnostikovány necelé dvě stovky pacientů, což však neznamená, že jich není více. Ojedinělé ataky HAE stejně jako minimální příznaky mohou vést k mylné diagnóze, a tím pádem k poddiagnostikování.

Patogeneze, klinické projevy a diagnostika HAE

HAE je v současné době z patofyziologického pohledu považován za bradykininem (BK) indukovaný angioedém. BK je peptid, který je součástí kininového systému, jeho hlavní funkcí je zvýšení cévní permeability. Patologické zvýšení jeho koncentrace vede k úniku tekutiny do intersticiálního prostoru a k následnému vzniku otoku.

Pro vznik angioedému se zdá být zásadní systém kininové kaskády, kde aktivovaný kalikrein uvolňuje BK z vysokomolekulárního kininogenu. BK potom působí cestou svých receptorů: konstitučního receptoru B2R a receptoru B1R, který je indukován produkty zánětu (poškození tkáně, bakteriální endotoxiny, prozánětlivé cytokiny – TNFα a IL‑1β). To následně vede ke zmíněné extravazaci a klinickému otoku.

Pacient s HAE je heterozygotem pro mutaci genu C1‑INH a mezigenerační přenos je autosomálně dominantní; riziko vzniku nemoci je tedy 50 procent. V současné době je známo více než 150 genetických mutací genu pro C1‑INH, který se nachází na 11. chromosomu (11q12‑q13.1). Typy mutací jsou různé, nejčastějšími jsou delece, bodové mutace, frameshift mutace, částečné duplikace. Ve čtvrtině případů se však jedná o mutaci de novo.

Podle typu mutace rozlišujeme HAE I., II. a III. typu:

-U I. typu, který se vyskytuje nejčastěji (85 %), jde o deficienci C1‑INH.

-U II. typu je produkce C1‑INH zachována v normálním množství, ale protein je nefunkční (15 %).

-III. typ (velmi vzácný) je estrogen dependentní, s normálními koncentracemi C1 inhibitoru i C4 složky komplementu. U části nemocných byla odhalena funkční mutace v genu pro FXII, který je umístěn na 5. chromosomu. Tato mutace ve svém důsledku vede k nadměrnému hromadění bradykininu. Koncentrace FXII je zásadním způsobem regulována estrogeny, a proto dochází ke klinické manifestaci právě v průběhu těhotenství či v souvislosti s užíváním estrogenní hormonální léčby. Klinicky se projevy neliší od hereditárního angioedému, včetně silných abdominálních bolestí provázených ascitem. V ojedinělých případech vede HAE i k úmrtí plodu.

Získaný angioedém

Z hlediska diferenciální diagnostiky je nutno odlišit získaný AE (acquired angioedema), který má své podtypy. Je nezbytné HAE odlišit od angioedému indukovaného histaminem, vznikajícího nejčastěji na alergickém podkladě. Jeho léčba i prognóza se zcela odlišuje. Existují však i další typy otoků, například ACE inhibitory indukovaný angioedém a získaný angioedém vyskytující se především u osob staršího věku v souvislosti s maligními lymfomy, lymfoproliferativními onemocněními, monoklonálními gamapatiemi či autoimunitními onemocněními. Vzácněji se vyskytuje i angioedém v souvislosti s infekcí (herpes simplex, EBV a další viry).

Symptomatologie a diagnóza

Pro HAE je typický rodinný výskyt, přičemž v mladém věku nejsou výjimkou asymptomatičtí jedinci. Klinické projevy jsou velmi variabilní a individuální a může k nim dojít v jakémkoli věku. I v jedné rodině se stejnou mutací může docházet k různým projevům. Nejčastější jsou kožní otoky v různých lokalitách kdekoli na těle. Otoky jsou masivní, bledé, nesvědivé, bez lokálního zvýšení teploty, někdy mohou být bolestivé z napětí tkání. Trvají dva až tři dny a pak spontánně mizejí. Gastrointestinální projevy jsou způsobeny lokálními otoky střevní sliznice, mohou napodobovat náhlou břišní příhodu s mnohdy krutými bolestmi a částečnou střevní neprůchodností, někdy jsou doprovázeny také zvracením a průjmy. V lehčí formě může jít jen o projevy mírného střevního dyskomfortu. Udává se, že až třetina pacientů může být operována pro náhlou břišní příhodu v případě, že jde o první projev nemoci. V případě průjmů může dojít u ataky HAE i k hypovolemickému šoku.

Laryngeální projevy HAE jsou nejnebezpečnější. Dříve až třetina pacientů umírala na asfyxii pro otok hrtanu. Literární údaje svědčí o tom, že až u poloviny pacientů se může alespoň jednou za život objevit život ohrožující laryngeální edém. Vzácné je postižení pleurální, cystitida a uretritida imitující zánět močových cest; ještě vzácnější, ale velmi bizarní jsou projevy neurologické při afekci mozkových cév.

Spouštěcími mechanismy pro vznik otoků bývají lokální fyzikální působení (mechanické trauma) či iatrogenní příčiny – stomatologický výkon, endoskopické vyšetření, intubace, nelze opomenout ani infekci a psychické vlivy (stres). Z farmak to pak bývá nasazení hormonální léčby s obsahem estrogenů či léčba ACE inhibitory.

Diagnóza v běžných případech není složitá, prokazujeme nízkou koncentraci C4 složky komplementu vlivem konsumpce a velmi nízkou koncentraci C1‑INH u I. typu nemoci. U II. typu se koncentrace nefunkčního C1‑INH objevuje v mnohdy zvýšené hodnotě. Vodítkem je ve většině případů pečlivá rodinná anamnéza.

Léčba HAE a její strategie

Doporučené postupy s algoritmy terapie HAE byly revidovány v roce 2013 a vycházejí z International Consensus Algorithm for the Diagnosis, Therapy and Management of HAE, konsensuálního dokumentu International Collaboration in Asthma, Allergy and Immunology a doporučení na základě evidencebased medicine pro léčbu HAE vytvořeného Hereditary Angioedema International Working Group, stejně jako první celosvětové doporučení pro management HAE World Allergy Organization HAE International Alliance.

Po stanovení diagnózy je nezbytné s nemocnými navázat úzkou spolupráci a opakovaně vysvětlit podstatu onemocnění, rizika a možnosti léčby, pomoci při volbě zaměstnání, výběru volnočasových aktivit a nabídnout zapojení do pacientské organizace. Léčbu je třeba členit na léčbu preventivní (dlouhodobá, krátkodobá profylaxe) a léčbu akutní ataky. Svá specifika má léčba HEA v dětství a v průběhu gravidity, porodu či kojení.

Dlouhodobá profylaxe je indikována u klinicky závažných případů. Nezbytné je vyvinout maximální snahu o redukci spouštěčů atak. V dlouhodobé profylaxi se v České republice využívá kyselina tranexamová (inhibice aktivace plazminogenu) a atenuované deriváty androgenů zvyšující syntézu C1 inhibitoru v játrech. U vysoce symptomatických nemocných lze využít i profylaktické podávání koncentrátu C1 inhibitoru několikrát týdně.

Před plánovaným rizikovým výkonem (stomatologické ošetření, endoskopické vyšetření, operace, porod) je využívána profylaxe krátkodobá. Dominantní postavení v této indikaci má koncentrát C1 inhibitoru (C1‑INH). U méně rizikových případů lze opět použít kyselinu tranexamovou či deriváty androgenů. Profylaktické podání substituční terapie by mělo být v předstihu 1 až 6 hodin.

Akutní ataka HAE by měla být řešena v co nejkratší době. Obecně lze využít pasterizovaný či nanofiltrovaný koncentrát C1 inhibitoru, icatibant (kompetitivní antagonista bradykininových receptorů typu 2) či conestat alfa (rekombinantní C1 inhibitor získávaný z mléka geneticky manipulovaných králíků).



Copyright © 2000-2020 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky