U ITP se splenektomie stává výjimkou

Idiopatická trombocytopenická purpura (ITP) je autoimunitní onemocnění charakterizované nízkým počtem trombocytů. Velká část nemocných je ohrožena závažným krvácením, které zvláště ve vyšším věku může být i fatální. Moderním možnostem managementu ITP se věnovalo sympozium, které proběhlo v rámci 20. kongresu Evropské hematologické asociace ve Vídni. Tuto část programu podpořila společnost Novartis.

Idiopatická trombocytopenická purpura (ITP) představuje onemocnění, při kterém dochází za účasti alterovaných imunitních mechanismů k urychlenému rozpadu trombocytů. V 80 procentech případů jde o ITP primární, ale nemoc se může vyskytovat i jako sekundární důsledek například hematologických malignit nebo systémového lupus erythematodes. Dominujícím patofyziologickým podkladem onemocnění je vazba IgG protilátek na glykoproteiny GPIIb/IIIa a GPIbIX na povrchu trombocytů. Destičky jsou následně zvýšeně destruovány ve slezině. „Nová data ale ukazují, že kromě protilátkami zajišťovaného rozpadu trombocytů je snížena také tvorba destiček. Patologické protilátky totiž stimulují apoptózu megakaryocytů kostní dřeně. Zároveň ne každé sérum nemocného s ITP indukuje trombocytopenii u jiného jedince. Ukazuje se tak, že mechanismy, které za ITP stojí, budou pravděpodobně velmi komplexní a zahrnují kromě protilátek také T lymfocyty,“ sdělil prof. Dr. John Semple, PhD, ze St. Michael’s Hospital v Torontu v Kanadě.

Právě roli T lymfocytů se prof. Semple věnoval podrobněji: „T lymfocyty se dělí na subtypy jako Th1 a Th17, které podporují zánět, a na regulační subtypy Treg, které naopak imunitní reakci potlačují. Tím dochází rovněž ke změně ve funkci B lymfocytů. Při zvýšené aktivitě proinflamatorních buněk přitom klesá u nemocných s ITP počet destiček a vice versa. Imunitní reakci je možné terapeuticky ovlivnit, kromě kortikoidů se v moderní léčbě ITP uplatňují anti‑CD20 látky, jako je rituximab, dále pak IVIg a mimetika trombopoetinového receptoru (TPO‑R), například eltrombopag,“ sdělil.

Použití TPO‑R agonistů se věnovala dr. Johanna Gebhartová z Lékařské univerzity ve Vídni v Rakousku: „TPO‑R se nachází na povrchu megakaryoblastů, megakaryocytů, destiček a dokonce i progenitorních buněk ostatních buněčných linií. Jeho aktivací dochází k zvýšené tvorbě a maturaci všech prekursorů trombocytů a trombocytů samotných a zároveň je omezena jejich apoptóza, což dokázala například práce z loňského roku, uveřejněná v časopise the American Journal of Hematology. Eltrombopag je non‑peptidový TPO‑R agonista s malou molekulou. Na rozdíl od jiné látky z této skupiny, romiplostimu, nesoutěží o vazebná místa s endogenním trombopoetinem a má tak přinejmenším aditivní účinek k této molekule,“ vysvětlila a pokračovala: „Zajímavý je potom efekt TPO‑R mimetik na Treg. Podle práce z roku 2010, uveřejněné v časopise Blood, je jejich počet u nemocných s ITP, ať už před léčbou, nebo po ní, a u zdravých kontrol stejná. Co se ale liší, je jejich aktivita, která byla u pacientů s ITP snížená, podáváním TPO‑R mimetik se ale normalizovala na úroveň zdravých kontrol. Právě tato indukce Treg by mohla podpořit dlouhodobou imunotoleranci a tím i remisi u nemocných s ITP,“ uvedla Johanna Gebhartová.

O tom, jak se změnil algoritmus léčby ITP v poslední dekádě, hovořil prof. Bertrand Godeau z nemocnice Henriho Mondora v Créteil ve Francii: „V roce 2003 bylo standardem podat prednison a případně imunoglobulin a pokud nedošlo ke zlepšení, byla po čtyřech až šesti týdnech provedena splenektomie. Pokud ani tento invazivní zákrok nepomohl, používala se nejrůznější imunosupresiva. Dnes je postup složitější, už jenom proto, že máme více informací a nemocné tak klasifikujeme podle rizikovosti. ITP rozdělujeme podle délky trvání na nově diagnostikovanou (do tří měsíců), perzistentní (do jednoho roku) a chronickou. Další hodnocení se opírá o míru únavy, krvácivé komplikace a kvalitu života. Kromě toho můžeme pacientům nabídnout nové terapeutické strategie, včetně vysokých dávek dexamethasonu, agonistů TPO‑R nebo antagonistů CD20. Dostáváme se tak do situace, kdy mnoho nemocných, kteří by v minulosti museli podstoupit splenektomii, profituje z farmakologické léčby. Splenektomie se tak stala spíše výjimkou, neboť mezi její komplikace patří zvýšená náchylnost k infekcím a pravděpodobně i malignitám a nejrůznější vaskulární potíže. Pokud je však pacientovi provedena a symptomy stále přetrvávají, jsou i u něj TPO‑R mimetika účinná. Vzhledem ke komplexitě a variabilitě onemocnění a poměrně široké paletě terapeutických možností ale u ITP platí, že by léčba měla být maximálně personalizovaná,“ komentoval.

Klinickému použití TPO‑R mimetik se věnovala dr. Nichola Cooperová z Hammersmith Hospital v Londýně ve Velké Británii. Opřela se nejprve o klinickou studii fáze III RAISE, v jejímž rámci bylo randomizováno 197 nemocných s ITP v poměru 2 : 1 buď k eltrombopagu, nebo k placebu, doba užívání činila půl roku. Na léčbu odpovědělo 52 procent pacientů s účinnou látkou ve srovnání s 16 procenty z kontrolní skupiny. „Velmi důležité ale je, že TPO‑R mimetika lze použít jak u dospělých, tak u dětí. Jejich podávání pediatrickým nemocným s ITP popsala série randomizovaných, placebem kontrolovaných klinických studií PETIT a PETIT‑2. Počet nemocných, kteří v nich alespoň jednou zaznamenali vzestup počtu destiček nad 50 × 109/l, byl při použití sledované látky signifikantně vyšší (62 procent oproti 32 procentům, respektive 40 procent versus tři procenta),“ dodala.

Zdroj: