Léčba ran vyžaduje meziprofesní spolupráci

V jednom z nedávných diskusních fór jsme se vrchních sester z nemocnic ptali, které konkrétní kompetence by podle nich mohly být převedeny na nelékařský zdravotnický personál. Mezi diskutujícími panoval většinový názor, že jednou z kompetencí, kterou by od lékařů sestry mohly převzít, je zajišťování péče o chronické rány. MUDr. Jan Stryja z Komplexního kardiovaskulárního centra Nemocnice Podlesí a. s. tento názor nesdílí a uvádí argumenty proti takové změně.

Se zájmem jsem si přečetl diskusi na téma rozšíření kompetencí sester, která vyšla v diskusním fóru v Medical Tribune 7/2015. Rád bych do ní jako cévní chirurg s osmnáctiletou praxí a člověk, který se dlouhodobě věnuje problematice léčby chronických ran, přispěl s následujícím komentářem.

Nedostatek kvalifikovaného lékařského i nelékařského personálu v našich nemocnicích je téma stejně aktuální jako palčivé. Na první pohled by se zdálo, že převedení části kompetencí „relativně drahých a nedostatkových“ lékařů na „levnější“ všeobecné sestry může napomoci v řešení zapeklité situace českého zdravotnictví. Nechci na tomto místě diskutovat o tom, zda je, či není zkušená všeobecná sestra pracující na oddělení některého z chirurgických oborů schopna zavést muži s retencí močový katetr (bezpochyby ano). Poněkud překvapivá je pro mne ale téměř osmdesátiprocentní shoda diskutujících na tom, že léčba ran je disciplína, kterou by mohla s přehledem zvládnout samostatně pracující sestra specialistka a převzít tak kompetence lékaře na svá bedra. Vzhledem k tomu, že se léčbě ran a vzdělávání sester specialistek věnuji již delší dobu, garantuji Certifikovaný kurs léčby ran, který probíhá v Nemocnici Podlesí a. s. (absolvovalo jej už více než sto dvacet sester), vím, že toto specializační studium nepatří mezi nejsnadnější a že uchazečky k tomu, aby uspěly, musejí nabýt nejen řadu teoretických znalostí, ale i praktických dovedností. Vyškolenou sestru specialistku považuji v léčbě rány za plnohodnotného partnera lékaře. Je tím základním článkem v ošetřování pacientů s problematickou ránou, prostředníkem, který lékaři umožní lépe a snadněji pochopit a posoudit individuální potřeby a potíže pacienta, je naprosto nezbytná v procesu edukace a zajištění dostatečné compliance pacienta s navrženými režimovými opatřeními i v zavádění preventivních opatření. Sestry také často zvládají komunikaci s pacientem a jeho rodinou lépe než lékaři. Přesto považuji prezentovaný většinový názor na přenesení kompetencí v léčbě ran z lékařů na sestry za naprosto scestný.

Moderní terapie ran je postavena na několika postulátech. Jsou jimi komplexní kauzální léčba ulcerací a poruch hojení, dosažení farmakoekonomické vyváženosti léčby a potřeba týmové práce. Léčba ran je typickým oborem vyžadujícím mezioborovou a meziprofesní spolupráci. Za nejproblematičtější místa kompetencí přenesených na sestry považuji následující body:

1. Účelná antimikrobiální terapie

Současný vzestup výskytu ranných infekcí způsobených multirezistentními mikroorganismy byl potvrzen řadou klinických studií a byl podnětem k jednáním na půdě Evropského parlamentu. Za nejčastější příčinu je považováno nadměrné a neopodstatněné podávání (zejména topických) antibiotik a opomíjení základních směrnic pro efektivní léčbu ranných infekcí. I když je problém rezistence lékařům znám, tato zkušenost se nepromítá do jejich preskripčních návyků. Sestry mají daleko více zkušeností s použitím terapeutických krytí na rány než lékaři. Na druhou stranu zvládnutí ranné infekce není pouze otázkou lokální terapie. V indikovaných případech přichází ke slovu cílená systémová antibiotická terapie, sanační chirurgické výkony, instilační terapie rány kontrolovaným podtlakem a řada dalších metod. I pro odborníka‑lékaře nemusí být zpočátku výběr optimálního postupu jednoduchý a na místě je týmová diskuse s posouzením všech pro a proti.

2. Nezbytnost komplexní kauzální terapie ulcerace

Lokální terapie krytím vlhké terapie představuje způsob, jak na spodině rány vytvořit co nejpříznivější podmínky pro hojení. Kompetenci k volbě vhodného krytí získávají sestry dokončením specializačního vzdělávání (certifikovaného kursu). K ovlivnění všech patofyziologických procesů většinou ale lokální terapie nestačí. Trendem současné péče o rány je aktivní přístup – ischemické rány je nutné revaskularizovat, řada bércových vředů žilní etiologie se stabilizuje či zahojí po operačních výkonech na povrchním žilním systému dolních končetin, také zvážení operační terapie dekubitů s rekonstrukcí kožního krytu pomocí lalokových plastik by již mělo být v současnosti standardem. I tato rozhodnutí spadají plně do kompetence lékaře.

3. Débridement

K odstranění nekrózy z povrchu ulcerace je možné použít řadu postupů a metod. Sestry jsou v současnosti oprávněny k provádění neinvazivních forem débridementu. Osobně jsem přesvědčen o tom, že vyškolená sestra by mohla zvládnout provedení ostrého débridementu povrchních ulcerací stejně dobře jako začínající chirurg. O výsledku ale často rozhoduje kromě formy débridementu i jeho načasování (před, nebo po revaskularizaci) a rozsah (lépe provést nekrektomii částečnou, nebo kompletní). Pokud chceme zajistit kontinuitu péče, bez zapojení lékaře se opět neobejdeme.

4. Invazivní diagnostické metody

Současný wound management využívá v diagnostice stále častěji i invazivní diagnostické metody, jako jsou např. biopsie spodiny a okrajů ulcerací (s cílem histologického vyšetření) a biopsie spodiny rány ke kvantitativnímu průkazu mikrobiálního osídlení spodiny rány. K jejich indikaci a provedení je zapotřebí řada znalostí a chirurgických dovedností (výběr vhodného místa k odběru, způsob odběru a ošetření vzniklé rány). Stejný problém vidím v indikaci a provádění ryze chirurgických způsobů léčby komplikovaných ran, jako jsou např. sekundární sutura rány, krytí štěpů dermoepidermálními štěpy či lalokovými plastikami. O zapojení zkušeného lékaře – specialisty do léčebného procesu zde není potřeba diskutovat.

5. Efektivní čerpání finančních prostředků

Zodpovědnost za efektivní čerpání finančních prostředků, tedy úhradu zdravotnických prostředků a provedených výkonů – v současnosti je plně na rozhodnutí lékaře.

Dle mého názoru je současná diskuse produktem závažnějšího problému, než je personální krize ve zdravotnictví. Řada lékařů o léčbu pacientů s nehojící se ránou jednoduše nemá zájem a to, že se ranám věnují sestry, jim vlastně vyhovuje. Pokud ale přijmeme jako většina Evropy za svou myšlenku týmové spolupráce, nemůže pouhé přenesení kompetencí z lékařů na sestry suplovat jejich nezájem o pacienty s těmito problémy. Jednoduchá hojivá náplast na tuto bolístku současné medicíny neexistuje. Já sám vidím možnost řešení v systematické kultivaci oboru/neoboru „léčba ran“ z pohledu jak sester, tak lékařů. Lékaři by měli doplnit svůj deficit vědomostí a stát se tak rovnocennými partnery sester specialistek. V tomto ohledu nelze než vzpomenout na slova brněnského anatoma profesora Dokládala, který na jedné z prvních přednášek medikům sdělil: „Kolegové, uvědomte si, že lékaři, kteří neznají anatomii, se podobají krtkům přehrabujícím hlínu.“ Sestrám bych si dovolil doporučit zabývat se konkrétními ošetřovatelskými problémy pacientů s nehojící se ránou. Mezi tématy bakalářských a magisterských prací (bohužel) stále převládají honosná pojmenování typu „Význam larvální terapie v léčbě syndromu diabetické nohy“ místo prozaičtější „Macerace jako komplikace larvální terapie a její výskyt v populaci pacientů se syndromem diabetické nohy“. Nejde tedy o přetahování se o to, kde je na rány větší odborník, ale o schopnost vidět jeden problém z více úhlů pohledu, diskutovat o něm a najít optimální řešení na základě vzájemného konsensu.

Zdroj: Medical Tribune