Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Neděle 26. leden 2020 | Svátek má Zora
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Léčba ran vyžaduje meziprofesní spolupráci

Léčba ran vyžaduje meziprofesní spolupráci

Medical Tribune 10/2015
18.05.2015 14:33
Zdroj: Medical Tribune
Autor: MUDr. Jan Stryja, Komplexní kardiovaskulární centrum Nemocnice Podlesí a. s., člen předsednictva ČSLR a EWMA Council, odborný garant portálu www.hojeniran.cz

V jednom z nedávných diskusních fór jsme se vrchních sester z nemocnic ptali, které konkrétní kompetence by podle nich mohly být převedeny na nelékařský zdravotnický personál. Mezi diskutujícími panoval většinový názor, že jednou z kompetencí, kterou by od lékařů sestry mohly převzít, je zajišťování péče o chronické rány. MUDr. Jan Stryja z Komplexního kardiovaskulárního centra Nemocnice Podlesí a. s. tento názor nesdílí a uvádí argumenty proti takové změně.

Se zájmem jsem si přečetl diskusi na téma rozšíření kompetencí sester, která vyšla v diskusním fóru v Medical Tribune 7/2015. Rád bych do ní jako cévní chirurg s osmnáctiletou praxí a člověk, který se dlouhodobě věnuje problematice léčby chronických ran, přispěl s následujícím komentářem.

Nedostatek kvalifikovaného lékařského i nelékařského personálu v našich nemocnicích je téma stejně aktuální jako palčivé. Na první pohled by se zdálo, že převedení části kompetencí „relativně drahých a nedostatkových“ lékařů na „levnější“ všeobecné sestry může napomoci v řešení zapeklité situace českého zdravotnictví. Nechci na tomto místě diskutovat o tom, zda je, či není zkušená všeobecná sestra pracující na oddělení některého z chirurgických oborů schopna zavést muži s retencí močový katetr (bezpochyby ano). Poněkud překvapivá je pro mne ale téměř osmdesátiprocentní shoda diskutujících na tom, že léčba ran je disciplína, kterou by mohla s přehledem zvládnout samostatně pracující sestra specialistka a převzít tak kompetence lékaře na svá bedra. Vzhledem k tomu, že se léčbě ran a vzdělávání sester specialistek věnuji již delší dobu, garantuji Certifikovaný kurs léčby ran, který probíhá v Nemocnici Podlesí a. s. (absolvovalo jej už více než sto dvacet sester), vím, že toto specializační studium nepatří mezi nejsnadnější a že uchazečky k tomu, aby uspěly, musejí nabýt nejen řadu teoretických znalostí, ale i praktických dovedností. Vyškolenou sestru specialistku považuji v léčbě rány za plnohodnotného partnera lékaře. Je tím základním článkem v ošetřování pacientů s problematickou ránou, prostředníkem, který lékaři umožní lépe a snadněji pochopit a posoudit individuální potřeby a potíže pacienta, je naprosto nezbytná v procesu edukace a zajištění dostatečné compliance pacienta s navrženými režimovými opatřeními i v zavádění preventivních opatření. Sestry také často zvládají komunikaci s pacientem a jeho rodinou lépe než lékaři. Přesto považuji prezentovaný většinový názor na přenesení kompetencí v léčbě ran z lékařů na sestry za naprosto scestný.

Moderní terapie ran je postavena na několika postulátech. Jsou jimi komplexní kauzální léčba ulcerací a poruch hojení, dosažení farmakoekonomické vyváženosti léčby a potřeba týmové práce. Léčba ran je typickým oborem vyžadujícím mezioborovou a meziprofesní spolupráci. Za nejproblematičtější místa kompetencí přenesených na sestry považuji následující body:

1. Účelná antimikrobiální terapie

Současný vzestup výskytu ranných infekcí způsobených multirezistentními mikroorganismy byl potvrzen řadou klinických studií a byl podnětem k jednáním na půdě Evropského parlamentu. Za nejčastější příčinu je považováno nadměrné a neopodstatněné podávání (zejména topických) antibiotik a opomíjení základních směrnic pro efektivní léčbu ranných infekcí. I když je problém rezistence lékařům znám, tato zkušenost se nepromítá do jejich preskripčních návyků. Sestry mají daleko více zkušeností s použitím terapeutických krytí na rány než lékaři. Na druhou stranu zvládnutí ranné infekce není pouze otázkou lokální terapie. V indikovaných případech přichází ke slovu cílená systémová antibiotická terapie, sanační chirurgické výkony, instilační terapie rány kontrolovaným podtlakem a řada dalších metod. I pro odborníka‑lékaře nemusí být zpočátku výběr optimálního postupu jednoduchý a na místě je týmová diskuse s posouzením všech pro a proti.

2. Nezbytnost komplexní kauzální terapie ulcerace

Lokální terapie krytím vlhké terapie představuje způsob, jak na spodině rány vytvořit co nejpříznivější podmínky pro hojení. Kompetenci k volbě vhodného krytí získávají sestry dokončením specializačního vzdělávání (certifikovaného kursu). K ovlivnění všech patofyziologických procesů většinou ale lokální terapie nestačí. Trendem současné péče o rány je aktivní přístup – ischemické rány je nutné revaskularizovat, řada bércových vředů žilní etiologie se stabilizuje či zahojí po operačních výkonech na povrchním žilním systému dolních končetin, také zvážení operační terapie dekubitů s rekonstrukcí kožního krytu pomocí lalokových plastik by již mělo být v současnosti standardem. I tato rozhodnutí spadají plně do kompetence lékaře.

3. Débridement

K odstranění nekrózy z povrchu ulcerace je možné použít řadu postupů a metod. Sestry jsou v současnosti oprávněny k provádění neinvazivních forem débridementu. Osobně jsem přesvědčen o tom, že vyškolená sestra by mohla zvládnout provedení ostrého débridementu povrchních ulcerací stejně dobře jako začínající chirurg. O výsledku ale často rozhoduje kromě formy débridementu i jeho načasování (před, nebo po revaskularizaci) a rozsah (lépe provést nekrektomii částečnou, nebo kompletní). Pokud chceme zajistit kontinuitu péče, bez zapojení lékaře se opět neobejdeme.

4. Invazivní diagnostické metody

Současný wound management využívá v diagnostice stále častěji i invazivní diagnostické metody, jako jsou např. biopsie spodiny a okrajů ulcerací (s cílem histologického vyšetření) a biopsie spodiny rány ke kvantitativnímu průkazu mikrobiálního osídlení spodiny rány. K jejich indikaci a provedení je zapotřebí řada znalostí a chirurgických dovedností (výběr vhodného místa k odběru, způsob odběru a ošetření vzniklé rány). Stejný problém vidím v indikaci a provádění ryze chirurgických způsobů léčby komplikovaných ran, jako jsou např. sekundární sutura rány, krytí štěpů dermoepidermálními štěpy či lalokovými plastikami. O zapojení zkušeného lékaře – specialisty do léčebného procesu zde není potřeba diskutovat.

5. Efektivní čerpání finančních prostředků

Zodpovědnost za efektivní čerpání finančních prostředků, tedy úhradu zdravotnických prostředků a provedených výkonů – v současnosti je plně na rozhodnutí lékaře.

Dle mého názoru je současná diskuse produktem závažnějšího problému, než je personální krize ve zdravotnictví. Řada lékařů o léčbu pacientů s nehojící se ránou jednoduše nemá zájem a to, že se ranám věnují sestry, jim vlastně vyhovuje. Pokud ale přijmeme jako většina Evropy za svou myšlenku týmové spolupráce, nemůže pouhé přenesení kompetencí z lékařů na sestry suplovat jejich nezájem o pacienty s těmito problémy. Jednoduchá hojivá náplast na tuto bolístku současné medicíny neexistuje. Já sám vidím možnost řešení v systematické kultivaci oboru/neoboru „léčba ran“ z pohledu jak sester, tak lékařů. Lékaři by měli doplnit svůj deficit vědomostí a stát se tak rovnocennými partnery sester specialistek. V tomto ohledu nelze než vzpomenout na slova brněnského anatoma profesora Dokládala, který na jedné z prvních přednášek medikům sdělil: „Kolegové, uvědomte si, že lékaři, kteří neznají anatomii, se podobají krtkům přehrabujícím hlínu.“ Sestrám bych si dovolil doporučit zabývat se konkrétními ošetřovatelskými problémy pacientů s nehojící se ránou. Mezi tématy bakalářských a magisterských prací (bohužel) stále převládají honosná pojmenování typu „Význam larvální terapie v léčbě syndromu diabetické nohy“ místo prozaičtější „Macerace jako komplikace larvální terapie a její výskyt v populaci pacientů se syndromem diabetické nohy“. Nejde tedy o přetahování se o to, kde je na rány větší odborník, ale o schopnost vidět jeden problém z více úhlů pohledu, diskutovat o něm a najít optimální řešení na základě vzájemného konsensu.



Copyright © 2000-2020 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky