Endokrinní choroby a jejich vliv na KV systém
Endokrinní onemocnění se mohou projevovat v rámci řady orgánových systémů a provází je různorodé symptomy. Jejich patofyziologie je poměrně složitá, nejen kvůli hierarchickému uspořádání žláz s vnitřní sekrecí, řízené na nejvyšší úrovni hypotalamo‑hypofyzárním systémem, ale také pro jejich zapojení do řízení celého organismu. Choroby hypofýzy nebo nadledvin mohou značně zvyšovat kardiovaskulární riziko a srdci a cévám by tak měla být u těchto nemocných věnována adekvátní pozornost. Následující text se postupně věnuje několika endokrinním chorobám a jejich vlivu na kardiovaskulární systém.
Akromegalie je způsobena zvýšenou sekrecí růstového hormonu v dospělosti. Do jejího klinického obrazu patří patognomický vzhled se zvětšenýma ušima, nosem, čelistí, jazykem nebo prsty. Časté jsou rovněž poruchy cyklu u žen, bolesti hlavy, parestezie, syndrom karpálního tunelu a také porucha glukózové tolerance (případně i diabetes mellitus), vznikající na základě zvýšení inzulinové rezistence. Kromě toho může docházet k přetížení srdce a jeho hypertrofii a k akromegalické kardiomyopatii s fibrózou. Mezi další příznaky patří poruchy zraku, snížené libido, artropatie, arteriální hypertenze nebo zvýšené pocení. Řada z těchto změn má samozřejmě vliv na kardiovaskulární (KV) riziko. Myokard prochází strukturálními změnami, které predisponují ke vzniku dysrytmií. Kardiomyocyty hypertrofují, dochází ke kolagenové fibrotizaci intersticia. Kompromitována je také srdeční oxygenace a nutrice, snižuje se totiž denzita kapilár. Reakcí na postižení je zánětlivý stav, který se projevuje mj. infiltrací srdečního svalu leukocyty a oxidativním stresem.
Akromegalická kardiomyopatie je progresivní onemocnění. Stejně jako u hypertrofické kardiomyopatie z jiných příčin dochází v časném stadiu ke zvýšení kontraktility myokardu, snižuje se systémová vaskulární rezistence. Srdeční výdej je zvýšený, stejně jako relativní tloušťka levé komory. Postupně dochází k hypertrofii svaloviny komor a s ní spojené diastolické dysfunkci a také – kromě jiného i vzhledem k významnějším nárokům na zásobení kyslíkem – k omezení výkonnosti při zátěži. Toto stadium je označováno jako intermediální a přechází do stadia pozdního, kdy se přidává i dysfunkce systolická, komory se dilatují a kompenzačně se zvyšuje systémová vaskulární rezistence. Srdeční selhání postihne tři až deset procent nemocných s akromegalií. Součástí remodelace je rovněž postižení chlopní – nastupuje aortální a mitrální insuficience a degeneruje také intersticium jejich tkáně. Tento stav se označuje jako myxomatózní valvulopatie. Chlopenní vady jsou o to důležitější, že perzistují i po úspěšné léčbě, na rozdíl od změn na myokardu, které, minimálně do jisté míry, regredují. Změna tvaru srdce nepostihuje jen pracovní myokard, ale také pacemakerové buňky a převodní systém srdeční. Především při zátěži se objevují supraventrikulární i ventrikulární extrasystoly, paroxysmální supraventrikulární tachykardie, paroxysmální fibrilace síní, blokády ramének, sick‑sinus syndrom a v extrémním případě i ventrikulární tachykardie. Změny jsou pozorovatelné také na klidovém EKG, osa deviuje doleva, prodlužuje se QT interval, septálně se mění vlna Q a mohou se vyskytnout také deprese ST.
Krevní tlak, který je zvýšený u 20–50 procent nemocných s akromegalií, stoupá jak kvůli retenci tekutin a sodíku, tak kvůli hypertrofii a fibróze arteriální stěny a její nižší compliance. Podstatné přitom je, že s normalizací hormonální aktivity dochází obvykle (zvláště při kratším trvání onemocnění) k opětovnému klinickému zlepšení. Diabetes mellitus, jehož incidence je u akromegalie závažná, je sám o sobě velmi významným nezávislým prediktivním faktorem KV morbidity a mortality, riziko oproti běžné populaci zvyšuje dvoj‑ až čtyřnásobně. Zvětšením struktur hlavy a krku dochází také k syndromu spánkové apnoe, jehož negativní vliv na srdce a cévy je v literatuře velmi dobře popsán.
GHDA
Opačným problémem je ve srovnání s akromegalií deficit růstového hormonu v dospělosti (GHDA) – onemocnění, které stojí neoprávněně poněkud na okraji klinického zájmu. Projevuje se snížením pocitu pohody se sníženou výkonností a vitalitou. Postižení bývají emočně labilní, depresivního ladění, s pocity úzkosti a sociální izolace. Objektivně se u nich objevuje porucha funkce ledvin, snížení kostní denzity, kůže je suchá a teplá. Bazální metabolismus je snížený, rozvíjí se abdominální obezita se změnou tělesného složení ve prospěch tuku. KV riziko je u těchto nemocných významnější z komplexních příčin. Metabolicky jej provází obezita, nepříznivý lipidový profil, porušená fibrinolýza a inzulinová rezistence. Akceleruje se dysfunkce endotelu a s ní spojený rozvoj aterosklerózy. Pacienti s GHDA mohou také trpět srdečním postižením s abnormální funkcí a remodelací myokardu. Onemocnění lze řešit podáváním rekombinantního lidského růstového hormonu, po kterém většinou dojde k regresi subjektivních i objektivních příznaků. Také většina kardiologických parametrů se s terapií upraví, není ale prokázané, že se s jejich zlepšením normalizuje také riziko KV morbidity a mortality.
Cushingův syndrom
Velmi komplexním onemocněním endokrinního charakteru, které má vliv v podstatě na celý organismus, je Cushingův syndrom. Příliš vysoké koncentrace glukokortikoidů způsobují obezitu, snížení libida, měsícovitý obličej, hirsutismus a poruchy cyklu u žen. Nemocné trápí rovněž deprese, únavnost, strie či osteoporóza. Z KV rizika je, kromě usazování tuků v abdominální oblasti, významný především rozvoj aterosklerózy, hypertenze a obecně celkové zhoršení metabolismu s poruchou glukózové tolerance a nepříznivým lipidovým profilem. Diabetes mellitus se vyskytuje u více než poloviny nemocných s Cushingovým syndromem. Kortisol má totiž přímý účinek jak na zvýšení rezistence k inzulinu v periferních tkáních, tak na snížení funkce beta‑buněk pankreatu, zde je i omezený inzulinotropní účinek GLP‑1. Z hlediska lipidů je významné zvýšení koncentrace triglyceridů a LDL a naopak snížení HDL frakce. Tento efekt je patofyziologicky způsoben aktivací lipoproteinových lipáz, stimulací adipogeneze ve viscerální tukové tkáni a permisivním účinkem na lipomobilizační potenciál katecholaminů. V játrech dochází ke stimulaci glukoneogeneze, ukládání triglyceridů se vznikem steatózy, potenciaci syntézy VLDL a inhibici beta‑oxidace volných mastných kyselin.
Cushingův syndrom provází také rychle progredující těžká hypertenze, zpravidla rezistentní k léčbě. Pomocí 24hodinového monitorování krevního tlaku lze prokázat jeho nízkou variabilitu a snížený až chybějící pokles během nočního období. Hypertenze nemusí vždy korelovat se stupněm hyperkortisolismu. Provázena může být hypokalémií, případně hypokalemickou alkalózou. Její patogeneze je složitá a ne všechny mechanismy jsou plně objasněny. Svou roli hraje zvýšení koncentrace látek s mineralokortikoidní aktivitou doplněné vlastní stimulací renin‑angiotensin‑aldosteronové osy. Potencován je také účinek presorických a inotropních působků, včetně katecholaminů. Na druhé straně je omezován efekt vazodilatačních mechanismů. Podle recentní evidence hraje svou roli také ovlivnění na úrovni CNS.
Srdce je u nemocných s Cushingovým syndromem porušeno hned několika vlivy. Mění se geometrie levé komory a dochází k její diastolické dysfunkci. Komora se obtížně relaxuje, zhoršuje se její plnění. Autonomní stimulace se mění ve prospěch sympatiku, klesá variabilita srdeční frekvence. Z hlediska cév je podstatné, že i Cushingův syndrom je doprovázen hyperkoagulačním stavem. Je přítomna porucha mikrocirkulace a endoteliální dysfunkce, stoupají koncentrace endotelinu a VEGF. I zde hraje svou roli zánět, vyplavují se cytokiny a některé další cytoadhezivní molekuly. Léčbou dochází alespoň k částečné úpravě klinického stavu. Bohužel zvýšené KV riziko přetrvává i po úspěšné terapii.
Addisonova choroba
S KV rizikem je spojená také insuficience kůry nadledvin. Její příčina je buď centrální, na úrovni hypotalamu a hypofýzy (centrální hypokortikalismus), anebo periferní, s poruchou přímo v kůře nadledvin (Addisonova choroba). Projevuje se v podstatě u všech postižených slabostí, únavností a nechutenstvím se ztrátou tělesné hmotnosti. Nemocné postihuje ortostatická hypotenze. U poloviny postižených se vyskytují gastrointestinální příznaky (nauzea či průjem). Choroba je vzácněji provázena bolestmi kloubů, svalů nebo břicha. Pokud je příčina primární, objevují se u 90 procent nemocných hyperpigmentace a kalcifikace nadledvin, u pěti procent vitiligo. Morbidita a mortalita nemocných s Addisonovou chorobou je významnější jak z KV, tak z cerebrovaskulárních příčin. KV riziko je patrně zvýšeno především u pacientů s vyššími dávkami hydrokortisonu. Kromě zvýšeného KV rizika nemocným spíše s nižšími substitučními dávkami anebo při jejich nedostatečném zvýšení v zátěžových situacích hrozí náhlá smrt v důsledku addisonské krize.
Zdroj: Medical Tribune