Regulační srážky z pohledu práva
Současný systém vychází z individuálního nároku každého účastníka zdravotního pojištění čerpat bezplatně péči, kterou zákon vymezil jako hrazenou. Zdravotní pojišťovny mají povinnost zajistit a zafinancovat přístup k této péči, a to cestou smluv s nezávislými poskytovateli zdravotních služeb. Poskytovatelé nemají až na výjimky (první pomoc, neodkladná péče) povinnost přijmout každého; tuto povinnost na sebe dobrovolně přebírají teprve uzavřením smlouvy se zdravotní pojišťovnou, v níž se zavazují přijmout a léčit každého jejího pojištěnce. Do smluv mohou, ale nemusejí být promítnuty regulační mechanismy z aktuální úhradové vyhlášky, ty však nedávají lékaři ani povinnost, ani právo omezovat kvalitu či rozsah potřebné péče, jak konstatoval i ústavní soud v Pl. ÚS 19/13. Naopak, péče musí být poskytnuta řádně a v důvodných případech musí být uhrazena i nad rámec limitací. Stížnosti lékařů, že jsou „vazaly pacientů, pro které musejí vykonávat neplacenou práci“, nebo že je „pojišťovny nutí léčit špatně“, jsou z hlediska práva nedůvodné. Nastává-li takový stav v reálném světě, jde o důsledek neznalosti, špatné práce regulátora a dalších mimoprávních okolností, bohužel s dopadem na nemocné.
Historický přehled
Již staří Římané…
…neregulovali úhradu zdravotní péče. Dnešnímu systému ale předcházelo období centrálně řízeného zdravotnictví, ve kterém platila přísná ekonomická omezení, navzdory proklamativním ustanovením zákonů. Po přechodu na systém zdravotního pojištění došlo k deregulaci, která přinesla rozšíření nabídky péče, ale též skokový růst nákladů. Zákon 48/1997 Sb. na konci devadesátých let proto musel zahrnout též prvky limitace nákladů. Pro tvorbu Seznamu výkonů s bodovými hodnotami zákon zakotvil proces dohodovacích řízení mezi pojišťovnami, odbornými společnostmi, profesními organizacemi a sdruženími pojištěnců (§ 17 odst. 4). Určení hodnoty bodu zákon svěřil dohodovacímu řízení pojišťoven a profesních sdružení poskytovatelů (§ 17 odst. 5). Oba procesy byly formulovány jako poměrně otevřené, s nižší rolí státu a vyšší rolí dohody zainteresovaných stran, čemuž napomáhala i tehdejší demokratičtější podoba orgánů zdravotních pojišťoven.
Přílepky ministra Ratha
Za krátkého, ale intenzivního působení Davida Ratha na MZ v roce 2006 došlo k zásadním faktickým i zákonným změnám, prezentovaným jako „stabilizace zdravotnictví“. Novela 117/2006 Sb. omezila obě dohodovací řízení (k Seznamu výkonů i k úhradě) tím, že napříště dostalo MZ právo posoudit jejich výsledek z hlediska veřejného zájmu. V případě, že MZ shledalo rozpor s veřejným zájmem (velmi vágně definovaným), dostalo právo vydat pravidla úhrad „po svém“. § 17 odst. 5 byl upraven tak, že úhradová vyhláška mohla nově obsahovat nejen hodnoty bodu a výši úhrad zdravotní péče, ale výslovně též regulační omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění.
Těmito kroky došlo k faktickému zestátnění rozhodování. Princip dohodovacích řízení poskytovatelů a pojišťoven zůstal sice formálně zachován, ztratil však na významu. Tomu napomohlo též podrobení VZP politické kontrole (změna § 20 zákona 551/1991 Sb.) a okleštění svobodných voleb do orgánů zaměstnaneckých pojišťoven (změna § 10 zákona 280/1992 Sb., vydání volebního řádu vyhláškou 579/2006 Sb.). V krátkém období se tak podařilo pokřivit bismarckovský systém zavedením prvků státního řízení, omezit roli pojištěnců i poskytovatelů a dostat pod nežádoucí stranický vliv pojišťovny i oba základní úhradotvorné procesy. Tyto změny se do zákona dostaly jako přílepky na poslední chvíli, tedy mimo standardní legislativního procesu.
Přílepky ministra Julínka
V roce 2006 sice těsně zvítězily strany s pravicovou rétorikou, původní stav však už obnoven nebyl. Naopak v novele 261/2007 Sb. byly vedle regulačních poplatků schváleny dvě nenápadné, ale klíčové změny. Zaprvé, došlo k definitivnímu odstranění dohodovacího řízení k Seznamu výkonů. Zákon od té doby obsahuje jen, že seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami vydává Ministerstvo zdravotnictví vyhláškou, jde tedy o naprostou libovůli ministra a definitivní vystrnadění pojištěnců i zdravotníků z tohoto procesu (neformální Komise pro SZV na MZ se nepočítá, jde jen o poradní orgán bez zákonného ukotvení).
Zadruhé, do § 17 odst. 6 bylo dopsáno, že úhradová vyhláška se použije, jen pokud se zdravotnické zařízení a zdravotní pojišťovna za podmínky dodržení zdravotně pojistného plánu nedohodnou o způsobu úhrady, výši úhrady a regulačních omezeních jinak. Tím byl právní stav doveden do absurdna: proběhne dohodovací řízení, MZ ale jeho výsledkem není vázáno; následně, pokud se pojišťovna rozhodne, může ignorovat dohodovací řízení i vyhlášku a domluvit se s konkrétním poskytovatelem, jak chce. To jsou ony „individuální dodatky“, které kritizuje NKÚ jako prokorupční a které pojišťovny odmítají zveřejňovat s mylným odkazem na obchodní tajemství. Nikoliv překvapivě, i tato „reforma“ byla poslaneckým přílepkem.
Ústavní soud jako nositel změn
Jak je vidno, reformátoři levice ani pravice nedokázali přijít s férovými pravidly kontroly nákladů, naopak vnesli do systému chaos, netransparentnost a „právo silnějšího“. Prvek naděje přišel však ze strany moci soudní, konkrétně ze dvou nálezů Ústavního soudu v roce 2011 a 2013.
V nálezu I.ÚS 2785/08 ze dne 13.09.2011 žalovala soukromá lékařka pojišťovnu o uhrazení nákladů na léky nad rámec úhradové regulace. Soud konstatoval, že spatřuje podstatu věci v ústavněkonformním posouzení otázky, zda stěžovatelka v daném období překročila sporné náklady z nezbytných důvodů, tedy aby nutného léčebného efektu bylo dosaženo s ohledem na individuální zdravotní stav konkrétních pojištěnců. Pokud bude lékařka schopna dokázat, že tomu tak bylo, tedy že neplýtvala, byla by příslušná pojišťovna povinna tuto péči uhradit i v situaci, že byl dohodnutý finanční limit v daném období vyčerpán. Soud výslovně konstatoval, že toto neplatí jen pro neodkladnou péči, ale že smluvně dohodnutý objem zdravotní péče je možno překročit i u péče plánované, například nárůst počtu pacientů dané pojišťovny, preskripce léků u chroniků apod. Obdobné právní názory lze nalézt též v praxi Nejvyššího soud ČR.
V nálezu Pl. ÚS 19/13, který se týkal úhradové vyhlášky pro rok 2013 jako celku, soud uvedl, že dosažení objemového limitu z úhradové vyhlášky se významným způsobem dotýká výše úhrady, na kterou vznikne poskytovatelům (...) nárok vůči zdravotní pojišťovně, nemá však vliv na rozsah, v jakém jsou povinni poskytovat zdravotní péči. Ti totiž ani po jeho dosažení nemohou odmítnout poskytnutí neodkladné péče a nestanoví-li zákon jinak, tak v případě pojištěnců, s jejichž zdravotní pojišťovnou mají uzavřenou smlouvu, ani poskytnutí péče jiné. Pokud jde o úhradu této péče, Ústavní soud odkázal na citované rozhodnutí z roku 2011, a tvůrcům budoucích úhradových vyhlášek vyslal jasný signál, jaké limitace bude považovat za nepřiměřené, tedy protiústavní.
ivb, www.tribune.cz
Zdroj: www.tribune.cz