Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Sobota 21. září 2019 | Svátek má Matouš
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Roztroušená skleróza: Únava není pouhý stesk, ale vážný symptom většiny nemocných

Roztroušená skleróza: Únava není pouhý stesk, ale vážný symptom většiny nemocných

Medical Tribune 18/2015
23.09.2015 14:55
Zdroj: Medical Tribune
Autor: Marta Šimůnková
U zdravých jedinců má pocit únavy varovnou a ochrannou funkci, který varuje před přetížením a nabádá k oddychu. Zpravidla po adekvátním odpočinku mizí bez rezidua. Patologická únava je přítomna po většinu dne a po většinu dní, nemizí s odpočinkem ani při spánku. Může být přítomna hned po ránu a často znemožňuje postiženému většinu obvyklých činností...

Dlouho byla považována za „samozřejmost“ u vážných chorob, jako je i roztroušená skleróza (RS).V poslední době však přibývá pozorování, že příčiny únavy u RS tkvějí ve specifických patologických mechanismech. Únava může být i důvodem snížené adherence k léčbě, čímž se uzavírá bludný kruh.

„Milá paní/Milý pane, já jsem taky unavený, když přijdu z práce domů,“ tak zněla v minulém století častá odpověď lékaře, když si pacient postěžoval na únavu. V současnosti je jasné, že existuje něco jako fyziologická únava (po doběhnutí maratónu, po náročné službě, po několikadenní usilovné fyzické i psychické práci), ale zvýšená únavnost, která se objevuje bez předchozí námahy a nemizí po odpočinku, je pravidelným příznakem mnoha onemocnění, roztroušenou sklerózu nevyjímaje. Deprese stejně jako únava byly dlouho považovány za druhotný příznak, za reakci na existenci těžkého onemocnění. Nyní však víme, že za únavou u roztroušené sklerózy (RS) stojí konkrétní děje a patologické mechanismy. Zkrátka nestačí říci nemocným „více odpočívejte“, přestože i to je jeden ze způsobů terapie.

Únava je definována jako ztráta energie a pocit vyčerpání, které nemizejí po spánku a které ztěžují až znemožňují běžné fyzické i psychické aktivity.

Více než 90 procent pacientů s RS trpí únavou, přičemž více než polovina z nich uvádí, že únava je nejobtížnějším příznakem. Tato skutečnost vedla k provedení mnoha studií o příčinách únavy, a to nejen u RS, ale i u dalších diagnóz. Únavu totiž popisuje 80 procent pacientů s mozkovými traumaty, 56 procent lidí s Parkinsonovou nemocí, 99 procent onkologických pacientů, 88 procent HIV pozitivních či nemocní s chronickým únavovým syndromem.

Únava spojená s RS je charakterizována reverzibilním zhoršením motorických a kognitivních funkcí s poklesem motivace a s touhou po odpočinku. Objevuje se každodenně, bývá přítomna roky a pacienti udávají, že je závažnější než jakákoli únava před vznikem RS. Objevuje se spontánně nebo v souvislosti s duševní či fyzickou aktivitou, při relapsu, při dlouhodobé inaktivitě, v horku, v souvislosti s infekcí, s jídlem, poruchou spánku či neurologickými a psychickými symptomy. Má cirkadiánní rytmus a obvykle je horší odpoledne. Závažnost se pohybuje od mírné až po zcela zničující. Obvykle bývá narušen noční spánek a také termoregulace.

Pro hodnocení únavy existuje řada škál, příkladem může být FSS (Fatigue Severity Scale), PFS (Piper Fatigue Scale), MAF (Multidimensional assessment of Fatigue) a další.

Patofyziologie únavy u RS není stále přesně známa, i když se jisté náznaky již objevují (dopaminová nerovnováha). Podle některých autorů (Romberg, 2008) jde u RS o kombinaci primární a sekundární únavy. Primární je přímým důsledkem onemocnění CNS, sekundární je akcelerována příznaky (poruchy spánku, bolest apod.) a komorbiditami (deprese, malnutrice, dekondice, infekce, onemocnění štítné žlázy). Podílejí se na ní i teplota okolí (horko) a stres. Únavu vyvolává též snaha o překonání a kompenzaci uvedených stavů.

V několika dalších dílčích textech nastíníme problematiku únavy u RS z různých úhlů pohledu.

Hypotéza dopaminové nerovnováhy u roztroušené sklerózy a dalších neurologických chorob

Impaktovaný časopis Frontiers in Neurology uveřejnil zjara tohoto roku zajímavou práci amerického kolektivu autorů (Dobryakova E et al.) o možném původu únavy u roztroušené sklerózy (RS). Ve svém článku přinášejí přehled a syntézu doposud zjištěných nálezů při vyšetření zobrazovacími metodami, ve farmakologických, neuropsychologických a imunologických studiích u pacientů s RS, které dokládají, že dopaminová dysbalance hraje při únavě klíčovou roli. Pro tuto hypotézu svědčí strukturální a funkční abnormality a z nich vyplývající přerušení spojení mezi striatem a prefrontálním kortexem, které jsou inervovány právě dopaminovými nervovými vlákny.

Dopaminergní stimulace zmírňuje pocit únavy u pacientů s traumatickým přerušením spojení mezi striatem a prefrontálním kortexem, u nemocných s chronickým únavovým syndromem i u onkologických pacientů. To svědčí pro předpoklad, že dopamin hraje pro vznik únavy významnou roli.

Spánková deprivace

Výsledky studie, které byly uveřejněny v srpnu 2015 ve Frontiers in Neurology, vysvětlují, že příčinou únavy u pacientů s RS může být spánková deprivace.

Autorka Lauren Stroberová (neuroložka Kessler Foundation, USA) provedla studii se 107 pacienty, u nichž dotazníkovým šetřením zjišťovala psychologické funkce, well‑being, zdravotní návyky, přizpůsobení a vyrovnání se s roztroušenou sklerózou a míru kvality života.

Celkem 61 procent respondentů udávalo poruchy spánku, z nich čtvrtina spatřovala příčiny své únavy v nedostatku spánku a jen u sedmi procent byla únava vztažena k depresi. Lauren Stroberová upozorňuje, že je nutné provést další studie o vztahu spánkové deprivace u pacientů s RS a únavy tak, aby pro ně bylo možné vyvinout účinnou léčbu.

Únava významně snižuje kvalitu života a je limitujícím faktorem pro práceschopnost i běžné denní aktivity nemocných, včetně účasti na společenském dění. „Když zjistíme příčinu únavy, můžeme pacientům pomoci. Cílený rutinní screening poruch spánku u nemocných s roztroušenou sklerózou a jejich léčba omezí únavu a její důsledky pro život nemocných,“ nabádá Lauren Stroberová.

Přítomnost deprese

Únava a deprese se často provázejí a mnohdy jde o vzájemnou záměnu jak v percepci samotných pacientů, tak v diagnostice lékařem. Depresi lze diagnostikovat podle přítomnosti kritérií depresivní poruchy (MKN‑10), čímž ji lze do jisté míry odlišit od únavy. Výzkumy posledních let naznačují, že jak nadměrná únava, tak deprese mohou významnou měrou přispět k spuštění autoimunních procesů včetně RS. Depresi je nutné od únavy odlišit, protože pro ni máme v současnosti účinné léčivé přípravky (na rozdíl od únavy způsobené RS).

První pozorování, že se poruchy nálad u RS vyskytují, spadá do druhé poloviny 19. století. Po dlouhou dobu byl původ deprese přisuzován reakci na invalidizující nemoc s variabilním a těžko předvídatelným průběhem, jejíž léčebné možnosti byly historicky spíše symbolické než účinné. Teprve v roce 1980 publikovali australští psychiatři F. A. Whitlock a M. M. Siskind práci, v níž představují depresi jako jeden z hlavích příznaků RS. V devadesátých letech minulého století již byla deprese pozorována u poloviny nemocných s RS. V té době se již prokázalo, že prozánětlivé cytokiny, které vyvolávají RS, současně ovlivňují metabolismus látek s klíčovou rolí v rozvoji deprese. Tato pozorování jsou v současnosti doložena nálezy na magnetické rezonanci.

Na rozvoji deprese se podílejí i nejistota, neadekvátní strategie zvládání RS, bezmocnost, špatné sociální vztahy, ztráta rekreačních aktivit, stres, únava. Nelze pominout ani nežádoucí účinky léků, především kortikoidů.

Jiné příčiny únavy

Každá únava při RS však nemusí se základním onemocněním souviset, a pak je v mnoha případech léčitelná. K nejčastějším takovým příčinám patří:

-hypotyreóza (častá u pacientů s RS)

-*polypragmazie (podávání nevhodných léků v nevhodných dávkách)

-nedostatek pohybu

-snížená fyzická kondice

-obezita

-nesprávný životní styl a nevhodný denní režim

-nedostatek spánku (viz oddíl o spánkové deprivaci)

-neléčená deprese

-hyperaktivní močový měchýř

-bolest, spasticita

-poruchy výživy (zejména nedostatek esenciálních mastných kyselin, kyseliny listové a hořčíku)

Nelze se spokojit s konstatováním, že pacient s RS trpí únavou v důsledku onemocnění, ale je nutné pátrat po dalších příčinách. Mnoho z nich je velmi dobře ovlivnitelných a správným managementem lze výrazně zlepšit kvalitu života nemocného, což se odrazí v lepším zvládání příznaků RS i ve vyšší adherenci k léčbě.

Co nemocným poradit, lze únavu léčit?

Farmakologicky lze léčit hypotyreózu, hyperaktivní močový měchýř, poruchy spánku, bolest, depresi. Mnohdy bývá vhodné upravit medikaci. Z nefarmakologických postupů apelujeme na pacienty, aby nekouřili, našli vhodnou pohybovou aktivitu, upravili denní režim.

Psychologická intervence je mnohdy zapotřebí ke korekci očekávání pacienta, zvládání stresu, nácviku relaxace. Mnohým pomůže pracovní terapie či koučing (volba pracovního tempa, time management, zjednodušení a úprava pracovních úkolů apod.).

Významnou roli ve zvládání únavy hraje rehabilitace, protože únava je nejen důsledkem samotné RS, ale ze značné části je způsobena ztrátou fyzické kondice.

Reálné cíle snížení únavy rehabilitací (upraveno podle L. Suché)

-snížení frekvence, závažnosti a dopadu únavy

-zlepšení kvality života

-zvýšení aktivity a participace pacienta

-zvýšení sebedůvěry ve vlastní schopnosti, sebeuplatnění (self‑efficacy)

-vlastní vnímání únavy, nalezení hranic

-odhalení příčin únavy

-stanovení cílů, vyhodnocení, proč se jejich naplnění nezdařilo

-skupinově – psychosociální podpora, modelové situace

Management únavy u RS (podle L. Suché)

-farmakoterapie (často přerušena pro nežádoucí účinky, rozporuplné výsledky)

-fyzioterapie a pohybová aktivita [neurorehabilitace, aerobní a odporový (rezistentní) trénink, jóga, cvičení ve vodě]

-psychoterapie (kognitivně‑behaviorální terapie, sebeuvědomění, self‑ ‑management)

-edukace pacienta – režimová opatření

-kvalita spánku (spánková hygiena, léčba poruch spánku)

-regulace tělesné teploty (chlazení speciálními pomůckami)

-výživa (strava musí obsahovat všechny základní složky, je nutné dbát na přiměřenou hmotnost)

-energii šetřící strategie (plánování aktivit s ohledem na cirkadiánní výskyt únavy)

-telekonference (kontakt s pacientem, motivace, udržení nemocného v léčebném režimu)

Všechny typy léčby nepůsobí na únavu stejně

Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry uveřejnil studii, která sledovala stupeň únavy u 281 pacientů s RS léčených glatiramer acetátem a interferonem beta po dobu 6 měsíců (Metz LM et al., 2004).

V souboru bylo 76 procent žen, věk pacientů byl mezi 19 až 61 lety (průměr 40,9 roku). Remitentní‑relabující formu RS mělo 86 procent nemocných. Glatiramer acetátem bylo léčeno 61 procent, interferon beta si aplikovalo 39 procent sledovaných pacientů. Na počátku sledování bylo skóre únavy (FIS) srovnatelné v obou léčených skupinách. Po šesti měsících byla únava nižší ve skupině léčených glatiramer acetátem (24,8 procenta) oproti interferonu beta (12,9 procenta). V sledování fyzické únavy došlo k zlepšení u nemocných léčených glatiramer acetátem v 28,6 procenta oproti 14,1 procenta u interferonu beta, v kritériu kognitivních funkcí došlo k zlepšení u glatiramer acetátu v 21,1 procenta v porovnání s 10,1 procenta u interferonu beta. Všechny uvedené výsledky jsou statisticky významné.

Výsledky dalších studií

-Následná analýza dvou pilotních studií s natalizumabem (AFFIRM a SENTINEL) naznačuje, že tento přípravek má pozitivní vliv na kvalitu života spojenou s fyzickým a duševním stavem (Rudick, 2007).

-Zlepšení kvality života bylo též zjištěno u pacientů léčených fingolimodem v porovnání s pacienty na placebu (Montalban, 2011).

-Data z observačních studií, které zahrnovaly malé skupiny pacientů (Mattioli, 2011; Mattioli, 2011), a dalších, které posuzovaly jednoduchý test kognitivních funkcí (Piehl, 2011), svědčí pro možné zlepšení kognitivních funkcí a zmírnění únavy u pacientů léčených natalizumabem (Iaffaldano, 2012).



Copyright © 2000-2019 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky